È parte integrante e necessaria della Nota Informativa. Data 1 a Iscrizione a previdenza complementare

Transcript

1 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO REGISTRO MILANO - 1 copia per la Direzione ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A. Sede Legale: Piazza Fidia 1, Milano tel fax Capitale Sociale Euro ,00 i.v. - Iscrizione nel Registro Imprese di Milano, C.F. e Partita IVA n Pec: alleanza@pec.alleanza.it - Società iscritta all Albo Imprese IVASS n , soggetta all attività di direzione e coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A. ed appartenente al Gruppo Generali, iscritto al n. 026 dell Albo dei gruppi assicurativi. PIANO INDIVIDUALE PENSIONISTICO DI TIPO ASSICURATIVO - FONDO PENSIONE (Iscritto all Albo COVIP con il N 5006) AGENZIA GENERALE DI MODULO DI ADESIONE TIPO OPERAZIONE Nuova adesione (in lettere) (in codice) / / (Ispettorato Agenziale) (Settore) (Zona) È parte integrante e necessaria della Nota Informativa Versamento aggiuntivo - Polizza N. DATI DELL ADERENTE Cognome e Nome M F Data di nascita Comune di nascita (o Stato estero) Prov. Codice Fiscale Recapito (per inoltro della corrispondenza) C.A.P. Comune Prov. Via/P.zza Presso (facoltativo) Residenza (solo se diversa dal recapito) C.A.P. Comune Prov. Via/P.zza N. telefono Cell./altro recapito tel. Prof. (Inserire codici) Tipo: Dipendente Autonomo Altro Settore: Privato Pubblico Altro Data 1 a Occupazione Data 1 a Iscrizione a previdenza complementare Stato civile (Inserire codici) Titolo di studio: Scuola dell obbligo Scuola superiore Laurea Carta d identità Passaporto Patente Altro Numero Data di Rilascio Scadenza Comune/Ente rilascio Professione Tipo Profess. Cod. Professione Tipo Profess. Cod. Professione Tipo Profess. Cod. Professione Autonomo 1 Artigiano Dipendente 11 Collaboratori Coordinati e Continuativi Altro 19 Casalinga Autonomo 2 Commerciante/Esercente Dipendente 12 Dipendenti di Coltivatori Diretti Mezzadri o Coloni Altro 20 Autonomo 3 Imprenditore Agricolo Dipendente 13 Dirigente Altro 21 Clero e Altri Ministri di Culto Non Occup./In Cerca di 1 a Occup.ne Autonomo 4 Imprenditore Industriale Dipendente 14 Funzionario/Quadro Altro 22 Pensionato Autonomo 5 Lavoratore Autonomo Dipendente 15 Impiegato Altro 23 Soci di Coop.ve di Prod.ne Autonomo 6 Libero Professionista Dipendente 16 Magistrato Altro 24 Studente Auton./Dip.te 7 Infermiere Dipendente 17 Operaio Auton./Dip.te 8 Insegnante Dipendente 18 Altre Professioni Dip.ti Auton./Dip.te 9 Medico Auton./Dip.te 10 Militare o Equiparato Stato Civile 01 Coniugato(a) 02 Convivente 03 Divorziato(a)/Separato(a) 04 Nubile/Celibe 05 Vedovo(a) mod /2016 CONTRIBUZIONE (SUCCESSIVA ALL ADESIONE) L Aderente dichiara di voler versare un contributo, secondo le disposizioni contenute nell art. 8 del Regolamento, pari a Euro, con frequenza mensile bimestrale trimestrale quadrimestrale semestrale annuale il TFR maturando l importo derivante dal trasferimento della posizione pensionistica da altro Fondo ALLEANZA S.p.A. ASSICURAZIONI - M I L A N O

2 MODALITÀ DI VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO VOLONTARIO VERSATO DIRETTAMENTE (ad eccezione del deposito cauzionale) Addebito diretto Sepa Direct Debit - SDD (compilare la sezione sottostante) Invito a pagare - MAV inviato al recapito della Polizza (da pagare presso qualsiasi sportello bancario o postale) Assegno bancario o circolare non trasferibile all ordine di Alleanza Assicurazioni S.p.A. N ABI CAB euro Alleanza Assicurazioni S.p.A. provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la valuta indicata sul retro di questo modulo. Mandato per addebito diretto SEPA Riferimento del mandato: Codice Identificativo Creditore: I T La sottoscrizione del presente mandato comporta l autorizzazione ad Alleanza Assicurazioni S.p.A. a richiedere alla banca del soggetto pagante l addebito del suo conto e l autorizzazione alla banca del soggetto pagante di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Alleanza Assicurazioni S.p.A.. Il soggetto pagante ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Nota: i diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. Nome e cognome del soggetto pagante IBAN: CIN IBAN BIC/SWIFT: CIN ABI CAB Numero di conto corrente BIC/SWIFT Luogo e data Firma del Soggetto Pagante (leggibile) Soggetto Pagante (Titolare c/c) coincide con: Aderente Desidero attivare il pagamento tramite SDD anche sulle seguenti Polizze (indicare numero di Polizza e prime tre lettere del cognome del Contraente): Autorizzo a provvedere all addebito dei premi della presente Proposta e delle Polizze indicate appoggiando i pagamenti sull autorizzazione permanente di addebito già in essere per la Polizza N Cognome e Nome del Soggetto Pagante Firma del Soggetto Pagante (leggibile) SOGGETTO PAGANTE (se diverso dall Aderente) - Il Delegato in caso di Persona Giuridica Cognome e Nome M F Data di nascita Località di nascita (o Stato estero) Prov. Legame con l Aderente: marito/moglie/convivente fratello/sorella padre/madre figlio/a Prof. (inserire i codici) Codice Fiscale Indirizzo di residenza N Civico Presso (facoltativo) C.A.P. Comune Prov. (o Stato estero) Numero Documento Carta d identità Passaporto Patente Data rilascio Scadenza Ente/Località rilascio Da compilare con i dati della Società se Soggetto Pagante Persona Giuridica Denominazione Partita IVA Sede Legale C.A.P. Comune Prov. (o Stato estero) DATI DEL DATORE DI LAVORO Denominazione Azienda P. IVA C.A.P. Comune Prov. Via/P.zza Persona di riferimento N. telefono DATI DEL FONDO CEDENTE LA POSIZIONE PREVIDENZIALE N contratto Denominazione Fondo P. IVA C.A.P. Comune Prov. Via/P.zza L Aderente autorizza Alleanza Assicurazioni S.p.A. a richiedere il trasferimento della posizione individuale, con tutte le informazioni ad essa inerenti, ad Alleata Previdenza Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo Fondo Pensione, anche a seguito di istruzioni già impartite al predetto Fondo. Firma Aderente (leggibile) LINEE DI INVESTIMENTO I contributi indicati verranno investiti secondo il seguente piano di investimento: Libero con la seguente ripartizione: Alleata Garantita % Programmato Alleata Bilanciata % Alleata Azionaria % BENEFICIARI In caso di premorienza i Beneficiari indicati sono i seguenti: Coniuge Coniuge in difetto figli Eredi testamentari Eredi legittimi Altri, specificare indicare cognome, nome, luogo e data di nascita

3 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Obiettivi che voglio raggiungere con questo contratto: Previdenza Complementare Risparmio (versamenti periodici) Protezione Investimento (versamento unico) Risparmio annuo che ho a disposizione per questo contratto in considerazione del mio reddito, nucleo familiare ed eventuale esposizione finanziaria (mutui, rate, ecc.): fino a euro da euro a euro da euro a euro Orizzonte temporale che ho previsto per questo contratto: Breve termine - fino a 5 anni Medio termine - 6/10 anni Lungo termine - oltre 10 anni Ritengo di avere una conoscenza e/o esperienza finanziaria: Base - Conosco i seguenti prodotti: titoli di stato, obbligazioni, azioni, fondi monetari/obbligazionari/azionari, buoni fruttiferi postali, prodotti assicurativi Consolidata - Conosco i seguenti prodotti: prodotti assicurativi con contenuti finanziari non protetti, index linked, unit linked Avanzata - Conosco i seguenti prodotti: obbligazioni strutturate/subordinate, strumenti derivati, prodotti finanziari complessi La mia propensione al rischio per questo contratto: Bassa: mantenimento del valore del capitale e suo costante e graduale aumento nel tempo Media: crescita del capitale, limitando in modo consistente la possibilità di perdite Alta: crescita significativa del capitale, con possibilità di subire perdite anche rilevanti Ritengo probabile di avere la necessità di riscattare il contratto, anche in considerazione della mia situazione lavorativa: No Sì specificare: nei primi 3 anni tra il quarto e il decimo anno successivamente al decimo anno Ho in corso contratti assicurativi con la stessa finalità di questo contratto di cui ho sospeso i versamenti nel corso degli ultimi 12 mesi: Sì No L ADERENTE DICHIARA DI: non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che la mancata risposta, anche solo parziale, ostacola la valutazione dell adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative. FIRMA ADERENTE (leggibile) DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI SOTTOSCRIZIONE IN CASO DI EVENTUALE INADEGUATEZZA (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte del questionario per la valutazione dell adeguatezza, o di qualsiasi altra informazione disponibile, non risulta o potrebbe non risultare adeguato) Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Motivi di inadeguatezza 1 - Capacità di risparmio non sufficiente in relazione all importo di premio 2 - Prodotto non conforme agli obiettivi espressi 3 - Prodotto non conforme alle esigenze assicurative/finanziarie espresse in proposta FIRMA INTERMEDIARIO (leggibile) FIRMA DELL ADERENTE (leggibile)

4 Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto, letto e compreso prima della sottoscrizione del presente modulo: - il Regolamento, la Nota Informativa, le Condizioni Generali di contratto, il Progetto Esemplificativo Standardizzato e l ulteriore materiale informativo (solo per i nuovi contratti); - il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento dell Intermediario e la dichiarazione contenente i dati essenziali dell Intermediario e della sua attività (qualora previsto). Il sottoscritto è responsabile della completezza e della veridicità delle informazioni fornite nel presente modulo ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti e si impegna a comunicare alla Società ogni variazione che dovesse intervenire. Firma dell Aderente (leggibile) L ADERENTE - Dichiara ai sensi dell Art. 1341, comma 2, del C.C. di approvare specificatamente i seguenti articoli del Regolamento di Alleata Previdenza: modalità di adesione e trasparenza nei confronti degli Aderenti (Artt. 18 e 19); modifiche al Regolamento e trasferimento in caso di modifiche peggiorative (Artt. 21 e 22). Dichiara di approvare specificatamente il contenuto della clausola sub B) di cui alla Premessa delle Condizioni Generali di contratto (Accettazione tacita delle modifiche degli Allegati). Firma dell Aderente (leggibile) - Versa i seguenti importi a titolo di: deposito cauzionale, pari a n. 1 rata di premio di, restituibile sia in caso di mancata accettazione che di revoca; spese di emissione pari a, versamento aggiuntivo di, secondo le seguenti modalità: Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a Alleanza Assicurazioni S.p.A. N. Banca Importo, Versamento su c/c postale Bollettino N. Bonifico bancario sul conto corrente di Banca Generali codice IBAN: IT 96 F CC BIC/SWIFT: BGENIT2T IMPORTANTE: specificare il numero di adesione e il nome e cognome dell Aderente nell apposito riquadro destinato alla causale Disinvestimento da Fondi Alleanza Sgr Fondi N. N. N. P.O.S. Alleanza Assicurazioni S.p.A. provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la valuta indicata sul retro di questo modulo. - Prende atto che entro 30 giorni dal ricevimento della lettera di avvenuta adesione ha la facoltà di comunicare a mezzo lettera raccomandata A.R., indicando Recesso sulla busta, a Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, Milano il proprio recesso alle condizioni indicate sul retro di questo modulo. LUOGO E DATA DI ADESIONE FIRMA DELL ADERENTE (leggibile) / / (leggibile) (giorno mese anno) Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi ai sensi del D.Lgs.196/2003 (richiesto solo per soggetti persone fisiche) Presa visione dell Informativa Privacy riportata sul retro, l Aderente apponendo la propria firma autorizza il trattamento dei dati che lo riguardano eventualmente anche sensibili da parte della nostra Società, la loro comunicazione ai soggetti indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi. Consenso al trattamento dei dati per fini commerciali (Codice Privacy e Reg. Isvap 34/2010) L Aderente autorizza la nostra Società a trattare i Suoi dati personali, per i fini di cui al punto 1 dell Informativa, mediante tecniche di comunicazione a distanza (posta, , chiamate con o senza operatore, sms, e altre tecniche di comunicazione a distanza, messaggi tramite social media od applicazioni web) al fine di presentare prodotti e servizi della nostra Società e prodotti e servizi non assicurativi di altre Società: Sì No L Aderente autorizza la nostra Società a trattare i Suoi dati per l analisi dei Suoi comportamenti, scelte e modalità d uso dei nostri servizi e per individuazione, anche attraverso elaborazioni elettroniche, delle Sue reali esigenze/preferenze per migliorare la nostra offerta: Sì No Firma dell Aderente (leggibile) DATI DELL ACQUISIZIONE Nominativo segnalato da (cognome e nome in stampatello) Presentatore Firma del Presentatore (cognome e nome in stampatello) Data

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PER FINI ASSICURATIVI E COMMERCIALI (EX ART. 13 DEL D.LGS. 196/ CODICE PRIVACY) La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari ove indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi (1) (danni, vita, previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l adempimento dei correlati obblighi normativi e la prevenzione di eventuali frodi assicurative. I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi (2), saranno trattati in Italia o all estero con idonee modalità e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o Incaricati del trattamento, o comunque operanti quali Titolari autonomi, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa (3). Sempre nell ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati, potranno essere inoltre comunicati ove necessario a soggetti, privati e pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in Italia o all estero (4). I Suoi dati non saranno diffusi. Senza i suoi dati - alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge - non potremo fornirle, in tutto o in parte, i nostri servizi. La informiamo inoltre che Lei può autorizzare la nostra Società a trattare i suoi dati personali (con esclusione dei dati sensibili e giudiziari), da Lei forniti e/o acquisiti anche da terzi (es.: elenchi, registri o documenti pubblici conoscibili da chiunque), per utilizzarli, se Lei ci autorizza, per le seguenti finalità: 1) invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, comunicazioni commerciali, compimento di ricerche di mercato, rilevazione della qualità dei nostri servizi, mediante tecniche di comunicazione a distanza (posta, , chiamate con o senza operatore, sms, e altre tecniche di comunicazione a distanza, messaggi tramite social media od applicazioni web); 2) analisi dei Suoi comportamenti, scelte e modalità d uso dei nostri servizi ed individuazione, anche attraverso elaborazioni elettroniche dei dati, delle Sue reali esigenze/preferenze per migliorare la nostra offerta. Il conferimento dei Suoi dati per le finalità indicate ai punti 1) e 2), è facoltativo e il loro mancato rilascio non incide sull erogazione dei nostri servizi assicurativi. Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti relativi al loro utilizzo (rettifica, aggiornamento, cancellazione) nonché opporsi per motivi legittimi ad un loro particolare trattamento e comunque al loro uso a fini commerciali, in tutto o in parte anche per quanto riguarda l uso di modalità automatizzate rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 della Società: Privacy, piazza Fidia 1, Milano - privacy@alleanza.it. Sul sito della Società troverà l elenco aggiornato delle informative, dei Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati, nonché le politiche privacy della nostra Società. NOTE: (1) Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione di sinistri o altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti dell assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche. (2) I dati potranno essere raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, documenti pubblici conoscibili da chiunque) o acquisiti da altri soggetti (contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, società di informazione commerciale). (3) Trattasi di soggetti, facenti parte della catena assicurativa (agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, legali e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, ed altri erogatori convenzionati di servizi), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di gestione dei contratti e delle prestazioni, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi. (4) Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari, assicuratori, coassicuratori, riassicuratori e organismi associativi/consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i diritti dell industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.

6 REVOCA DELL ADESIONE La presente adesione può essere revocata, finché il contratto non sia concluso, mediante comunicazione da inviarsi a mezzo lettera raccomandata ad Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, Milano, indicando Revoca sulla busta. Le somme eventualmente pagate dall Aderente saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della revoca. RECESSO DAL CONTRATTO L Aderente può recedere dal contratto entro trenta giorni dalla sua conclusione. La comunicazione di recesso va inviata ad Alleanza Assicurazioni S.p.A., Piazza Fidia, Milano a mezzo lettera raccomandata, indicando Recesso sulla busta. Il recesso ha l effetto di liberare la Società e l Aderente da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto dalla data di ricevimento della suddetta lettera raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso la Società rimborsa all Aderente il premio pagato trattenendo le spese sostenute per l emissione del contratto, riportate a tergo. Dichiaro di avere verificato la correttezza dei dati anagrafici contenuti nel presente modulo di adesione e attesto che lo stesso risulta compilato e sottoscritto in maniera completa e conforme alle normative vigenti e alle prescrizioni aziendali. Firma dell Agente Generale (leggibile)

7 REINVESTIMENTO Io sottoscritto/a, Codice Fiscale, nella qualità di Beneficiario delle Polizze indicate di seguito, richiedo che l importo di, anziché essermi liquidato direttamente, venga impiegato a favore dell Aderente che ha sottoscritto il presente modulo di adesione, verso il quale ho il seguente legame di parentela: me stesso marito/moglie/convivente fratello/sorella padre/madre figlio/figlia Detto importo deriva da Liquidazione della Polizza N per Liquidazione della Polizza N per Restituzione Assegni - Polizza N per Assegni N Restituzione Assegni - Polizza N per Assegni N Altro per Firma del Beneficiario (leggibile)

8 VALUTA RICONOSCIUTA AL MEZZO DI PAGAMENTO Per la Società, i termini di valuta riconosciuta ai diversi mezzi di pagamento sono i seguenti: - assegno bancario/circolare: fino a sette giorni lavorativi; - bonifico bancario/disposizioni di addebito permanente/addebito diretto Sepa Direct Debit (SDD): valuta banca ordinante; - invito a pagare (MAV) e versamenti su CC postale con bollettino: stesso giorno del versamento.