Regione Marche e salute immigrati: che cosa si sta facendo nel contesto nazionale e regionale

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1 2 Convegno regionale 26 marzo 2015 Ancona, Università di Medicina L assistenza sanitaria alla popolazione immigrata Il diritto alla salute, un diritto per tutti Regione Marche e salute immigrati: che cosa si sta facendo nel contesto nazionale e regionale Patrizia Carletti Osservatorio sulle Diseguaglianze ARS Marche 26 marzo 2015

2 Ministero della Salute, Agenas, AIE, Istat, INAIL, Regioni oggi abbiamo uno strumento operativo che consente di leggere il profilo di salute della popolazione immigrata a livello nazionale e a livello regionale con un linguaggio univoco utile ai professionisti e ai programmatori/decisori

3 dal 2007 Gruppo di lavoro nazionale Ministero della Salute/CCM AIE Agenas Istat INAIL 16 Regioni e P.A. Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia ( ) Accordo Ministero della Salute/CCM Regione Marche DG PREV/I/3488/ F.3 a.d., anni La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi Sanitari Regionali Accordo Ministero della Salute - Agenas DG PREV P-03/12/2009 F.5.b.c.3, anni ???

4 La salute e l accesso alle cure: questioni complesse 1) norme (UE, Stato, Regioni) 2) cultura e le prassi performanti dei servizi 3) condizioni socio-economiche, relazionali, istruzione, health literacy Osservatorio Diseguaglianze nella Salute/ARS Marche Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

5 primo punto: le norme per l assistenza sanitaria agli immigrati 1) in Italia esistono norme «inclusive» ispirate alla Carta costituzionale 2) il SSN (1978) è ispirato a principi di universalità, uguaglianza, equità 3) sussidiarietà (fiscalità generale)..ma ci sono delle trappole istituzionali Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

6 differenziazione giuridica dello straniero (Stato) sottogruppi di stranieri con differenti diritti lesione dei diritti inviolabili (salute, sociale) Extra-comunitari: Senza Pds Psd a scadenza Psd lungo periodo Richiedenti protezione/asilo Emersione da lavoro irregolare Minori, MNA Rom, Sinti italiani/stranieri Comunitari (diritto europeo) Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

7 Ulteriori sottogruppi amministrativi Il genitore extracomunitario a carico che abbia fatto ingresso per ricongiungimento familiare dopo il compimento dei 65 anni, se la domanda di nulla osta al ricongiungimento familiare è stata presentata dopo il 6 novembre 2008 non ha diritto all iscrizione al SSN, ma deve pagare un assicurazione D.lgs. n. 160/2008 che ha modificato l art. 29 T.U. Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

8 Emilia Romagna DGR 2011/487 Rilascio del tesserino PSU (Permesso di Soggiorno per motivi Umanitari) per i migranti Nord Africa titolari di pds per motivi umanitari evidenti profili di contrasto con quanto previsto all art. 34 lett. b) TU 286/98 che esplicitamente prevede il beneficio dell iscrizione al SSN per gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza. Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

9 Resto del Carlino - Ancona, 23 novembre 2011 Non curate i clandestini gratis" Una circolare divide i medici Un dirigente detta le regole per risparmiare, ma a molti non piace "Al fine di evitare danni erariali all azienda scrive a sua firma Fabio Benni, direttore del servizio Prestazioni, cassa Ticket e Supporto Amministrativo,..o spiacevoli malintesi con l utenza, si ricorda a tutto il personale che i cittadini non iscritti al Sistema sanitario nazionale, stranieri o italiani residenti all estero, non hanno diritto ad alcun tipo di assistenza sanitaria gratuita, neppure in regime di urgenza, qualora sprovvisti della documentazione necessaria" Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

10 Chi decide per la salute delle persone?! Ministero della Salute! Ministero dell Interno! Regioni! Ministero della Salute! Regioni italiani immigrati Regolamenti e Direttive UE Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

11 La tutela della salute ed il nuovo titolo V della Costituzione Legge costituzionale n. 3, 18 ottobre 2001 Tuela della salute: le Regioni hanno una potestà legislativa concorrente per le materie comprese in quest area, lo Stato determina i princìpi fondamentali e le Regioni possono legiferare nel rispetto della Costituzione, dei vincoli derivanti dall ordinamento dell UE e dagli obblighi internazionali e nel rispetto dei suddetti princìpi fondamentali individuati dalle leggi statali il ruolo dello Stato in materia di sanità è quello di garante del diritto alla salute sancito dall articolo 32 della Costituzione - diritto inalienabile per lo sviluppo della persona ed un bene comune, immediatamente affidato per la tutela alla Repubblica SSN: - evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le azioni correttive e migliorative - collaborare con le Regioni a valutare e migliorare

12 Art La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali. Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: a) diritto di asilo e condizione giuridica dei cittadini di Stati non appartenenti all'unione europea b) immigrazione h) ordine pubblico e sicurezza m) Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali (che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale) Sono materie di legislazione concorrente (Stato e Regioni, leale collaborazione, sussidiarietà): la tutela della salute Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei princìpi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato La Corte costituzionale ha escluso che le Regioni possano usare il loro potere legislativo per rendere inapplicabile sul proprio territorio una legge statale

13 " giungla normativa nazionale (vari Ministeri, vari Uffici dei Ministeri ) " direttive, regolamenti europei " art. 117 Costituzione: immigrazione competenza dello stato, sanità materia concorrente " Sistemi Sanitari Regionali (difformi) " discriminazioni amministrative e pregiudizi (soggettività interpretative) " sistemi di controllo e monitoraggio deboli/assenti (es. LEA) " deriva economicistica - diritto universale alla salute - equità - LEA. Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

14 I SSR come rispondono alla domanda di salute degli immigrati? Tavolo tecnico interregionale Immigrati e Servizi Sanitari (istituito nel 2008, presso il Coordinamento della Commissione Salute) " Regioni (tecnici degli Assessorati alla Salute riferimento per le Az. San.) " Ministero della Salute " SIMM " (INMP, altri esperti)) Coordinamento: Patrizia Carletti, Regione Marche Vice-coordinamento: Mario Affronti, Regione Sicilia

15 Il Tavolo interregionale IMMIGRATI E SERVIZI SANITARI Attività # Produzione di indicazioni tecniche per implementazione/ consolidamento modelli assistenziali per garantire un livello uniforme di assistenza di medicina di base e assistenza pediatrica di base) # Produzione indicazioni per la corretta applicazione della normativa (ridurre le soggettività interpretative) # Individuazione di pratiche efficaci per migliorare l informazione/ comunicazione all utenza immigrata e agli operatori # Individuazione ed implementazione di un Sistema di indicatori e monitoraggio istituzionale (Sistema di garanzia - LEA) # Confronto e scambi di esperienze tra regioni (soluzioni più funzionali/efficaci) Tavolo tecnico interregionale Immigrati e Servizi Sanitari

17 Secondo punto: la salute degli immigrati è una questione di cultura del paese ospite In Italia l immigrazione costituisce per molti partiti politici un argomento strumentale, utilizzato in modo ideologico e propagandistico per raccogliere consenso i cosiddetti partiti progressisti si sono rivelati miopi con un atteggiamento spesso subalterno agli stereotipi e, comunque, incapaci di proposizioni utili a governare le problematiche connesse all immigrazione l immigrazione trattata in termini scandalistici e di sicurezza serve a riempire le pagine dei media per stornare l attenzione dai problemi reali del paese (evasione fiscale, corruzione ) i media hanno un ruolo volutamente di basso profilo, contribuendo, talora più ancora delle leggi, a creare una cultura e a modellare i comportamenti degli italiani e oggi il linguaggio propagandistico della spending review Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

18 Ue lancia operazione Mos Maiorum contro i clandestini ottobre 2014 European police begin controversial hunt for thousands of irregular migrants SEMESTRE ITALIANO UE: Europaweite Polizeiaktion gegen «Sans-Papiers» Una gigantesca retata alle frontiere e su tutto il territorio dell UE proposta e coordinata dal Ministero dell Interno italiano (con Frontex per fermare i migranti illegali, a identificare e indebolire le organizzazioni criminali dedite all immigrazione clandestina Appello di parlamentari UE FOR A EUROPEAN STRATEGY IN THE FIELD OF MIGRATION AND ASYLUM, opposizione di associazioni

19 siamo sicuri che l Italia può permettersi di pagare l assistenza sanitaria anche agli immigrati?? $ sui costi e sulla spesa sanitaria esistono seri problemi di conoscenza (quanto si spende per un paziente iperteso o diabetico ecc?) $ gli immigrati regolarmente residenti (iscrizione SSN) contribuiscono al finanziamento del SSN attraverso la fiscalità generale $ gli immigrati extra-comunitari STP la spesa per le prestazioni relative a malattia ed infortuni sono recuperate dai Paesi di provenienza, rimanendo a carico delle Regioni e del SSN le prestazioni relative all area materno/infantile /pediatrica e alla prevenzione; per queste ultime le Regioni e le Province Autonome ricevono un parziale finanziamento annuale dal Comitato interministeriale per la programmazione economica (CIPE) $ Le Regioni hanno ricevuto un finanziamento ad hoc per «l emersione dal lavoro nero» (sono i contributi versati dai richiedenti l emersione!) $ gli immigrati UE e non residenti in Italia il recupero della spesa avviene attraverso la mobilità internazionale, rimanendo, per il momento, a carico delle Regioni e delle P.A. le prestazioni essenziali erogate a favore degli indigenti ENI, parificati agli STP (di cui non esiste un flusso informativo) Patrizia Carletti - Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

20 attenzione al determinismo contabile 1. incapace di valutare gli interventi veramente utili per tutelare il bene salute 2. particolarmente feroce con i gruppi più vulnerabili l equilibrio finanziario è il fattore maggiormente condizionante E CONVENIENTE?? Patrizia Carletti - Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

21 ATTIVITÀ NAZIONALE E REGIONALE La stima dei costi sostenuti per l assistenza sanitaria agli immigrati può essere effettuata con una metodologia che è stata affinata negli anni dal gruppo di lavoro nazionale Salute immigrati a partire dalle prime valutazioni relative agli anni , pubblicate nel La metodologia utilizza i flussi economici sanitari ad oggi disponibili a livello nazionale e regionale che hanno dei limiti legati alla affidabilità dei dati e alle diverse modalità di contabilizzazione impiegate nelle regioni, il che rende difficile il benchmark e la stima del costo reale Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

22 Fon$: SDO Regione Marche, TUC anni , LA Regione Marche Elaborazioni: Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute, Regione Marche

25 Fonti: SDO Regione Marche, TUC anni Elaborazioni: Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute, Regione Marche

26 Informazione ai decisori I minori irregolari effettuano ricoveri con valore tariffario e peso medio superiore a quelli dei minori immigrati regolari necessaria presa in carico dei bambini STP da parte del pediatra di base attraverso l iscrizione al SSR (evitare che arrivino in ospedale in condizioni di maggiore gravità con conseguenze e sulla salute e sui costi) l Accordo Stato Regioni del 20 dicembre 2012 prevede l iscrizione al SSN e, quindi il pediatra di libera scelta anche per i bambini figli di irregolari e, dunque i SSR dovranno adempiere a tale obbligo Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

27 invito ai decisori di operare in termini di efficienza (oltre che contrastare le diseguaglianze) per gli immigrati irregolari la spesa media per ricovero è costantemente superiore rispetto a quella degli immigrati regolarmente residenti interventi specifici di promozione della salute e programmati servizi di base adeguati per questo gruppo di popolazione che risulta svantaggiato negli esiti di salute e più vulnerabile a causa di peggiori condizioni socioeconomiche e che, quando ricorre al ricovero, necessita di assistenza più costosa Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

28 Gli immigrati (7,5%) contribuiscono al Pil nazionale per oltre il 12% La spesa pubblica per gli immigrati è circa il 3,4% del totale (2011) Rappresentano l 8% dei lavoratori dipendenti che alimentano le casse INPS (per oltre 8 miliardi di euro) Producono 1,7 miliardi di euro netti a fronte del rapporto costi/benefici per le casse statali, comprese le spese di giustizia e sanitarie Fonti: Confindustria, Unioncamere, Dossier statistico Caritas/Migranti 2012, Rapporto Lunaria I diritti non sono un costo

29 quanto paghiamo per le procedure di infrazione??

30 quindi cerchiamo di produrre e divulgare informazioni corrette Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

31 I SSR come rispondono alla domanda di salute degli immigrati? Tavolo tecnico interregionale Immigrati e Servizi Sanitari (istituito nel 2008, presso il Coordinamento della Commissione Salute) " Regioni (tecnici degli Assessorati alla Salute riferimento per le Az. San.) " Ministero della Salute " SIMM " (INMP, altri esperti)) Coordinamento: Patrizia Carletti, Regione Marche Vice-coordinamento: Mario Affronti, Regione Sicilia

32 La volontà politica delle Regioni e P.A. e dello Stato Commissione Salute 21 settembre 2011, 14 novembre e17 dicembre 2012 G.U. serie generale 32 del 7 febbraio 2013 Coordinamento Regione Marche

33 Protocollo per l identificazione e per l accertamento olistico multidisciplinare dell età dei minori non accompagnati (attualmente presso la PCM) Tavolo tecnico interregionale Immigrati e Servizi Sanitari

34 IL SISTEMA DI GARANZIA: monitoraggio erogazione LEA per gli italiani deve essere migliorato per gli immigrati deve essere costruito Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

35 Monitoraggio dell attuazione dell Accordo in collaborazione con la SIMM Tavolo tecnico interregionale Immigrati e Servizi Sanitari

36 Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

37 anno 2011 formazione 116 operatori del SSR Marche anno 2012 convegno 238 operatori del SSR, Servizi sociali, no profit

38 Help-Desk regionale dal 2011 in collaborazione con alcuni operatori del SSR Il diritto alla salute: normativa su assistenza sanitaria Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

39 verso una Rete regionale per prendersi cura delle donne con / a rischio di MGF

40 Rete regionale Marche MGF Ginecologo Ostetrica Caposala Psicologa Assistente sociale Mediatrice Ostetrica Ostetrica CF Pediatra Pediatra Senigallia Falconara Jesi Osimo Ginecologa CF Ostetrica Psicologa CF Infermiera Assistente sociale Salesi Ginecologa Assistente sociale Mediatrice Pediatria PLS Fermo San Benedetto Ostetrica CF Assistente Sociale Ginecologo ospedale Ginecologa ospedale Psicologa CF Infermiera

41 La Discriminazione, diretta o indiretta, individuale o istituzionale, quando si manifesta nei diversi ambiti della vita delle persone ha un impatto negativo sulla salute Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

42 NODI: soggetti esistenti nel territorio che hanno avuto la formazione. In futuro saranno richiesti: partecipazione alla formazione e/o documentata esperienza/attività antidiscriminazione e di tutela ANTENNE: soggetti vari interessati e sensibili al tema NODO/ANTENNA Referenti Servizi Regionali (funzione di supporto per competenza specifica) Abitazione Salute Istruzione Lavoro Pari Opportunità. GDL Ombud, ARS, Regione (Sociale), Uniurb, Avvocato di strada l attività del NODO è gratuita in quanto inserita nelle sua mission e nelle sue attività istituzionali. Funzione: consentire e guidare la trasmissione della segnalazione della discriminazione al GDL. La lista NODI a cui il cittadino può rivolgersi per la segnalazione è pubblica sistema informatizzato di raccolta / gestione (Ombud-UniUrb) contenuto/funzionamento del sistema Raccolta segnalazione, analisi e monitoraggio Mantenimento rete (gruppo di discussione online con newsletter) (determina Ombud) Presa in carico del caso e intervento e collegamento con NODO e soggetto discriminato (ri-contatto, conciliazione, moral suasion, lettera, accompagnamento) valutazione esito efficace non efficace

43 Rete contro le discriminazioni etniche e religiose Marche Segnala la discriminazione

44 il contesto regionale DGRM n. 1 del 13/1/2015

45 DGRM n. 1 del 13/1/2015 Obiettivo Garantire la corretta ed omogena applicazione nel territorio regionale delle normative nazionali e regionali relative alla erogazione dell assistenza sanitaria alla popolazione immigrata a) Costituzione di Gruppo di Lavoro regionale permanente per la implementazione dei percorsi e delle azioni per il miglioramento dell accesso e della fruizione dei servizi sanitari da parte della popolazione immigrata (entro 30 gennaio 2015) b) Consolidamento attività di help-desk (avviato nel 2011 con il coordinamento dell ARS Marche) da parte di operatori amministrativi esperti del SSR Marche a sostegno degli amministrativi dei front e back-office del SSR Marche (a partire d a febbraio 2015) c) Formazione ed aggiornamento degli operatori del SSR (a partire da marzo 2015) d) Monitoraggio della corretta ed omogena applicazione nel territorio regionale delle normative nazionali e regionali relative alla erogazione dell assistenza sanitaria alla popolazione straniera attraverso i seguenti indicatori (a partire da febbraio 2015): Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

46 ODS coordinamento supporto (analisi, valutazioni, formazione, help-desk.) associazioni, utenti del territorio criticità, contributi Professionisti del SSR competenze specifiche/punti di riferimento per miglioramento servizi SSR si ritiene necessario, ai fini della nomina, tenere non solo conto dei curricula, ma anche della motivazione personale e della esperienza professionale; presenza di diverse professionalità, nonché la partecipazione dei rappresentanti di tutti gli Enti del SSR Marche esperti competenti in materia per discutere specifiche questioni Il Gruppo si riunirà con cadenza bimestrale (non si prevedono deleghe) ed è prevista la sostituzione della nomina con un altro rappresentante appartenente alla stessa tipologia di struttura di cui sopra, qualora un componente dovesse essere assente per tre volte consecutive.

47 Obiettivi del Gruppo individuare gli interventi socio-sanitari più appropriati per la tutela e la promozione della salute degli immigrati e dei migranti forzati individuare il fabbisogno di mediazione interculturale e le modalità più appropriate per l impiego della stessa presso i servizi del SSR, secondo quanto previsto dai Piani Sanitari Marche e da indicazioni nazionali monitorare la corretta applicazione della normativa nazionale e regionale vigente (Accordo CSR n. 255/20 dicembre 2012 tra Governo, Regioni e Province Autonome, Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome (G.U. n. 32 del 7 febbraio 2013, suppl. ord. 9) ed attuare la DGRM 1/2015 raccogliere informazioni e proposte da parte degli operatori sanitari del SSR Marche, di enti ed organismi a vario titolo competenti ed interessati fornire suggerimenti ai responsabili degli Enti del SSR nell ambito della pianificazione e programmazione specifica Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute /ARS Marche

49 In collaborazione con

50 la mediazione interculturale: un dispositivo per riequilibrare la struttura asimmetrica della relazione/comunicazione la relazione con l altro core della mediazione i principi generali 1. universalità dei diritti (pari opportunità) 1. partecipazione attiva dei cittadini stranieri 2. l affermazione della prospettiva inter culturale L. Luatti, 2010 diritti e bisogni dell immigrato - funzionamento del servizio Dr.ssa Patrizia Carletti Osservatorio Diseguaglianze Salute Marche

51 Gruppo regionale MEDIAZIONE INTERCULTURALE impiego della Mediazione interculturale nei Servizi del SSR Marche stesura di Linee Guida sul corretto impiego della Mediazione Interculturale e mediazione interculturale Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute / ARS Marche

52 La nostra lunga esperienza ci ricorda che il tema degli immigrati, in Italia, è quasi sempre affrontato in modo ideologico e pregiudiziale che il Sistema è sempre meno capace a tutelare i diritti dei più vulnerabili, con conseguente violazione dei diritti fondamentali e compromissione della coesione sociale! Volontà politica, competenza specifica nella assistenza sanitaria agli immigrati, passione e atteggiamento collaborativo tra le istituzioni sono gli ingredienti fondamentali per migliorare! Osservatorio Diseguaglianze nella Salute/ARS Marche

53 Grazie Dr.ssa Patrizia Carletti Osservatorio Diseguaglianze nella Salute - Marche diseguaglianze@regione.marche.it