IPERTENSIONE ARTERIOSA: UN VECCHIO PROBLEMA DI GRANDE ATTUALITÀ ALLA LUCE DELLE NUOVE EVIDENZE

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1 CORSO DI AGGIORNAMENTO IPERTENSIONE ARTERIOSA: UN VECCHIO PROBLEMA DI GRANDE ATTUALITÀ ALLA LUCE DELLE NUOVE EVIDENZE Responsabili: Prof. Ettore Malacco - Dott. Bruno Madaffari Reggio Calabria 17 Maggio 2008 L ipertensione arteriosa è una delle malattie a più larga diffusione nei paesi industrializzati e rappresenta uno dei maggiori e più frequenti fattori di rischio delle patologie cardiovascolari. Queste costituiscono la causa principale di morte nell adulto e sono responsabili di molte malattie invalidanti quali l angina pectoris, l infarto miocardico, l ictus cerebrale, la nefropatia e la retinopatia. In Italia circa il 15-20% della popolazione adulta è affetta da ipertensione arteriosa; esistono differenze relativamente al sesso ed all età nel senso che la malattia, la cui prevalenza assoluta aumenta con il crescere dell età, è meno frequente nelle donne fino al periodo della menopausa, mentre in seguito colpisce più il sesso femminile. E inoltre nota la familiarità della malattia ipertensiva. L ipertensione arteriosa è un fattore di RCV pesante, noto da tempo che presenta una elevata prevalenza nelle popolazione del mondo occidentale industrializzato occidentale. Nonostante la disponibilità di validi strumenti di diagnosi e terapia è noto che la ipertensione arteriosa è un fattore di rischio controllabile ma, nei fatti, scarsamente controllato. Perché??? Senza voler affrontare teoricamente ed con scarsa utilità pratica le solite dibattute problematiche di politica sanitaria, sociologia, farmacoeconomia ecc. ecc abbiamo ritenuto opportuno, in questo corso, coinvolgere un gruppo di medici di base in una analisi degli errori comportamentali e di linguaggio che il medico commette nella sua pratica quotidiana nell affrontare un problema che, per la sua enorme diffusione, può essere studiato e controllato solo con il pieno, motivato e consapevole coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale. Naturalmente il corso, che ha in questa analisi il suo elemento centrale ed innovativo, sarà completato da una aggiornata disamina degli strumenti terapeutici in atto disponibili per combattere l ipertensione arteriosa nell ottica ampia emersa dal congresso sulle malattie cardiovascolari di Barcellona ( Settembre 2006 ). Questa sarà integrata e completata da una discussione critica sulle recenti Linee guida Americane ed Europee. Saranno, inoltre, passate in rassegna le evidenze dei grandi trials clinici e in particolare saranno presentati e discussi i risultati dello studio Ontarget.

2 FINALITA Scopo del corso è quello di promuovere un confronto tra specialisti e MMG in merito al problema e fornire agli stessi le informazioni e le indicazioni necessarie atte a migliorare la gestione del paziente con ipertensione arteriosa. In particolare fornire: - Nozioni sulla epidemiologia della malattia ipertensiva - Una valutazione aggiornata dei fattori di rischio associati - Un migliore approccio con il paziente affetto da più patologie - Nozioni per migliorare la prevenzione primaria e secondaria - Maggiori conoscenze per il trattamento terapeutico del paziente con ipertensione arteriosa OBIETTIVI DIDATTICI SPECIFICI - Fare prevenzione - Fare diagnosi anche nei soggetti asintomatici - Indirizzare il paziente verso consulenze specialistiche mirate - Affrontare casi rari e particolari di ipertensione - Migliorare la qualità della vita del paziente - Prescrivere una terapia farmacologia mirata - Incidere sul risparmio della spesa sanitaria MODALITA Il corso è previsto per 40 MMG e di Continuità Assistenziale Sarà presieduto dal Prof. Ettore Malacco e dal Dott. Bruno Madafferi Si terrà a Reggio Calabria il 17 Maggio 2008 presso la Sala Convegni dell Hotel Apan dalle Ore 9.00 alle Ore Avrà la durata di 6 ore complessive ed è suddiviso in 2 sessioni: - I sessione: Dalle ore 9.00 alle ore Saranno presentate e discusse le relazioni - II sessione: Dalle ore alle ore Saranno presentati e discussi in piccoli gruppi con relazione finale in assemblea La pratica clinica nell ipertensione arteriosa: interazione sul territorio tra specialisti e MMG e Casi clinici I discenti all inizio del corso dovranno compilare un PRE TEST e alla fine un questionario per la verifica dell apprendimento raggiunto e la scheda di valutazione del corso.

3 ABSTRACT Fisiopatologia e Farmacologia dell'ipertensione Viene esposta, nella prima parte della relazione, in modo essenziale, la fisiopatologia dell ipertensione. Ciò semplificherà la descrizione dell attività ANTipertensiva delle diverse categorie di farmaci e del razionale delle associazioni terapeutiche. Si passerà quindi ad illustrare i principi generali di farmacologia inerenti dei farmaci antipertensivi... Fattori da considerare nella scelta del farmaco ( caratteristiche del farmaco; caratteristiche del paziente )... Strategia dei dosaggi ; relazione efficacia-eventi avversi. Verranno quindi illustrati i meccanismi antiipertensivi e gli eventi avversi delle seguenti categorie di farmaci :... Diuretici... Beta bloccanti... Calcio antagonisti... ACE inibitori... Inibitori dei recettori dell angiotensina ( sartani )... Alfa1 bloccanti ( solo un breve cenno, per completezza, sarà riservato agli alfa2stimolante, ai simpatolitici periferici ed ai vasodilatatori diretti perché farmaci di non largo impiego extraospedaliero ). Per ciascuna categoria di farmaci verranno indicate le molecole risultate particolarmente attive sull ipertensione e/o su altri fattori di RCV in grandi trials. Si illustreranno quindi le indicazioni ed i vantaggi delle principali associazioni di antiipertensivi. Ipertensione arteriosa : abitudini di vita del paziente ed abitudini professionali dei medici Il MMG riveste un ruolo molto importante di fronte a un tema complesso qual è quello dell ipertensione arteriosa. L osservatorio dell ambulatorio del MMG permette di gestire un problema di grande impatto per la salute della popolazione, a condizione di attuare un minimo di programmazione e di strategia. Per prima cosa il MMG deve aver chiaro nella mente un processo di selezione e di stratificazione del rischio globale in cui l ipertensione è solo uno dei fattori e purtroppo è quasi sempre accompagnata da altri che aumentano esponenzialmente il rischio di eventi potenzialmente gravi e altamente invalidanti. Il MMG ha numerosi compiti: - attuare sempre un anamnesi accurata della persona che indaghi sia gli aspetti legati alla familiarità, sia quelli legati alle abitudini di vita; - approcciare l iter diagnostico in maniera il più possibile standardizzata secondo le evidenze condivise e confermate a livello internazionale; - impegnarsi fin dall inizio a trattare in prima persona le problematiche del paziente facendolo sentire partecipe delle decisioni prese; - richiedere pareri allo/agli specialisti nei casi complessi dimostrando di essere sempre e comunque il curante che ha in carico la persona e il suo problema; - attuare strategie di monitoraggio ambulatoriale avvalendosi di apparecchi controllati periodicamente, annotare sempre i valori per avere grafici dell andamento nel tempo della pressione arteriosa; - utilizzare tecnologie semplici ma efficaci, ricorrendo a esami più costosi (holter pressorio), là dove ritenuto indispensabile;

4 - attuare strategie terapeutiche in funzione della o delle patologie concomitanti; - aver cura a parità di effetti sul paziente di scegliere prodotti di costo inferiore, tenendo presente che saranno terapie a lungo termine; - insegnare al paziente che corrette abitudini di vita, una sana alimentazione e un po di moto sono le prime e più importanti cose da mettere in atto per risolvere il problema; - seguire il paziente nel tempo e con periodicità programmata, verificare l aderenza al programma deciso assieme, controllare la pressione verificando di persona che i valori siano corretti, incentivare l uso continuativo delle terapie anche quando tutto va bene. Le evidenze dei grandi trials clinici e le nuove linee guida ESH I risultati dello studio Ontarget I soggetti ipertesi presentano, con prevalenza ed incidenza significative, fattori di rischio metabolico e danni d'organo subclinici che aumentano il cosiddetto rischio cardiovascolare totale, generalmente espresso come rischio assoluto di soffrire un evento cardiovascolare maggiore (infarto miocardico fatale e non fatale, angina prolungata con modificazioni elettrocardiografiche, scompenso cardiaco) entro dieci anni. La classificazione dei pazienti ipertesi e la strategia terapeutica non si possono più basare esclusivamente sul grado di ipertensione, ma devono integrare il rischio cardiovascolare totale, in funzione del quale vanno ponderati sia gli obiettivi squisitamente "numerici" (mm di Hg) da perseguire, sia la scelta terapeutica (modificazioni dello stile di vita, singolo farmaco, classe di farmaco, combinazione di farmaci) da consigliare. Considerazioni di farmacoeconomia e di pressione commerciale, cui la letteratura "scientifica" non è immune, rendono complesso il compito del Medico di Medicina Generale nell'esercizio della sua determinante funzione di ipertensivologo di primo livello. Le nuove linee-guida espresse dalle Società Europee di Cardiologia e di Ipertensione riconoscono questa difficoltà attestando la volontà "to emphasize that guidelines deal with medical conditions in general and therefore their role must be educational and not prescriptive or coercive for the management of individual patients who may differ widely in their personal, medical and cultural characteristics, thus requiring decisions different from the average ones recommended by guidelines" (2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology). Saranno, inoltre, passate in rassegna le evidenze dei grandi trials clinici e in particolare saranno presentati e discussi i risultati dello studio Ontarget. CURRICULA Prof. Ettore Malacco (Responsabile del Corso) Nato a Milano. Specialista in Cardiologia in Medicina Interna. Primario ospedaliero della Divisione di Medicina Interna III dell Ospedale Sacco, polo universitario di Milano. Direttore del Centro di Studio e di Ricerca dei fattori di rischio cardiovascolare, aggregato alla III Divisione di Medicina Interna, nell ambito della quale si è creato un gruppo di lavoro che è punto di riferimento per la ricerca clinica a livello internazionale. Professore in Malattie dell apparato cardiovascolare nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia dell Università degli Studi di Milano.

5 Presidente dell Associazione dei Primari Ospedalieri di Medicina Interna della Regione Lombardia, fino a gennaio E membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Medicina Interna. E membro della Commissione di Medicina Interna della Regione Lombardia. Ha svolto e svolge attività di ricerca scientifica in vari settori della medicina interna; negli ultimi venti anni si è dedicato all attività di ricerca in campo cardiovascolare con particolare riferimento all ipertensione arteriosa. E membro dal 1997 del Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration dell Organizzazione Mondiale della Sanità. E membro della International Society of Hypertension. E autore di 305 pubblicazioni pubblicate dalle maggiori riviste scientifiche nazionali e internazionali. E coordinatore di numerose ricerche clinico-farmacologiche sull ipertensione arteriosa a livello nazionale e internazionale e quindi chairman e relatore in congressi nazionali e internazionali. Dott. Bruno Madaffari (Responsabile del Corso) Informazioni personali: -Data di nascita: 07 Maggio 1950; luogo di nascita: S.Cristina d'aspromonte (RC); -Residenza anagrafica e domicilio:reggio Calabria, Via Vitetta N 30; Titoli accademici, di studio e di formazione: -Diploma di studi superiori e data di conseguimento: Maturità Classica-Liceo classico "S.Luigi"-Messina-anno 1968; -Indirizzo di laurea:medicina e Chirurgia; -Università:Messina -Anno di laurea:1974; -Corsi di specializzazione post laurea: "Malattie dell'apparato Digerente", anno 1980, Università Messina; "Medicina Interna", anno 1986, Università di Messina "Igiene e Medicina Preventiva con orientamento Igiene e Tecnica Ospedaliera", anno 1990, Università di Messina; -Idoneità Nazionale a Primario di Medicina, voto 85/100, sessione 1986; -Idoneità Nazionale a Primario di Gastroenterologia,voto 82/100, sessione 1986; Conoscenza delle lingue straniere: Francese e Inglese; Esperienze professionali e lavorative: -Ricopre l incarico di Direttore dell U.O. di Medicina Interna Morelli dal ; -Ha ricoperto la posizione funzionale di "Primario di Medicina" dal al presso l ASL N. 10 di Palmi-in aspettativa dal al ; -Ha ricoperto la posizione funzionale di "Aiuto di Medicina" dall' fino al ; -Ha ricoperto la posizione funzionale di "Assistente di Medicina" dall' fino al ; -Ha svolto l incarico di Direttore Sanitario Aziendale dell ASL N 10 di Palmi (RC) dal al ; -Ha svolto attività di docenza nella Disciplina "Medicina Sociale e Igiene" per numero 40 ore annue presso il Magistero di Servizio Sociale di Molochio-Oppido, riconosciuto idoneo al rilascio di Diploma abilitante di Assistente Sociale con Decreto del Ministero P.I. del ,dall anno accademico fino all anno accademico ; -Ha svolto il ruolo di Presidente,Organizzatore e Relatore in Corsi,Congressi,Convegni e Seminari a carattere scientifico;

6 -Ha pubblicato numerosi lavori scientifici,effettuati nell ambito della propria U.O. o in collaborazione con altri centri,in ambito regionale e nazionale; -Ha partecipato a numerosi Corsi di formazione manageriale; -Ha ricoperto la carica di Presidente della Sezione Regionale Calabra della Società Italiana di Medicina Interna. -E vicepresidente del Consiglio Direttivo della FADOI Calabria con la carica di Presidente eletto per il prossimo biennio. DOTT. PASQUALE IMBALZANO Nato a Reggio Calabria il 24/09/1949 Laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Messina nel 1973 Iscritto all Ordine dei Medici di Reggio Calabria in data 27/02/1974 N 2383 Medico di Medicina Generale dal 1974 Codice Regionale 1753/1 Rappresentante Legale dell Associazione Professionale DIOGENE Provider ECM E componente della Segreteria Scientifica dell Associazione Professionale DIOGENE Presidente dell Associazione di volontariato recupero alcolisti La serenità dal 2001 Ha partecipato a numerosi congressi e corsi di aggiornamento, anche in qualità di relatore Ha partecipato a lavori di ricerca nell ambito della Medicina Generale Ha partecipato negli anni 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 e 2007 a numerosi Corsi di aggiornamento accreditati per l ECM, anche in qualità di relatore Ha partecipato a n 2 Corsi-Base sulla Metodologia della Sperimentazione Clinica dei Farmaci di Fase III e IV negli anni 2001 e 2002 Sperimentatore Clinico Tutor di Medicina Generale Regione Calabria Tutor Tirocinanti post-laurea in Medicina e Chirurgia Membro del Direttivo Provinciale della FIMMG Responsabile per la formazione della Sezione Provinciale FIMMG di Reggio Calabria Componente del GCA (Gruppo Consultivo Aziendale) per la formazione del personale sanitario dipendente e convenzionato dell ASL 11 di Reggio Calabria che ha prodotto il Piano Formativo Aziendale per gli anni 2003 e 2004 e 2005 Componente per l anno 2008 del GCA (Gruppo Consultivo Aziendale) per la formazione del personale sanitario dipendente e convenzionato dell ASP di Reggio Calabria Ha collaborato alla stesura del Progetto di razionalizzazione della spesa farmaceutica denominato Rhegium per l anno 2004 e al Progetto per il miglioramento della qualità delle cure primarie per l anno 2005 dell ASL 11 di Reggio Calabria I SESSIONE PROGRAMMA Ore Iscrizione e accreditamento convenuti Ore Fisiopatologia e Farmacologia dell'ipertensione Dott. Bruno Madaffari Ore Ipertensione arteriosa : abitudini di vita del paziente ed abitudini professionali dei medici Dott. Pasquale Imbalzano

7 Ore Ore Ore CONFRONTO/DIBATTITO PAUSA Le evidenze dei grandi trial clinici e le nuove linee guida ESH I risultati dello studio Ontarget Prof. Ettore Malacco Ore CONFRONTO/DIBATTITO Ore PAUSA II SESSIONE Ore PARTE PRATICA: LAVORO A PICCOLI GRUPPI CON RELAZIONE FINALE IN ASSEMBLEA Docenti: Prof. Ettore Malacco Dott. Bruno Madaffari La pratica clinica nell ipertensione arteriosa: interazione sul territorio tra specialisti e MMG Casi clinici I medici divisi in picccoli gruppi, saranno impegnati ad approfondire in maniera interattiva la tematica proposta ed a risolvere casi clinici con iter diagnostico-terapeutico in blocchi temporali Lo specialista presenterà e discuterà con i MMG una serie di casi paradigmatici suggerendo i possibili iter diagnostici. Saranno discusse le diagnosi differenziali più frequenti e gli schemi terapeutici più razionali, sulla base delle linee guida delle società scientifiche e dei dati disponibili dell Evidence Based Medicine. Ogni fase cruciale del caso clinico (percorso diagnostico, diagnosi differenziali, diagnosi finale, terapia) sarà oggetto di valutazione da parte dei MMG e commentata criticamente dallo specialista docente. Ore QUESTIONARIO VERIFICA APPRENDIMENTO