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1 A ttualità di Maurizio Neri La realtà infermieristica anglosassone tra mito e DIRETTORE realtà Proseguo l indagine conoscitiva della realtà infermieristica nei principali Paesi europei: nel numero 3 del 2001 ho descritto quella francese. In questo numero condurrò l analisi del contesto professionale nel Regno Unito, evidenziando essenzialmente tre aspetti: la formazione infermieristica, la retribuzione e le prospettive di carriera, la carenza di personale. 12 La Formazione Dieci anni or sono la formazione infermieristica in Inghilterra si è spostata dagli ospedali alle università. Gli infermieri studenti intraprendono un percorso di laurea o di diploma, che comporta in ogni caso il riconoscimento della qualifica di infermiere ed il diritto ad iscriversi allo United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC). Questi corsi sono riconosciuti ai fini della pre-iscrizione. La formazione infermieristica comporta nel Regno Unito ore di lezione, di cui il 50% di teoria e il 50% di pratica. In relazione all aggiornamento continuo, gli iscritti al Registro del Regno Unito, per rinnovare la registrazione alla scadenza del triennio, devono dimostrare di aver aggiornato le loro abilità e conoscenze: in particolare devono aver lavorato un minimo di 100 giorni (750 ore) nel corso degli ultimi 5 anni e devono aver dedicato 5 giorni o 35 ore all attività di aggiornamento relativa alla loro pratica. Devono inoltre tenere la registrazione relativa al profilo professionale (una sorta di diario professionale) che attesti l impiego, nella pratica, di ciò che è stato appreso. Nel caso non vengano adempiute tali formalità, la registrazione decade. La maggior parte degli studenti di infermieristica studia fino al conseguimento del diploma, ma il Galles sta operando per un ingresso lavorativo con laurea entro il 2004, e la Scozia prevede che l 80% degli studenti conseguirà la laurea entro il Anche l Irlanda del Nord si sta orientando in questa direzione. Nel 2000/2001 sono aumentate le richieste di partecipazione ai corsi infermieristici ed il numero di posti disponibili.

2 I programmi di laurea si stanno ampliando con domande in lista d attesa. Tutti i pratiche o che abbiano conseguito risul- ta che gli studenti con significative abilità corsi portano alla iscrizione, in qualità di tati accademici di alto livello possano infermiere, in una delle quattro aree: ottenere dei crediti. L NHS Plan (Piano adulti, deficit dell apprendimento, infanzia-adolescenza e salute mentale. La vede la rilevazione dei crediti formativi Sanitario Nazionale) per l Inghilterra pre- maggior parte dei corsi di diploma e di dopo il primo anno di tirocinio per permettere agli studenti di fare una pausa e laurea è triennale, sebbene sussistano anche dei corsi di laurea quadriennali. ricominciare il tirocinio qualora lo desiderino in un momento successivo, o di L evidenza rifiuta l idea che gli infermieri con una laurea abbiano minori abilità passare dalla formazione infermieristica pratiche o dimostrino minore impegno ad altre professioni sanitarie e viceversa. nell infermieristica applicata. Esistono iniziative quali i cadet scheme L incapacità da parte di uno studente in (progetti per i cadetti), per i 16enni che infermieristica di raggiungere il livello di si ritirano dalla scuola, al fine di consentire loro di ottenere qualifiche professionali che portino all ingresso in un corso di diploma infermieristico, e supportano dei corsi accelerati per le persone con abilità pratiche di alto livello, come nel caso degli assistenti esperti addetti alle cure sanitarie. Si è stimato che, tra gli abilità pratiche o le competenze richieste studenti che iniziano un corso infermieristico, circa uno studente su cinque non si è spesso il risultato di tirocini clinici di bassa qualità. La realtà è che gli infermieri con esperienza hanno poco tempo 2001 il 58% degli studenti di infermieri- iscrive al registro, e si è rilevato che nel per seguire gli studenti nei reparti, dal stica ha considerato l opportunità di momento che devono far fronte alle conseguenze della carenza infermieristica ed to come un fattore determinante le diffi- lasciare il corso. Di questi, il 76% ha cita- alla maggiore complessità assistenziale coltà economiche. dei pazienti. Tutti gli studenti di infermieristica sono La crescente flessibilità dei corsi compor- esenti dalle tasse di frequenza. Ma i fondi 13

3 di sostegno (cioè l aiuto economico per le spese quotidiane), differiscono tra gli studenti universitari e gli studenti dei corsi di diploma. Gli studenti che frequentano programmi di laurea ricevono una borsa di studio, valutata sulle condizioni economiche, che può essere integrata con un prestito studentesco. Gli studenti dei corsi di diploma ricevono invece una borsa di studio non basata sulle condizioni economiche. Nell Irlanda del Nord tutti gli studenti di infermieristica ricevono borse di studio. Alcuni studenti sono adulti (l età media è di 27 anni), spesso con famiglia e altri impegni economici. I tirocini clinici rendono molto difficile avere un lavoro part-time che incrementi le entrate, come invece accade per gli altri studenti. In Inghilterra ed in Scozia è La retribuzione e i percorsi di carriera L NHS Plan (Piano Sanitario Nazionale) per l Inghilterra ha riconosciuto che il maggiore vincolo che il Sistema Sanitario Nazionale deve affrontare oggi non è più la carenza di risorse finanziarie. È la carenza di risorse umane. Aumentare le retribuzioni è il modo più efficace e semplice di reclutare e trattenere un maggior numero di infermieri. I ruoli e le responsabilità affidati al personale infermieristico sono aumentati, ma ciò non è avvenuto per la retribuzione. La professione infermieristica prevede la scelta di un percorso di carriera scarsamente retribuito, al confronto con altre possibilità; inoltre, le opportunità di avanzamento sono limitate. La retribuzione degli infermieri e delle ostetriche è stabilita da un Pay Review stato recentemente annunciato un Body (PRB) indipendente. aumento del 10,4% del valore delle borse di studio. Più di 70 istituti di istruzione superiore del Regno Unito forniscono formazione Questo, prima di fare raccomandazioni al governo, acquisisce informazioni dai sindacati, dalle organizzazioni professionali, dagli Enti dei Servizi Sanitari Nazionali e infermieristica di diploma e di laurea a dai dipartimenti della salute infermieri e ostetriche. Alcuni dati dell English National Board indicano che nel la popolazione tirocinante degli studenti di infermieristica è cresciuta di unità (+4,6%), e che i partecipanti ai corsi di pre-iscrizione sono aumentati di unità dell Inghilterra, del Galles e della Scozia. Gli infermieri vengono retribuiti in base ad una scala di salario che varia, in relazione al livello clinico, dalla A alla I. I livelli dalla A alla C riguardano il personale infermieristico non registrato, come gli assistenti alle cure sanitarie. 14 (+12,2%). Il livello D è il punto di partenza per un

4 infermiere appena diplomato. Un infermiere caporeparto di grado inferiore si trova al livello F, ed il manager di un reparto o un infermiere di comunità esperto si trova al livello G. Gli infermieri consulenti hanno una scala di retribuzione che coincide con quella degli infermieri di livello I. Gli infermieri appena diplomati livello D iniziano con sterline, oltre il 10% in meno rispetto alle sterline di un poliziotto ed alle sterline di un insegnante. Le possibilità di guadagno a lungo termine per gli infermieri sono inferiori a quelle dei corrispondenti professionisti. Dopo cinque anni di lavoro, senza nessuna promozione, un infermiere di livello D raggiunge un salario di sterline. Nello stesso periodo un insegnante arriva almeno a sterline ed un poliziotto a sterline. In una prospettiva economica più ampia, il salario medio di partenza per laureati è di sterline. Nel settore pubblico è di sterline. Il personale più anziano, come le attuali capo infermiere, ha una progressione economica ancora meno vantaggiosa. Un infermiere di livello G inizia con sterline, paragonate alle sterline per un sergente di polizia ed alle sterline per un insegnante al primo livello della scala di Leadership. I salari degli infermieri hanno una progressione economica meno dinamica anche rispetto a quella dei colleghi medici, nonostante la crescente sovrapposizione dei ruoli svolti. Una ricerca condotta dall RCN per il 2001 rileva che la maggior parte degli infermieri è insoddisfatta della retribuzione; tre quarti degli infermieri del Servizio Sanitario Nazionale sono d accordo con l affermazione Potrei essere pagato di più, e con minor sforzo, se lasciassi la Livello Figura professionale Retribuzione Livello A (più di 18 anni) Ausiliari ed assistenti Da a Livello B Ausiliari ed assistenti Da a Livello C Infermieri immatricolati ed ausiliari Da a Livello D Infermieri neo-qualificati Da a Livello E Personale infermieristico con esperienza Da a Le ostetriche generalmente iniziano da questo livello Livello F Infermieri senior Da a Livello G Infermieri responsabili capireparto Da a Gli ispettori sanitari generalmente iniziano da questo livello (sebbene si possano applicare disposizioni locali) Livello G Infermieri senior con attribuzioni di responsabilità specifiche Da a Livello H Infermieri specialisti Da a Livello I Infermieri specialisti Da a Livello I Infermieri consulenti Da a

5 professione infermieristica ; nove infermieri su dieci concordano con l afferma- più di dieci anni, per cui è giunto il La scala retributiva degli infermieri ha zione Gli infermieri non sono adeguatamente retribuiti in rapporto ai corri- cambiamenti del lavoro infermieristico. momento di aggiornarla sulla base dei spondenti altri gruppi professionali, e la Il governo ha individuato un nuovo percorso di carriera con la creazione di posti maggioranza è in disaccordo con l affermazione Considerando il lavoro che per infermieri consulenti, rivolti agli svolgo, sono ben retribuito. infermieri esperti che vogliano proseguire la carriera pur mantenendo il contatto Negli ultimi dieci anni, si è registrata una graduale penalizzazione negli inquadramenti ( down grading ) per molte posimieri consulenti hanno iniziato ad opera- quotidiano con il paziente. I primi inferzioni lavorative specifiche, malgrado in re in Inghilterra il 1 aprile 2000, e l obiettivo è di creare posti entro il parecchi casi i ruoli si siano ampliati e siano divenuti più complessi. Nel 1992 il Il loro salario attuale varia da 64% dei manager di reparto sosteneva di sterline a sterline. Una trovarsi al livello G o al di sopra, mentre prima analisi suggerisce che gli infermieri esperti sono dissuasi dal presentare quest anno la cifra è del 52%. Il 41% degli infermieri del Servizio domanda per i posti di infermieri consulenti, dal momento che il salario offerto è Sanitario Nazionale non ritiene di essere inquadrato in un livello adeguato. La di poco differente rispetto a quello degli maggior parte di tali soggetti è collocata infermieri di livello I. I piani di spesa nei livelli D ed E. Le ragioni per cui gli sanitaria del Regno Unito, indicati nel infermieri non si sentono correttamente Budget 2000, garantiscono una crescita inquadrati derivano dall attribuzione di annuale reale del 6,1% nei prossimi quattro anni fino al 2003/2004. responsabilità ed attività non riconosciute economicamente. Permessi, ferie, orari, turni Gli infermieri lavorano costantemente Infermieri studenti: generalmente i corsi più ore rispetto a quelle contrattualmente previste; ciò è affermabile per il 55% messi annuali sono di 7-12 settimane durano settimane all anno. I per- degli infermieri del Servizio Sanitario all anno; lo studente viene introdotto gradualmente nei turni lavorativi del tiroci- Nazionale. L 8% degli infermieri ha affermato di lavorare oltre l orario previsto in nio clinico in quanto è importante, per ogni turno. Un infermiere su quattro ha l apprendimento, che viva l intero ciclo 16 un altro lavoro oltre a quello principale. della cura, week-end inclusi.

6 Infermieri qualificati: dispongono, solitamente, di 5 o 6 settimane di ferie all anno. Il lavoro a full time prevede 37,5 ore di lavoro alla settimana; è possibile anche che vengano svolti lavori a parttime o flessibili. Alcuni infermieri eccedono le 37,5 ore lavorative settimanali a causa degli straordinari; ad ogni modo si tratta sempre di una scelta, che si attua quando il reparto o la corsia sono in piena attività. Solitamente le modalità di turnazione prevedono un ciclo di turni notturni per una settimana, seguito da un ciclo di turni diurni per 5 settimane. La carenza di personale infermieristico L erogazione di cure di elevata qualità al paziente è correlata alle abilità e all esperienza degli infermieri, ma nella forza lavoro non ci sono abbastanza infermieri esperti. I livelli di attività del Servizio Sanitario Nazionale sono aumentati del 34% nel decennio tra il ed il , mentre la spesa è cresciuta del 22%, con un aumento del 10% dell efficienza in 10 anni. Nello stesso periodo il numero degli infermieri è variato di poco, ed il contributo che gli studenti di infermieristica apportano alla forza lavoro si è ridotto. In accordo con il Review Body per il 2001, la Confederazione del Servizio Sanitario Nazionale ha affermato che il rapporto pazienti-addetti non è accettabile, e che c è bisogno di personale aggiuntivo per far fronte agli esistenti carichi di lavoro, pur prescindendo dalla domanda futura. I dati del Dipartimento della Salute indicano che, al marzo del 2001, il 3,4% dei posti per infermieri è rimasto vacante per tre mesi o più, aspetto che indica un deficit di posti. Ciò suggerisce che dovrebbero risultare posti vacanti solo in Inghilterra. La forza lavoro della professione infermieristica ha un età media elevata, e deve affrontare la perdita, di alcuni dei suoi più esperti professionisti, dovuta al pensionamento. Circa infermieri del Servizio Sanitario Nazionale superano i cinquanta anni di età e ogni anno infermieri vanno in pensione. Più della metà (55%) degli infermieri hanno responsabilità di cura nei confronti di bambini, mentre il 17% ha altre responsabilità di cura. Circa studenti abbandonano il diploma di pre-iscrizione ed i programmi di laurea infermieristica solo nell Inghilterra e nel Galles. In Scozia, si è stimato che uno studente su quattro abbandona il corso prima della qualifica. Circa infermieri stranieri (esclusi 17 17

7 quelli dell Unione Europea) si sono iscritti al registro infermieristico del Regno colleghi delle strutture sanitarie esterne, e un terzo in più di notte. Due terzi degli Unito nel 2000/2001; ciò costituisce un infermieri del Servizio Sanitario aumento del 41% rispetto ai del 1999/2000. Sempre più frequentemente ci si rivolge a personale di agenzie interinali e banche dati. Nel 1997 il personale temporaneo corrispondeva a persone equivalenti a tempo pieno (wte), nel 1999 la cifra era cresciuta a wte. Il Servizio Sanitario Nazionale in Inghilterra ed in Galles sostiene attualmente una spesa di Nazionale ritengono che il sistema assistenziale in cui lavorano non sia in grado di far fronte ai bisogni dei pazienti. Più di un terzo degli infermieri negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale percepisce che la cura del paziente è compromessa dalla carenza di personale nella maggior parte o in tutti i turni. Tuttavia gli obiettivi del Governo sono stati raggiunti in modo consistente. Le liste d attesa del Servizio Sanitario Nazionale sono diminuite di unità dal marzo del Il tempo medio d attesa per un intervento ospedaliero nel Servizio Sanitario Nazionale è passato da 15 settimane a 13 settimane dal giugno del L NHS Plan (Piano Sanitario 810 milioni di sterline per staff infermieristico con incarico temporaneo circa il 10% della spesa totale relativa al personale infermieristico. Una ricerca dei membri dell RCN per il 2001 rileva che gli infermieri diplomati nei reparti degli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale stanno assistendo in media, durante il giorno, una volta e Nazionale) per l Inghilterra indica alcuni evidenti obiettivi per la forza lavoro in Inghilterra: entro il 2004 ci dovranno essere infermieri in più, ossia infermieri, ostetriche ed ispettori sanitari in più addestrati ogni anno rispetto al Un ulteriore indicazione, nel febbraio del 2001, ha riportato che tra il 2000 ed il 2009 il numero di infermieri 18 mezzo il numero di pazienti assistiti dai ed ostetriche dovrebbe crescere da

8 a unità. Il piano sanitario per la Scozia, La Nostra Salute Nazionale, anticipa che si qualificheranno in Scozia nei prossimi cinque anni infermieri ed ostetriche in più di quanto precedentemente programmato. Negli ultimi 10 mesi, diversi enti sanitari del Galles sono andati oltreoceano per reclutare personale infermieristico, specialmente nelle Filippine, ed il numero di infermieri filippini che lavora oggi nel Galles supera le 400 unità. L NHS Plan per il Galles non ha previsto obiettivi di reclutamento. La cifra attuale di carenza infermieristica è di 750 unità. Conclusioni La ricerca realizzata dai membri dell RCN nel 2001 ha rilevato che tre quinti degli intervistati erano soddisfatti del loro lavoro. Ad ogni modo, sebbene il rapporto di chi suggerirebbe la professione infermieristica ad altri sia cresciuto da un quarto nel 1996 a due quinti nel 2001 tale rapporto rimane tuttavia ancora basso. Solo poco più della metà ritiene che le opportunità di carriera per un infermiere siano aumentate negli ultimi 12 mesi. Al contrario, la metà degli intervistati ha indicato che le prospettive di carriera nel settore infermieristico stanno diventando meno attraenti, ed un soggetto su cinque non pensa di proseguire nella professione infermieristica fino alla pensione. Il principale fattore che determina se un infermiere sia o meno soddisfatto del proprio lavoro è il fatto di sentirsi apprezzato, e ciò è fortemente associato alla retribuzione. La maggior parte di coloro i quali hanno riportato di essere inquadrati in modo inadeguato si sentiva anche sottovalutata. Inoltre, il fatto che gli infermieri si sentano apprezzati nel lavoro è più fortemente associato alla percezione dell importanza di una buona retribuzione, piuttosto che ad altre variabili. I livelli di retribuzione, l inquadramento, ed altri aspetti relativi ai premi retributivi contribuiscono alla sensazione di sentirsi apprezzati. Rivolgo un sentito ringraziamento a Jane Doogan del Royal College of Nursing, a Anne Duggan Careers Information Manager del Welsh National Board for Nursing, Midwifery and Health Visiting (WNB) e a Elisa Crotti per la preziosa collaborazione. BIBLIOGRAFIA Time to Deliver, Royal College of Nursing Membership survey, settembre Ball J. E Pike G., Time to Deliver:The Results of the 2001 RCN Membership Survey, RCN/Employement Research. Working for excellence in care, Annual Report , English National Board for Nursing, Midwifery and Health Visiting. Career paths of nurse graduates, Senior Nurse, 13, 1, 50-55, G. Winson, The NHS Plan, Department of Health, luglio Industrial Relations Services Pay & Benefits Bulletin, 518, aprile Dipartimento della Salute, Report Annuale The Government s Expenditure Plans to and Main Estimates Dipartimento della Salute, maggio. Department of Health survey of vacancies as at 31 March Buchan J., Seccombe I., Making up the Difference: The UK Nursing Labour Market in 2000, RCN/Queen Margaret College. Brief Encounters: Getting the Best from Temporary Nursing Staff, settembre Commissione di Audit per le Autorità Locali e Servizio Sanitario Nazionale in Inghilterra e Galles. The NHS Plan, Department of Health, Luglio