Modificata prassi della Commissione Paritetica di Fiducia (CPF) nella valutazione della economicità

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1 TACCUINO PRESIDENZIALE Modificata prassi della Commissione Paritetica di Fiducia (CPF) nella valutazione della economicità Dal 2005 è in vigore il nuovo Tariffario medico unificato TARMED. In conseguenza allo stesso è ora praticabile il confronto, su scala nazionale, dell applicazione delle tariffe per le varie prestazioni ambulatoriali. E pure di recente emanazione ( ) una sentenza del Tribunale Federale delle assicurazioni che ha istituito che, nel quadro del controllo della economicità si impone di principio una valutazione omnicomprensiva e che di conseguenza bisogna basarsi sia sui costi diretti del medico sia sui suoi costi indiretti. Determinante diventa allora l indice complessivo, che raggruppa sia quello usuale dei costi diretti sia quello dei costi indotti. Il nuovo indice raggruppa dunque la media dei costi totali riconducibili al singolo medico, rapportata poi a quella della media del gruppo dei medici che esercitano una attività paragonabile. La sentenza integrale è consultabile in inserendo, sotto sentenze del TFA, il n. K6/2006. Commenti alla sentenza sono stati pubblicati su Tribuna Medica Ticinese (n. 12/2006) e sul Bollettino dei Medici Svizzeri FMH (n. 2006;87;50 pag e n. 2007;88;9 pag. 352 del 28 febbraio 2007). Per costi diretti si intendono i costi generati con il Tarmed per le prestazioni dispensate direttamente al paziente e comprendono anche i costi generati con altri tariffari (es.: Elenco delle analisi); i costi indiretti sono tutti i costi derivanti dalle prescrizioni del medico, che egli non incassa direttamente (medicamenti, fisioterapia, laboratorio esterno). Di recente abbiamo potuto e dovuto constatare che gli assicuratori intendono ora applicare più strettamente queste regole. Essi chiameranno a rispondere per ineconomicità tutti i medici che abbiano un indice dei costi diretti e indiretti superiore alla media del proprio gruppo di riferimento. Vi rendiamo quindi attenti all importanza dell autocontrollo, riferito non solamente alle prestazioni di cura da voi svolte direttamente, bensì anche ai costi collaterali derivanti dalle vostre ricette mediche e dalla vostra prescrizione di medicamenti e di altre prestazioni dispensate da terzi su vostra indicazione (laboratorio esterno e fisioterapia). La giurisprudenza attuale, che gli assicuratori intendono seguire puntualmente, può infatti obbligare il medico a rimborsare agli assicuratori anche somme di denaro che egli non ha incassato direttamente, ma che derivano da un sorpasso della media dei costi indiretti (indotti) da egli provocato! La Delegazione OMCT che si occupa delle trattative per la regolamentazione della procedura da svolgersi nella Commissione Paritetica di Fiducia (CPF), già contenuta nel precedente ACAT (Accordo Cantonale di Applicazione del Tarmed), sta discutendo approfonditamente con la controparte assicurativa le modalità di applicazione della citata giurisprudenza: essa, unitamente al sottoscritto quale Presidente OMCT, lancia un forte appello a tutti voi, affinché procediate da subito a un rigoroso autocontrollo di tutti i costi da voi generati, sia di quelli diretti sia di quelli indiretti. Tale autocontrollo è possibile mediante la richiesta a santésuisse dell invio delle proprie statistiche, ottenibili dal sito (rubrica services ) con il pagamento dell importo di fr annuali (purtroppo statistiche non aggiornate in tempo reale poiché comunicano i dati relativi all anno X solo alcuni mesi dopo l inizio dell anno X+1). Rinnoviamo pure l invito ad abbonarvi al nostro Trust Center TCti SA (www.tcti.ch) il quale potrà fornirvi adeguate informazioni aggiornate in tempo reale e preziosi strumenti per il controllo dell andamento della vostra attività, consentendovi il confronto con il vostro gruppo di riferimento professionale, sia a livello cantonale che a livello nazionale. Sarà nostra premura tenervi costantemente aggiornati e informati sull andamento delle discussioni in proposito con gli assicuratori, e nel frattempo ci auguriamo che l informazione datavi possa esservi di utilità per evitarvi spiacevoli conseguenze. In questo momento i nostri giuristi di riferimento per l OMCT su questa problematica sono gli Avvocati Francesca Gemnetti, Bellinzona e Pierpaolo Caldelari, Lugano ai quali, se lo desiderate, potete rivolgervi per una consulenza di carattere generale offerta dall OMCT. Per ulteriori informazioni il nostro segretariato come pure il sottoscritto sono sempre a Vostra disposizione. Franco Denti 247

2 QUO VADIS CARA TRIBUNA MEDICA? G.B. Pedrazzini Dopo poco più di due anni e mezzo come redattore responsabile della parte scientifica di Tribuna Medica ho ritenuto opportuno passare il testimone a forze nuove e fresche. Quando nell'ottobre del 2004 accettai la sfida, rilevandola da Luca Gabutti, ero cosciente degli impegni e delle sfide che mi aspettavano. Le ho accettate con entusiasmo e passione, convinto dell'importanza e della funzione di una rivista medica che legasse i medici sul territorio: una sorta di trait d'union fra le diverse specialità, fra medicina pubblica e privata, fra quella ambulatoriale e quella ospedaliera. Fin dall'inizio abbiamo cercato di dare a Tribuna Medica, continuando quindi nella linea già intrapresa in precedenza, un'impronta marcatamente didattica. Sono sempre più convinto che una rivista di portata sostanzialmente locale serva nella misura in cui riesce a veicolare e trasmettere informazioni utili, semplici ed immediate. In questa ottica ci siamo adoperati per differenziare e diversificare l'offerta informativa: alle quattro rubriche iniziali (articoli di fondo, Journal Club, rubriche di epidemiologia e biologia medica, quiz vari) si sono aggiunte, grazie ad iniziative esterne, il Flash di Farmacoterapia curato dall'ufficio cantonale di farmacovigilanza, una rubrica anatomo-patologica (Patologia in Pillole), redatta dall'istituto cantonale di patologia e da ultimo un corso mensile di lettura/interpretazione dell'elettrocardiogramma. Nelle tabelle 1 e 2 sono riassunti i dati relativi al numero ed alla tipologia dei contributi dal 2004 a fine giugno Di fronte a tutti questi numeri non posso che ringraziare tutte le persone che gratuitamente hanno messo a disposizione tempo e passione per la nostra rivista di medicina. Senza di loro niente di tutto questo sarebbe stato possibile. Sono dati indubbiamente confortanti che testimoniano un profondo coinvolgimento del corpo medico ticinese in questo progetto sostenuto sempre e con convinzione dai vertici dell'omct in particolare dai suoi diretti responsabili, il Dr. Massimo Rezzonico (vecchia dirigenza) ed il Dr. Vincenzo Liguori (nuova dirigenza). Meno confortanti mi sembrano i dati relativi al numero effettivo di lettori. Onestamente non sono, non siamo, mai riusciti a capire quanti siano i lettori reali e quanti quelli fittizi di Tribuna Medica. Su tremila copie distribuite in studi medici, ospedali, ambulatori, quanti vengono davvero lette e quanti invece restano in posizione decorativa? Da un'inchiesta condotta due anni fa sembrerebbe che il numero di lettori sia decisamente limitato e forse non tale da giustificare lo sforzo fatto. Detto questo sono convinto che, se solo si riuscisse a motivare il lettore, come si è riusciti a fare con i diversi redattori, il numero di riviste lette e non solo sfogliate potrebbe salire molto rapidamente. Come vedo ora il futuro di Tribuna Medica. In un incontro con il neoformato Consiglio di Gestione dell'omct avevo espresso il mio dubbio sulla necessità di mantenere sotto lo stesso tetto parte politica e parte scientifica di Tribuna Medica. Meglio vedrei personalmente una rivista scientifica completamente scorporata ed indipendente, assemblata e distribuita a costi contenuti. Al di là della mia opinione penso che sia importante mantenere vivo il dibattito sul ruolo e sui contenuti di Tribuna Medica proprio per evitare che il grande lavoro svolto da più parti e da più persone perda quella funzione informativa e didattica cui si deve mirare come obiettivo prioritario. Per quanto riguarda i contenuti suggerirei di puntare su contributi relativamente brevi (quindi ancora più corti di quanto non abbiamo indicato nelle nostre linee guida) mirati su argomenti/situazioni specifiche, sulla Tab

3 presentazione di casi clinici interessanti (possibilmente redatti almeno nella prima versione da giovani medici in formazione) e su quelle rubriche (Journal Club, Flash di farmacoterapia, Patologia in pillole) particolarmente vicine alle esigenze dei medici sul territorio e di quelli ospedalieri. Un grazie di cuore a Francesca Maiolo, sempre efficiente e puntuale nel suo lavoro di segretariato, al comitato scientifico, alla dirigenza dell'ordine dei medici, alla tipografia Poncioni per l ottimo lavoro svolto ed a tutti quanti ci hanno sostenuto in questa affascinante avventura. Al mio successore Prof. Luca Mazzucchelli ed al suo futuro comitato i miei migliori auguri di lavorare con ugual passione per questa nobile causa. Cordialmente Dr. G.B. Pedrazzini, redattore responsabile Tab. 2 Caro Giovanni, un amiis l è cumè un biscòtt, set cuntent da végal e l güstat cun piasé da dì e da nòtt, ecco come hai fatto sentire TMT un amica fedele dei medici ticinesi. Grazie anche a nome di tutti i medici ticinesi. Franco Denti, Presidente OMCT 250 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

4 ULCERE CRONICHE AGLI ARTI INFERIORI: II.) CLINICA E CAUSE C. Mainetti, S. Anzola Remund, B. Bordoli-Rigoni, B. Medved Introduzione Questo articolo vi spiegherà l'approccio diagnostico da affrontare davanti ad un'ulcera agli arti inferiori e le possibili diagnosi differenziate di questa frequente patologia, soprattutto nell'anziano. La malattia ulcerosa colpisce soprattutto l'anziano, obeso, poli-morbido (affetto sovente da malattia cardio-vascolare, reumatologica, neurologica e diabete mellito), diventando un problema sociale, perché nella maggioranza dei casi diventa difficoltoso curarsi da soli. Inoltre i dati epidemiologici indicano che: l'ulcera è una malattia frequente (prevalenza del 0.5-1% della popolazione dopo i 50 anni; uno studio svedese del 1991 situava la prevalenza sulla popolazione generale, considerando ulcere attive e pregresse, a 1.5-2%), a 4 anni dall'inizio della malattia la mortalità è del 48%, rispetto ai pazienti senza ulcera (32%); 57% delle ulcere durano più di un anno, di questi circa 90% non cicatrizzano più completamente; 10% delle ulcere necessitano di almeno 5 anni per guarire; ed infine 65-70% dei pazienti, che hanno manifestato un'ulcera, recidivano. Siamo quindi di fronte ad una patologia che incide in modo rilevante sulle spese della salute. Cercheremo di fornire al lettore un modo di procede- re dal lato diagnostico, rendendo attento sulle insidie che spesso presenta la malattia ulcerosa. Come comportarsi davanti ad un'ulcera degli arti inferiori Gli accertamenti diagnostici a disposizione sono molteplici (Tab. 1). Sarà l'esame clinico a propendere per l'uno o l'altro. Non li discuteremo tutti nel dettaglio, ma puntualizzeremo alcuni aspetti rilevanti, meno considerati dai non specialisti, che esulano dai più frequenti esami radiologi o angiologici. L'esame microbiologico dell'ulcera non è in modo assoluto necessario, visto il suo costo, ma deve essere eseguito in certe circostanze. Per cominciare bisogna ricordare che ogni ulcera cronica è colonizzata da una flora microbica, costituita a partire dalla flora cutanea e dall'ambiente, secondo la localizzazione e a partire dalla flora commensale delle cavità ed orifici vicini. Nelle ulcere sono presenti germi aerobi ed anaerobi (quest'ultimi sono quasi la metà). Tra questi germi si sviluppa un fenomeno di cooperazione e di sinergia, non permettendo a nessuno dei batteri di avere il sopravvento sugli altri, tranne in alcune eccezioni. La selezione patogena di un germe è spesso dovuta all'uso inappropriato di antibiotici topici o sistemici da parte dei medici. Ma quali sono i criteri per distinguere un'ulcera colonizzata da una superinfetta? Per definizione una colonizzazione non induce una reazione dell'organismo, mentre un'infezione induce una risposta immunitaria dell'ospite, che si può tradurre con: dolore, eritema, secrezione purulenta, febbre o leucocitosi. Dal punto di vista microbiologico non esiste nessun criterio che ci permette di differenziare una colonizzazione da un'infezione. Quindi il risultato dell'analisi batteriologica deve essere interpretato secondo il contesto clinico (vedi sopra) e lo stato del paziente (denutrito, anemico, immuno-soppresso, ). Tuttavia, ci sono alcuni dati che ci possono aiutare: l'esame microscopico del prelievo (sono presenti dei neutrofili polinucleari? I germi cresciuti in coltura sono gli stessi riscontrati all'esame microbiologico?); una coltura mono-microbica è di solito più inquietante di una plurimicrobica, per quanto sopraccitato (in una flora polimorfa i germi si regolano mutuamente); a quale soglia bisogna considerare un germe commensale o patogeno? Probabilmente è ragionevole proporre una soglia differenziata in base al tipo di germe (Aeromonas et Streptococcus pyogenes sono specie invasive che possono digerire i tessuti). Ma quando nella pratica quotidiana è consigliabile eseguire un esame microbiologico? Noi crediamo che in un paziente ospedalizzato con Duplex venoso Ossimetria (TPO2) Escludere un'anemia, una trombofilia, un'emopatia o una coagulopatia Doppler arterioso Esame batteriologico Test epicutanei per escludere un'allergia da contatto Duplex arterioso Esame radiologico Biopsia cutanea per escludere una vascolite, convenzionale un tumore Arteriografia Angiorisonanza Esame cardiologico Escludere un diabete mellito Tab. 1: Accertamenti più frequenti in caso di ulcere agli arti inferiori 251

5 ulcera cronica bisognerebbe eseguire per esame batteriologico un prelievo del fondo dell'ulcera. Non tanto perché l'ulcera sia inquietante, quanto per una norma d'igiene ospedaliera e poter così isolare eventuali stafilococchi dorati resistenti alla meticillina (MRSA). Al di fuori di questa situazione è lo stato clinico locale e generale del paziente che ci da un'indicazione all'esame microbiologico. Gli accertamenti dermato-allergologici, in particolare i test epicutanei, sono necessari quando l'evoluzione delle ulcere è accompagnata da un infiammazione, sovente pruriginosa, della cute adiacente: l'eczema allergico da contatto. Infatti circa 60% dei pazienti portatori di ulcere croniche agli arti inferiori presentano ai test epicutanei una sensibilizzazione da contatto. I principali agenti responsabili sono elencati nella Tab. 2. Ma perché riscontriamo una così elevata sensibilizzazione da contatto in pazienti anziani, di solito meno predisposti rispetto ai giovani a sviluppare una dermatite allergica da contatto? Un'ipotesi può essere che l'utilizzo di diversi agenti terapeutici locali nel corso degli anni, viste le difficoltà nel curare la malattia ulcerosa cronica, porta ad una (poli)sensibilizzazione a diverse sostanze, sovente presenti nei prodotti di terapia locale. Ciò deve renderci attenti all'evitare i Profumi Fragranze miste, Balsamo del Perù cambi o le prove ingiustificate della terapia topica. Infatti, bisognerebbe sostituirla solo se la situazione locale peggiorasse o se dopo diverse settimane non constatassimo alcun miglioramento o se abbiamo escluso altri fattori sistemici aggravanti. La biopsia cutanea è utile in casi dubbi, dove si vuole escludere una neoplasia (i più frequenti sono i carcinoma baso- o squamocellulari) o una malattia sistemica, come una vascolite, oppure in casi particolari come il pyoderma gangrenosum o l'angiodermite necrotica. Dove eseguire la biopsia è fondamentale, per evitare un referto falsamente negativo. Nella maggioranza dei casi la biopsia deve essere eseguita al bordo, comprendendo almeno la metà di cute intatta. In certi casi è meglio una biopsia profonda con bisturi rispetto ad una biopsia punch, perché più rappresentativa su eventuali patologie vascolari nell'ipoderma. Eziologia delle ulcere agli arti inferiori Se vogliamo dare una definizione all'ulcera la potremmo definire una ferita cronica situata sotto il ginocchio, che non cicatrizza dopo 6 settimane dalla sua apparizione. Le ulcere agli arti inferiori nel 80% dei casi sono causati da un'insufficienza venosa cronica, associate in un caso su due, Eccipienti Alcool di lanolina, Alcool stearilico e cetil-stearilico, Amerchol L101, Propilenglicolo Antibiotici Conservanti Medicazioni Corticosteroidi Neomicina, Bacitracina, Acido fucidico Cloruro di benzalconio, Parabeni, Cloracetamide, Eosina, Clorexidina Colofano (colle), Idrocolloidi, Idrogel, Tiurami e Mercapto mix (caoutchou delle bende elastiche delle calze di contensione) Pivalato di tixocortolo, Budesonide Tab. 2: Maggiori Allergeni da Contatto presso i pazienti portatori di ulcere croniche dopo gli 80 anni, anche ad una arteriopatia periferica. Nella Tab. 3 noterete elencate le possibili cause di ulcere agli arti inferiori. Discuteremo con l'aiuto d'immagini le più comuni o quelle da ricordare. Le ulcere di origine venosa, secondo uno studio svedese del 1991, costituiscono il 70% dei casi, solo il 34% è legato ad un'insufficienza venosa cronica (IVC) puramente superficiale e il 18% dei casi è legato ad un'arteriopatia periferica. La gravità della malattia ulcerosa è più severa nei pazienti che soffrono di una sindrome post-trombotica. I meccanismi che portano allo sviluppo di un'ulcera venosa non sono ancora stati completamente chiariti. Nella letteratura ci sono diverse interpretazioni, ciascuna con la sua verità. Probabilmente l'associazione dei diversi meccanismi è la causa più plausibile; questa mancata conoscenza rende ancor più difficoltoso l'approccio terapeutico. Vi elenchiamo alcune ipotesi sulla patogenesi dell'ulcera venosa: l'insufficienza valvolare, l'insufficienza della pompa muscolare venosa, l'insufficienza della pompa articolare, il danno parete vascolare, la dilatazione ed elongazione dei capillari, il shunt capillare conseguente al sequestro di leucociti, il manchon pericapillare, l'insufficienza linfatica, la fibrosi dermica, l'iperemia, i disturbi della fibrinolisi, la vasocostrizione cutanea riflessa, l'ipossia, (l'iposiderinemia, ). Fra queste molteplici possibili patogenesi ne riteniamo due, che ci sembrano più convincenti: il shunt capillare conseguente al sequestro di leucociti. I leucociti sono addensati agli arti inferiori a causa dell'ipertensione venosa. La loro presenza rallenta il flusso della micro-circolazione, provocando un danno, in due modi: tramite occlusione diretta del capillare oppure attivandosi a contatto delle cellule endoteliali e liberando così citochine (TNF-alfa ed IL-1), che provocano 252 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

6 Insufficienza venosa - Primaria, secondaria (post-trombotica) - Atrofia bianca Arteriopatia periferica - Ipertensione arteriosa - Angiodermite necrotica (Ulcera di Martorell) - Arteriopatie obliteranti - Embolie arteriose - Embolie di cristalli di colesterina - Fistole artero-venose Vasculiti - Primitive: atrofia bianca, periarterite nodosa... - Secondarie: connettiviti (sclerodermia, poliartrite reumatoide...) Infezioni ed infestazioni - Ectima - Erisipela, fasceite necrotica - Pasteurella multocida - Osteomielite - Ulcera tropicale - Microbatteriosi (atipici, tubercolosi, lepra) - Sifilide - Micosi superficiali e profonde (micetoma, nocardiosi,..) - Parassitosi (leishmaniosi, dracontiasi, filariosi, miasi,...) - Embolie settiche Esogena - Morsi, punture d insetto - Fisici (post-ematoma, decubito) - Chimici (farmaci: citostatici,...) o termici (crioterapia) - Patomimia Tumori - Epiteliomi (carcinoma baso- e spinocellulare) - Melanoma maligno - Sarcoma di Kaposi, emangiosarcoma - Micosi fungoide (linfoma),... Affezioni dermatologiche - Pioderma gangrenoso - Eritema nodoso o eritema indurato di Bazin - Lichen ruber planus erosivo - Malattie bollose auto-immuni - Pannicolite su adiponecrosi cutanea nodulare d origine pancreatica - Pannicolite di weber-christian - Sarcoidosi - Radiodermite - Geloni, alogenidi, amiloidosi secondaria,... Emopatie - Disturbi fibrinolisi (antitrombina III, proteina C, S, fattore XII,...) - Crioglobulinemie - Trombocitosi (essenziale) - Policitemia, leucemia - Anemie (emolitica-cronica, falciforme, sideroblastica,...) - Drepanocitosi,... Altre - Diabete mellito (bollosi agli arti inferiori, necrobiosi lipoidica) - Iperparatiroidismo secondario - Carenza di prolidasi - Anomalie cromosomiche (Klinefelter) - Progeria, gotta,... Malus perforans (d origine neurologica con differnti cause) Tab. 3: Eziologia delle ulcere agli arti inferiori (da Mainetti C. Tribuna Medica Ticinese 1996; 61: ) un danno tissulare per mezzo di un'iperpermeabilità capillare; la teoria del manchon pericapillare. L'ipertensione venosa provoca una distensione del letto del capillare, causando una fuga di fibrinogeno. Il fibrinogeno si polimerizza, formando un involucro di fibrina pericapillare, che induce una barriera per la diffusione fisiologica. Questa barriera a lungo termine porta ad un'anossia. Le ulcere venose sono riconoscibili clinicamente; tuttavia oggi davanti ad un'ulcera venosa bisognerebbe sempre eseguire un esame duplex venoso, per identificare la patologia flebologica responsabile della ferita cronica. L'esame angiologico può indicarci due situazioni più frequenti: una patologia flebologica responsabile direttamente dell'ulcera (per esempio una varice) e sanabile tramite approccio chirurgico, oppure una patologia venosa complessa (per esempio una sindrome post-trombotica), dove un approccio chirurgico non è la prima scelta terapeutica. La valutazione dell'ulcera da parte del clinico deve seguire i seguenti criteri: localizzazione, dimensione, profondità, bordi, fondo e cute peri-ulcerosa. Nella Tab. 4 li troverete indicati. Abbiamo diviso le differenti caratteristiche cliniche secondo la prognosi di guarigione, indipendentemente dalle cure prestate, in base ai dati della letteratura e alla nostra esperienza. Tramite l'apporto iconografico vi descriviamo cinque tipi clinici di ulcera venosa, che potete incontrare nella vostra pratica quotidiana. L'ulcera venosa classica è localizzata nel terzo distale della gamba: nella zona malleolare o submalleolare interna. La sua forma è arrotondata, poli-lobata; il fondo fibrinoso o con granulazione. I tessuto periulceroso può essere infiammato (ipodermite sclerosa, eczema, dermite ocre, ). Di solito è causata da una varice o vena perforante insufficiente a monte (Fig. 1). L'ulcera con atrofia bianca è legata all'iperpressione venosa ed affligge soprattutto donne. Sono piccole ulcere superficiali, molto dolorose e con difficoltà a cicatrizzare. L'atrofia bianca si riscontra al malleolo interno o sul dorso piede. L'esame istologico mostra una dilatazione ed un'elongazione dei capillari. L'atrofia bianca può essere presente anche senza un'ulcera attiva (Fig. 2). L'ulcera su ipodermite sclerosa (lipodermatosclerosi): complicanza dell'ivc 253

7 Caratteristiche dell'ulcera Prognosi buona Prognosi cattiva Localizzazione Terzo inferiore della gamba Avampiede (di solito malleolare interna) Parte posteriore della caviglia Dimensione Diametro < 10 cm Diametro > 10 cm Circolare Multiple e bilaterali Profondità Derma superficiale Derma profondo Strutture osteo-tendinose visibili Bordi Fini Spessi Color rosa Necrotici Con pendenza addolcita Infiammati verso il centro Rialzati Fondo Rosso Pallido Granuloso Fibroso Indurito Cute peri-ulcerosa Eritema modesto Dermo-epidermite erosiva Dermite ocre Livedine Atrofia bianca Dermatofibrosclerosi Ipodermite sclerosa Papillomatosi Linfedema Calcificazioni delle parti molli Angiodermite (pseudo-kaposi) Tab. 4: Criteri clinici delle ulcere venose e loro prognosi. Fig. 1: Ulcera venosa classica profonda, in particolare la sindrome post-trombotica. Comincia con chiazze infiammate e dolorose di dermatofibroslerosi al di sopra del malleolo interno per finire in un manchon scléreux, con stasi venosa e linfatica (Fig. 3). Le ulcere indotte da calcificazioni sottocutanee: l'ivc può manifestare calcificazioni ipodermiche che si sviluppano attorno a focolai di necrosi di tessuto adiposo o di fibrosi. A volte possono impedire la cicatrizzazione dermica ed epidermica. Debbono essere asportate mediante cucchiaio tagliente o asportate chirurgicamente: il tasso di recidiva è comunque alto (Fig. 4a e 4b). Ulcere su acroangiodermatiti (pseudo-kaposi): si tratta di una complicazione rara dell'ivc grave. L'apertura di shunt distali arterio-venosi e l'alterazione dei capillari associata all'iperpressione venosa sviluppa una proliferazione endoteliale e fibroblastica con aspetti clinici ed istologici che ricordano il sarcoma di Kaposi (Fig. 5). Le ulcere di origine arteriosa sono la seconda causa più frequente e sono scatenate da: aterosclerosi, angiopatie diabetiche, trombosi, embolie, infezioni, collagenosi, traumatismi e dalla thromboangiitis obliterans (malattia di Bürger). Esistono diversi tipi clinici che dettaglieremo, fornendo anche qualche immagine: l'ulcera arteriosa classica : i traumi le favoriscono. Presentano un bordo cianotico e netto, con slabbramento del tessuto, mettendo a nudo aponeurosi o tendini. Sono localizzate di solito in sede pretibiale, o al piede laterale, o nella regione del tendine d'achille. Frequentemente sono molto dolorose (Fig. 6). L'ulcera mista (arteriosa e venosa) non ha un quadro clinico tipico, ma assomiglia più frequentemente all'ulcera arteriosa: in generale 25% dei pazienti con ulcera cronica soffrono di arteriopatia periferica. La resistenza alla terapia deve far pensare ad una componente arteriosa: quindi deve essere accertata con i mezzi angiologici adeguati. L'ulcera 254 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

8 Fig. 2: Ulcera con atrofia bianca Fig. 4 a: Ulcere indotte da calcificazioni sottocutanee Fig. 4 b: Radiografie a.p. e lat. delle gambe della paziente con ulcere indotte da calcificazioni sottocutanee rappresentata nella Fig. 4a Fig. 3: Ulcera su ipodermite sclerosa mista è sovente pretibiale o al piede. Le ulcere su embolie di colesterolo si manifestano dopo una necrosi cutanea accompagnata da livedine circostante. Sono scatenati dall'anticoagulazione o da traumatismi della parete vascolare (arteriografia o manovre terapeutiche Fig. 5: Ulcere su terreno di angiodermatite (pseudo-kaposi) endoluminali o chirurgia). I cristalli di colesterolo causano l'obliterazione delle arteriose, causando porpora, livedo, ischemia, necrosi ed ulcerazione (Fig. 7a e 7b). La necrosi e la gangrena sono lo stadio avanzato che colpiscono soprattutto le estremità distali. Bisogna valutare la situazione generale: esiste una diabete? una cardiopatia? Un'insufficienza renale in emodialisi? Il rischio di un'amputazione è sempre presente. Per ottenere le migliori chances di cicatrizzazione dopo amputazione bisogna praticare una misurazione transcutanea del TPO 2 per determinare la soglia di amputazione (deve essere > mmhg). Se non si può o non si vuole amputare subito, la necrosi la si può stabilizzare con: riposo, protezione dal freddo, cura a secco o asportazione del tessuto necrotico (Fig. 8). Infine esiste un'entità controversa chiamata angiodermite necrotica (ulcera di Martorell nella letteratura anglo-sassone) che colpisce: donne con più di 60 anni, affette da ipertensione arteriosa in almeno 90% dei casi, affette da IVC (>30% dei casi), con diabete mellito tipo II (30% dei casi) e con presenza di arteriopatie obliteranti (>50% dei casi). Si tratta di ulcere estremamente dolorose, dove nessuna cura porta ad un successo terapeutico sicuro. L'evoluzione è capricciosa e forse porta ad una guarigione spontanea, dopo che si sono formate estese ulcerazioni rapidamente, cicatrizzando dal centro verso la periferia, cioè al contrario rispetto gli altri tipi di ulcere venose o arteriose (Fig. 9). 255

9 Fig. 6: Ulcera arteriosa classica Fig. 8: Necrosi e gangrena in piede diabetico Fig. 7 a: Necrosi da embolie di colesterolo Fig. 7 b: Istologia di un arteria del derma profondo occlusa da cristalli di colesterolo (luce polarizzata) Le altre cause di ulcere agli arti inferiori sono rare (vedi Tab. 3), ma alcune devono comunque essere ricordate perché il loro approccio diagnostico e terapeutico è diverso. Ne ricordiamo alcuni esempi: - un tumore cutaneo: di solito degli epiteliomi (carcinoma basocellulare o squamocellulare), ma anche un melanoma maligno, sarcomi (per esempio di Kaposi), linfomi B e T o metastasi possono manifestarsi con ulcerazioni. L'aspetto clinico, l'assenza di una vasculopatia (non obbligatoria) aiutano per la diagnosi, ma che deve in ogni caso essere confermata da una biopsia cutanea. - una vascolite: dalle collagenosi all'artrite reumatoide, passando per la periarterite nodosa. In questo caso abbiamo altri segni cutanei (livedine, ) o sistemici (artralgie, ) che ci aiutano a porre la diagnosi, che anche in questo caso deve essere confermata dalla biopsia cutanea. - un'ematopatia: si devono ricordare Fig. 9: Angiodermite necrotica le anemie emolitiche (drepanocitosi, talassemia, sferocitosi), le sindromi mieloproliferative (mielodisplasiche, trombocitopenia, policitemia), le sindromi linfoproliferative (mieloma multiplo, M. Waldenström), senza dimenticare, soprattutto nei giovani, le coagulopatie (mutazione del fattore V di Leiden, anti-cardiolipine, 256 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

10 Fig. 10 : Carcinomi basocellulari multipli agli arti inferiori Fig. 10 a: Dettaglio di carcinoma basocellulare agli arti inferiori Fig. 11 : Ulcere su vascolite leucocitoclasica in paziente con artrite reumatoide anti-coagulante lupico, deficit in proteina S e C, antitrombina, mutazione della protrombina G2021A ed iperomocistineinemia). - una dermatosi, fra cui ricordiamo il pyoderma gangrenosum, diagnosi spesso sottovalutata. Ne esistono diversi aspetti clinici: di tipo ulceroso, pustoloso, bolloso o vegetante. Può apparire su zone traumatizzate Fig. 12: Necrosi, ulcere e livedine agli arti inferiori in paziente con periarterite nodosa (patergia). Bisogna ricercare segni extracutanei di malattia neutrofilica, collagenosi, tumori, emopatie, La diagnosi si pone grazie a dei criteri diagnostici maggiori e minori elencati in una pubblicazione di P. von den Driesch, apparsa su Br J Dermatol 1997; 137: La terapia è basata sui corticosteroidi sistemici associati alla ciclosporina A e più recentemente anche a farmaci biologici. Potremmo elencare altre cause rare, ma non è lo scopo di questo articolo: per gli interessati li rimandiamo alla Tab. 3 e alla bibliografia. 257

11 Conclusione Lo scopo di questo secondo articolo è quello di proporvi un procedere diagnostico davanti ad un'ulcera agli arti inferiori. Le indagini angiologiche giocano un ruolo fondamentale nella diagnostica delle ulcere agli arti inferiori, visto che i disturbi vascolari rappresentano la stragrande maggioranza delle eziologie. Abbiamo comunque ricordato delle rarità che non bisogna sottovalutare, dove le indagini dermatologiche (test epicutanei, biopsia, ) o internistiche sono fondamentali per porre la diagnosi esatta e quindi proporre la cura adeguata. Fig. 13: Ulcere agli arti inferiori in paziente con sindrome mielodisplastica trattata con idrossiurea ed insufficienza venosa cronica Dr. med. Carlo Mainetti Primario, Servizio Cantonale di Dermatologia EOC, ORBV, Bellinzona Samanta Anzola Remund Infermiera, Servizio Cantonale di Dermatologia EOC, ORBV, Bellinzona Barbara Bordoli-Rigoni Infermiera, Servizio Cantonale di Dermatologia EOC, ORBV, Bellinzona Bozica Medved Infermiera, Servizio Cantonale di Dermatologia EOC, ORBV, Bellinzona Bibliografia 1 Meaume S, Dereure O, Téot L (eds). Plaies et cicatrisations. Masson, Paris, 2005:pp Falanga V, Eaglstein WH. Leg and foot ulcers. A clinician's guide. M. Dunitz, London 1995: pp Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. Phlébologie. Masson, Paris, 2006:pp e Mainetti C. Ulcere ribelli agli arti inferiori. Tribuna Medica Ticinese 1996;61: Fig. 14: Pyoderma grangrenosum di tipo vegetante agli arti inferiori 5 Saap L, Fahim S, Arsenault E, et al. Contact sensitivity in patients with leg ulcerations: a North American study. Arch Dermatol 2004;140: Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003;148: TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

12 FIBROMIALGIA: ARTE E SCIENZA M. Corti - Fibrosite - Tendiomialgia diffusa - Miofibrosite - Sindrome miofasciale dolorosa - Miofibrosite nodulare - Sindrome polialgica idiopatica diffusa - Reumatismo muscolare - Reumatismo sine materia - Reumatismo delle parti molli Tab. 1: Sinonimi della sindrome fibromialgica Definizione La fibromialgia o per meglio dire la sindrome fibromialgica (SF) è una forma di reumatismo ab-articolare caratterizzata da dolore cronico diffuso, insorgente spontaneamente e di durata prolungata, ad alcune zone dell'apparato muscolo-scheletrico quali muscoli, tendini, legamenti, tessuti periarticolari. All'esame obiettivo si riscontra la presenza di aree di dolorabilità caratteristica (Tender point) (TP), localizzate in specifiche sedi muscolo-tendinee, la cui dimostrazione può avvenire tramite palpazione digitale e/o con l'utilizzo di un algometro a pressione. Ad essa si accompagna una sintomatologia extrascheletrica imponente e polimorfa comprendente affaticamento e astenia, rigidità mattutina, disturbi del sonno, cefalea cronica, colon irritabile, ansia, depressione, parestesie, dismenorrea, disfunzioni oto-vestibolari, fenomeni di Raynaud ecc. Distinguiamo classicamente una sindrome fibromialgica primaria quando non esistono altre situazione o condizioni cliniche concomitanti ed una sindrome fibromialgica secondaria o correlata con altre patologie (ad esempio osteoartrosi, artrite reumatoide, ipo ed ipertiroidismi, patologie neoplastiche o malattie infettive quali la sindrome da immunodeficienza acquisita e la malattia di Lyme) e in cui il trattamento è evidentemente quello della malattia di base 1. Sinonimi Esiste un'ampia e svariata terminologia per definire le sindromi dolorose croniche di origine fibromuscolare, per la quale rinviamo alla Tabella 1 Oggi si predilige ampiamente il termine di sindrome fibromialgica primaria quale summa di questa complessa entità clinica. Cenni storici Fino alla fine dell'ottocento nei testi di Medicina si parlava genericamente di reumatismo muscolare. Nel 1904 SIR William Gowers 2 introdusse il termine di fibrosite e coniugò un famoso aforisma: la fibrosite si scioglie al caldo, in quanto attribuiva i dolori focali e le aree di durezza palpabile nei muscoli ad una infiammazione del tessuto fibroso. Negli anni 30 Edeiken e Wolferth 3 introdussero i concetti di tender point e di trigger point o aree grilletto per indicare il dolore proiettato e riferito alla spalla ed all'arto superiore in risposta alla pressione esercitata sulla parte superiore della scapola. Siccome i due termini tender point e trigger point venivano usati, come spesso succede anche attualmente, indifferentemente e senza distinzione, Travell 4 nel 1954 definì che i trigger point dovevano avere 3 caratteristiche fondamentali: - dolorabilità profonda circoscritta - comparsa di evidente contrazione o fascicolazione muscolare alla compressione dell'area trigger - comparsa di dolore riferito a distanza dal punto di stimolazione Nel 1976 Moldofsky 5 individuò specifiche anomalie elettroencefalografiche con disturbi del sonno che egli interpretò come il primum movens della malattia, per cui si parlò da allora di sindrome di fibrosite. Finalmente nel 1980 Hench 6 introdusse il termine di fibromialgia, che sostituì e soppiantò del tutto il termine di fibrosite, che aveva dominato la scena per quasi ottanta anni, specie nei paesi anglosassoni, e che suggeriva erroneamente la presenza di un processo infiammatorio mai realmente dimostrato. Epidemiologia La sindrome fibromialgica primaria interessa circa il 2% della popolazione generale, per l'80% dei casi di sesso femminile, ed è una patologia caratteristica dell'età media, specie fra 30 e 50 anni. L'esordio può comunque avvenire anche nella terza età, dopo i 60 anni, e si caratterizza allora per un minor numero di sedi dolorose, un numero minore di TP e meno sintomi associati, quasi che la menopausa avesse il potere di smorzare e per così dire attutire l'estrinsecazione clinica della malattia. 259

13 Clinica 1 Dolore cronico e diffuso I pazienti si presentano alla nostra osservazione con espressioni tipiche: mi fa male dappertutto, faccio prima a dire cosa non fa male, mi fa male dalla testa ai piedi ecc. I dolori sono sempre generalizzati, di lunga durata. Occorre infatti considerare che la SF è, per la maggior parte dei pazienti, un'affezione estremamente dolorosa: il dolore non è soltanto intenso, ma anche costante. Il 95% dei pazienti con SF riferisce una sofferenza continua, contro solo il 10% dei pazienti con artrite reumatoide (Bengtsson et al 1986) 7. L'aumento della sensibilità della muscolatura al dolore è messo in evidenza dai risultati di uno studio comparativo fra pazienti fibromialgici e soggetti sani (Graven-Nielsen e altri 1998) 8. Nei fibromialgici la soglia del dolore in caso di compressione muscolare (punto doloroso alla pressione) misurata in KPa è chiaramente inferiore rispetto ai soggetti sani, mentre la sensazione dolorosa (intensità x tempo) e la superficie corporea dolorosa (cm x cm) sono per contro fortemente aumentate. 2 Affaticamento e astenia I pazienti riferiscono di sentirsi spossati, sfiniti, talora di fare quasi fatica a muoversi. Tale sintomo è presente nella quasi totalità dei casi (dall'85% in un lavoro di Yunus et al 1989 al 100% di Campbell et al 1983) 10. La forza di tensione muscolare misurata al dinamometro e la forza locomotrice muscolare misurata alla muscolatura della coscia di questi pazienti sono nettamente ridotte per rapporto a dei soggetti sani (Lindh et al 1994) 11, (Jacobsen et al 1991) 12. Parallelamente il lavoro muscolare che questi pazienti possono realizzare (misurato in Joule/kg di peso corporeo) è molto ridotto. Questo ne spiega la grande affaticabilità, per cui l' endurance di questi pazienti si trova ad essere particolarmente compromessa (Maquet et al 2002) 13. Questi pazienti raggiungono la soglia anaerobica, a partire dalla quale l'ossigeno disponibile non basta più al funzionamento muscolare, nettamente più velocemente che i soggetti sani (Lund et al 2003) 14. Ciò è dovuto a disturbi del flusso sanguigno capillare e all'ipossia che ne risulta nelle zone muscolari dolorose. 3 Rigidità mattutina È sempre di durata inferiore ai 60 minuti, talora compare la sera dopo una giornata lavorativa gravosa. La frequenza relativa è alta in tutte le casistiche studiate (fra il 75 ed il 90%) con una media attorno all'80% (Wolfe et al ACR 1990) Colon irritabile Una sintomatologia tipica per colon irritabile (dolori addominali, stipsi alternata a diarrea, flatulenza, meteorismo ecc.) è presente nel 30-40% dei pazienti con SF. È stato notato un parallelismo fra il peggioramento dei sintomi del CI e l'aggravamento dei dolori della SF. 5 Disturbi del sonno I pazienti con SF dormono male, presentano accentuazione dei dolori, della rigidità e dell'astenia al risveglio mattutino, il sonno non è cioè ristoratore. Il 53% ha difficoltà ad addormentarsi, il 70% si risveglia più volte la notte ed il 78% si sente non riposato al mattino (Bengtsson et al 1986) 7. Moldofsky (1976) 16 ha evidenziato con registrazione elettroecefalografica l'intrusione di onde alfa (associate alla reazione di risveglio) entro il ritmo a onde delta lento del sonno profondo (fase 3-4 non-rem). Lo stesso autore ha potuto riprodurre una sintomatologia fibromialgica in volontari sani utilizzando uno stimolo acustico tale da disturbare la fase non- REM del sonno, ma non tale da causare il risveglio dei soggetti 17. Molti fibromialgici presentano anche parasonnie quali la sindrome da apnea del sonno (SAS), mioclonie notturne ed è stata anche constatata una maggior frequenza di sonnambulismo. I disturbi del sonno vengono ora considerati come una reazione cronica da stress e non come il primum movens della malattia, punto di contatto fra ipotesi periferica e ipotesi centrale nella patogenesi della SF. 6 Cefalea cronica È presente nel 40-50% dei casi (con o senza emicrania). Si tratta di un dolore diffuso su tutto il cuoio capelluto o di un dolore sordo da pressione in sede occipitale (cosiddetta sindrome di Atlante dal gigante della mitologia greca che reggeva il mondo sulle spalle). 7 Parestesie e gonfiori Il 30 %dei pazienti presentano parestesie alle mani ed agli avambracci con impaccio locale specie mattutino ed il 40/50% gonfiore alle mani (alle singole articolazioni IF o MCF o generalizzato) che impongono una diagnostica differenziale con l'artrite reumatoide (Wolfe et al 1984) Ansia e depressione I pazienti con SF sopportano male le situazioni di stress ambientale o conflittuali: l'ansia peggiore nettamente i dolori (60 % nella casistica di Yunus 1981). Inoltre il 21% dei pazienti con SF è depresso al momento della diagnosi ed il 60% presenterà una depressione nel corso della evoluzione della malattia (Goldenberg 1986) Dismenorrea È presente nel 45% dei casi strettamente correlata colla cefalea cronica ed i disturbi del colon irritabile secondo un lavoro di Bennett (1989) TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

14 - Occipite: bilaterale, all'inserzione del muscolo sottoccipitale - Cervicale: bilaterale, superficie anteriore dei legamenti intertrasversari C5-C7 - Trapezio: bilaterale, al punto mediano del margine superiore del trapezio - Sopraspinato: bilaterale, all'origine del muscolo sopraspinato, al di sopra della spina scapolare, in prossimità del margine mediale della scapola - Seconda costa: bilaterale, alla seconda sincodrosi costo-condrale, appena a lato delle giunzioni sulla superficie superiore delle coste - Epicondilo laterale: bilaterale, punto situato 2 cm al di sotto dell'epicondilo laterale - Gluteo: bilaterale, punto siutato sul quadrante supero-esterno della natica, nella plica anteriore del grande gluteo - Grande trocantere: bilaterale, posteriormente alla prominenza trocanterica - Ginocchio: bilaterale, in corrispondenza del cuscinetto adiposo mediale del ginocchio, in sede prossimale, rispetto alla linea articolare Tab. 2: Mappa dei 18 tender point per la classificazione della sindrome fibromialgica ( ACR) Nei TP del trapezio è stata infatti evidenziata una carenza di ATP e di fosfocreatinia, gruppi fosfati ricchi di energia e necessari alla contrazione muscolare, che spiegano la minor resistenza fisica e la capacità aerobica limitata nei fibromialgici (Bengtsson et al 1986). 24 Parallelamente l'attività degli enzimi che intervengono nel metabolismo ossidativo, come ad esempio la citratosintetasi, è ridotta nel tessuto muscolare doloroso (Lindh et al 1995). 25 Tutte queste alterazioni spiegano in abbondanza l'abbassamento evidente delle performances fisiche dei pazienti con SF. Esame obiettivo 1 Tender Point (TP) la presenza di TP, aree algogene in specifiche sedi muscolari e tendinee dolenti alla digitopressione, è il segno caratteristico della SF. I TP possono essere studiati o con la palpazione digitale, esercitando una pressione discreta con l'indice o il pollice, utilizzando se possibile la stessa forza su tutti i TP (i ricercatori della ACR nel 1990 si sono uniformati su una forza di pressione di circa 4 kg/cm2, un valore in grado di discriminare bene i TP fra pazienti fibromialgici e controlli sani) o con l'utilizzo di un algometro a pressione (apparecchio a molla calibrata che permette l'applicazione di una pressione prestabilita). Esistono mappe da TP: sebbene TP possono essere osservati anche in soggetti normali, è il numero elevato ed il grado di dolorabilità che contraddistingue i soggetti fibromialgici (vedi Tabella 2). 2 Iperemia cutanea reattiva nelle sedi dei TP Segno aspecifico in quanto si riscontra frequentemente anche in altre malattie reumatiche. L'area palpata diviene iperemica e eritematosa. Il dermografismo indotto con uno stimolo meccanico o chimico era significativamente maggiore nei pazienti con SF rispetto a controlli sani (Littlejohn et al 1987) Noduli fibromialgici muscolari Sono piccole formazioni rotondeggianti, cordoniformi dolenti alla presso-palpazione. Alcuni autori ne negano la dignità, ritenendoli accumuli di grasso o di tessuto fibroso o normali variazioni della densità muscolare. Sono molto frequenti in regione medio-glutea (noduli di Copeman). Non sono mai state dimostrate alterazioni istologiche muscolari specifiche, ma nelle registrazioni EMG una riduzione della capacità muscolare di detendersi dopo uno sforzo: la decontrazione delle parti muscolari fra 2 contrazioni successive è dunque nettamente ridotta (Elert et al 1992). 22 Questo determina disturbi della microcircolazione che unitamente ad una capillarizzazione ridotta condiziona una riduzione dell'apporto di O2 nelle sezioni tissulari toccate con conseguente riduzione della produzione di energia per ossidazione. (Lund et al 2003). 23 Criteri diagnostici Attualmente i criteri diagnostici utilizzati sono quelli dell'american College of Rheumatology (ACR) del 1990 derivati da uno studio multicentrico. La presenza di dolore evocabile alla digitopressione in almeno 11 dei 18 tender point e di un dolore diffuso presente da almeno 3 mesi (un dolore è considerato diffuso quando è presente al lato destro e sinistro del corpo, sopra e sotto la vita ed in sede scheletrica assiale in almeno una delle sedi cervicale o toracica o lombo-sacrale), ha fornito il criterio diagnostico più sensibile e specifico per la diagnosi di SF (sensibilità dell'88,4% e specificità dell'81,1%). Fattori che influenzano la SF Sono noti dei fattori peggiorativi e dei fattori migliorativi della SF. I fibromialgici sono dei metereopatici: peggiorano col freddo e l'umido e migliorano col caldo. Fattori peggiorativi sono inoltre la sedentarietà o l'iperattività ed il sonno non ristoratore o situazioni personali o familiari o lavorative particolarmente stressanti. Essi migliorano invece con un'adeguata attività fisica, col calore applicato localmente, con un sonno ristoratore. 261

15 Laboratorio Gli esami di labor nei pazienti con SF non presentano elementi significativi: gli indici di flogosi (VES, PCR) sono normali, il dosaggio degli enzimi muscolari è nella norma, solo in un 10-15% dei casi c'è una positività aspecifica per il fattore reumatoide o gli anticorpi antinucleari (si impone in tal caso una diagnosi differenziale con una connettivopatia. Caro (1984) 27 e Dinerman et al (1986) 26 hanno evidenziato una deposizione di IGg4 alla giunzione dermo-epidermica nella biopsia cutanea, quale espressione di anticorpi bloccanti dopo una sensibilizzazione (circa 30-35% dei pazienti riportano malattie febbrili batteriche o virali che hanno preceduto l'esordio della SF). Etio-patogenesi Il decorso della SF è squisitamente cronico e la maggior parte dei pazienti non sono in grado di rapportare l'inizio e l'insorgenza dei sintomi con un evento ben definito: esiste sicuramente una predisposizione genetica che trova poi nell'ambiente di vita del paziente (familiare, sociale, lavorativo ecc.) delle condizioni facilitanti. Gli eventi scatenanti che i pazienti riportano più frequentemente sono le malattie febbrili batteriche o virali (30% dei casi), i traumi fisici, psichici ed emotivi (Aaron et al 1997) 28 (Burckhardt et al 1995) 29 e gli abusi e le violenze sessuali in età giovanile (Boissiet Pioro et al 1995). Per quanto riguarda la genesi del dolore nella fibromialgia ci sono 2 linee di pensiero ben definite: la prima ne identifica l'origine a livello periferico muscolare e la seconda a livello del sistema nervoso centrale, anche se nessuna delle due ipotesi riesce a spiegare compiutamente le caratteristiche del dolore nel paziente fibromialgico. È dunque possibile che col passare del tempo si instaurino ambedue i meccanismi, centrale e periferico, il che spiegherebbe la cronicizzazione esasperante del dolore ed i disturbi correlati, in primis i disturbi del sonno. 1 Ipotesi periferica I microtraumi, il sovraccarico funzionale, le contrazioni eccentriche determinerebbero una lesione muscolare responsabile inizialmente di un dolore localizzato al movimento. La stimolazione dei nocicettori periferici determinerebbe poi un dolore locale anche a riposo nella sede della lesione (dolore focale). L'attivazione delle fibre nocicettive di piccolo calibro A-delta e C determina poi una sensibilizzazione centrale a livello delle corna posteriori del midollo e poi in sede sopraspinale responsabile di un'iperalgesia secondaria (dolore nei tessuti adiacenti il che corrisponde clinicamente al TP), con dolore poi diffuso che a sua volta determina inattività fisica e disturbi del sonno. I disturbi del sonno portano ad una riduzione nella increzione di ormone della crescita (GH) e di somatomedina 30 (IGF-1) (la cui produzione ha un ritmo chiaramente pulsatile), fattori indispensabili per la riparazione dei danni microtraumatici a carico delle fibre muscolari, perpetuando così un circolo vizioso. A favore della ipotesi periferica c'è il fatto che nell'80% dei casi il dolore è focale all'inizio e si generalizza e diviene diffuso dopo alcuni mesi o anche anni (Burckhardt et al 1995) Ipotesi centrale Come già riferito nei pazienti fibromialgici è stata riscontrata una soglia nocicettiva abbassata. Inoltre altri riscontri sperimentali supportano l'ipotesi di una origine centrale del dolore. In questi pazienti si sono infatti trovate: a) Concentrazioni plasmatiche, liquorali e nel cervello basse di serotonina, 5-OH-Triptofano e 5 idrossiindolacetico (Wolfe et al 1997) 31 (neurotrasmettitori inibenti il dolore). b) Concentrazioni 3 volte superiori alla norma di sostanza P nel liquor (Vaeroy et al 1988) 32, neuropeptide che amplifica il dolore e che viene liberato in maniera accresciuta nei nervi e nei muscoli (Wolf 2001). 33 c) Riduzione del flusso ematico cerebrale a livello dei gangli della base (Mountz et al 1995) 34 probabilmente legato ad un deficit dell'enzima ossido-nitrico-sintetasi (NO avrebbe un effetto pro-nocicettivo a livello spinale e anti-nocicettivo a livello cerebrale). L'abbassamento della soglia del dolore e le alterazioni dei neurotrasmettitori a livello sopraspinale sarebbero alla base del dolore diffuso dei pazienti fibromialgici con conseguenti disturbi del sonno e inattività secondaria che determinerebbero di nuovo minor increzione di GH e IGF1 con conseguente deficit della riparazione dei danni muscolari microtraumatici (punti di contratto fra ipotesi centrale e periferica). Terapia Vista la complessità e la varietà delle manifestazioni cliniche della SF, vista l'incertezza sui meccanismi patogenetici, visto il decorso cronico e prolungato per anni, visto come una remissione clinica completa sia osservabile raramente e per periodi di tempo transitori (Granges et al 1994) 35, si comprende come la terapia della SF appaia particolarmente complessa e tale da mettere a dura prova la perizia del medico. Yunus, che è uno degli Autori che più si è occupato della problematica, definisce il trattamento della SF un'arte più che una scienza. Cervini, uno dei maggiori reumatologi italiani, per indicare l'ostinato protrarsi della sindrome ha coniato l'aforisma semel fibrositicus, semper fibrositicus. L'arte del medico curante si deve esprimere nella disponibilità al colloquio ed all'ascolto, nella corretta informazione e rassicurazione del paziente, 262 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

16 e soprattutto nell'evitare espressioni deleterie e infauste per il rapporto curante-curato quale lei non ha niente, lo dicono anche gli esami tutti normali, è tutta questione di nervi o di cattivo sonno o tipo i dolori ci sono e bisogna tenerseli. È sempre auspicabile ed utile una presa a carico multidisciplinare e polispecialistica (reumatologo, fisiatra, psichiatra, gastroenterologo ecc.) in modo da affrontare le varie problematiche in modo articolato e privo di empirismo o di visioni unilaterali. Ne consegue che l'approccio terapeutico della SF si è andato strutturando in 2 direzioni precise e interconnesse: da un lato l'approccio farmacologico classico in grado di interferire colle anomalie neurochimiche descritte e dell'altro l'approccio riabilitativo vero e proprio (antalgico, di ricondizionamento fisico e muscolare, di supporto psicologico e cognitivo-comportamentale). Terapia medica La terapia farmacologia della SF deve rispondere a 3 obiettivi fondamentali: 1 Aumentare l'analgesia centrale e periferica 2 Migliorare i disturbi del sonno 3 Ridurre i disturbi del tono dell'umore Triciclici Costituiscono i farmaci più utilizzati e più studiati nella terapia della SF in virtù della loro azione inibente sulla ricattura della serotonina e della noradrenalina, del loro effetto analgesico per innalzamento della soglia dolorifica, del loro effetto sedativo e antidepressivo e della capacità di modificare l'attività alfa e di normalizzare il pattern del sonno. Gli studi relativi sono stati condotti in particolare coll'amitriptilina e colla Ciclobenzaprina (non in commercio in Svizzera). Jaeschke et al (1991) 36 hanno dimostrato che almeno il 25% dei pazienti trattati con amitriptilina migliorano con risposta positiva già dopo le prime settimane di trattamento e con bassi dosaggi del farmaco (10 mg all'inizio per ridurre al minimo gli effetti anticolinergici). Carette et al (1993) 37 hanno condotto uno studio controllato comparativo della durata di 6 mesi confrontando Amitriptilina, Ciclobenzaprina e placebo. Nei pazienti trattati con triciclici i miglioramenti durano 3 mesi, nei controlli a 6 mesi pochi responders, anzi il 6-10% dei pazienti stoppa la terapia per effetti collaterali indesiderati. Cioè i triciclici si dimostrano efficaci nel trattamento a breve termine della SF, perdono per così dire efficacia terapeutica col passare del tempo in quanto dopo i 6 mesi di terapia l'entità del miglioramento appare davvero modesta. Recentemente buoni risultati sono stati ottenuti in studi colla Venlaflaxina e colla Duloxetina (entrambi inibitori della ricattura di serotonina e noradrenalina) sia sul dolore che sui sintomi ansiosi e depressivi e con efficacia terapeutica maggiormente protratta nel tempo. SSRI La Fluoxetina, inibitore selettivo della ricattura della serotonina a potente azione anti-depressiva, è stato studiato nella terapia della SF al dosaggio di 20 mg/die. Wolfe et al (1994) 38 hanno evidenziato al termine del trial un miglioramento della qualità del sonno e degli score relativi alla depressione, ma nessun effetto sul dolore globale e sulla riduzione dei tender point valutati con analisi algometrica. Goldenberg et al (1996) 39 in uno studio successivo hanno evidenziato che l'associazione fluoxetina + amitriptilina è più efficace dei 2 farmaci somministrati separatamente. Studi effettuati colle Benzodiazepine, in particolare l'alprazolam hanno concluso per una efficacia molto moderata, con effetto unicamente ansiolitico e solo per breve periodo di tempo (Russel et al 1991). Fans e strodi Non vi è alcuna indicazione all'uso di FANS e/o steroidi nella SF, a causa della assoluta mancanza di un processo infiammatorio. Gli studi effettuati (in particolare con ibuprofene, naproxene e diclofenac) hanno dato risultati deludenti e confermato ampiamente la loro inefficacia. Ipnotici La Zolpidem e lo Zoplicone hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento dei disturbi del sonno, ma di non avere alcun effetto sul dolore (Moldofsky e Lue et al 1996). 41 Carnitina È stato evidenziato un circolo vizioso nella fibromialgia. I dolori infatti stimolano un riflesso neuromuscolare che determina la contrazione dei gruppi muscolari interessati ed una loro minore vascolarizzazione. L'apporto in ossigeno si riduce per cui si formano dei metaboliti tossici il cui accumulo nei muscoli amplifica di nuovo il dolore (Schupp et al 2002). 42 I sintomi che si sviluppano nei pazienti fibromialgici evocano così quelli che si manifestano nei soggetti affetti da carenza di L-Carnitina (come affaticamento e debolezza muscolare). Dopo somministrazione di Carnitina si è così constatato una riduzione dei dolori muscolari (Giamberardino et al 1996) 43, una migliore vascolarizzazione con vasodilatazione dosedipendente (Cipolla et al 1999) 44 ed un miglioramento delle performances muscolari in quanto la carnitina è un co-fattore importante per il trasporto degli acidi grassi nei mitocondri e per il miglioramento del metabolismo ossidativo della muscolatura (Offenbäcker e Stucki 2001). 45 Riabilitazione Il ruolo del riabilitatore nel trattamento della SF è fondamentale, in quanto un trattamento dosato e adattato ai bisogni del paziente è in grado di 263

17 acquisire una buona efficienza muscolare con miglioramento dell'endurance e possibilità di rompere il circolo vizioso di dolore contrattura ipossia nuovi dolori (Clark et al 2001). 46 L'allenamento deve dunque provocare un rinforzo della funzionalità ossidativa della muscolatura. Per tale ragione sono stati effettuati degli studi sull'efficacia degli esercizi aerobici nel migliorare i sintomi della SF. MC Cain et al hanno dimostrato che un'attività motoria aerobica strumentale al cicloergometro con un protocollo molto rigoroso derivato dalla rieducazione cardiovascolare (sedute trisettimanali di 60 minuti per 5 mesi aumentando progressivamente la resistenza fino a raggiungere i 150 battiti/min. al cardiofrequenzimetro) faceva innalzare in modo statisticamente significativo la soglia del dolore nei pazienti con SF. Analogamente Wigers et al (1996) 47 hanno ottenuto gli stessi risultati con esercizi aerobici non strumentati (a corpo libero evitando le contrazioni eccentriche, con esercizi globali per tutto il corpo, in modo da raggiungere nella stessa seduta 4-5 volte il 70% della frequenza cardiaca massimale, con 3 sedute settimanali di minuti per seduta). Fondamentale è che l'attività motoria deve essere prolungata per parecchi mesi e soprattutto intensa. Con attività motoria di breve durata e soprattutto poco intensa (ad esempio passeggiate di minuti o danza aerobica tranquilla) non si sono ottenuti risultati terapeutici adeguati (Mengshoel et al 1992) 48. È indispensabile pertanto in questi pazienti impostare un protocollo rieducativo preciso ed intenso e riuscire a motivarli a una piena collaborazione se si vogliono ottenere dei risultati adeguati e tangibili. La TENS (stimolazione transcutanea) come pure l'agopuntura si sono dimostrate efficaci nel ridurre i dolori nel 70% dei pazienti con SF. IL principio che ne è alla base è quello della controstimolazione e gli effetti dei 2 presidi terapeutici similari. Secondo la teoria del Gate-Control di Melzack e Wall la trasmissione degli impulsi dolorosi dalle fibre periferiche verso i centri superiori è modulata da un meccanismo di controllo situato nelle corna dorsali del midollo spinale Esso è costituito da un circuito nervoso in cui interagiscono afferente periferiche e vie a partenza centrale, in modo tale che l'attività delle piccole fibre afferenti (A delta e C) tende a facilitare la trasmissione nocicettiva, mentre quella delle grosse fibre (A Beta) e degli impulsi discendenti dall'encefalo tramite diversi neuromediatori (serotonina, noradrenalina, GABA, somatostatina, endorfine) tende ad inibirla. Così Campbell e Tranz hanno dimostrato che un trattamento con TENS a 100 Hz è in grado di inibire il potenziale d'azione delle fibre A delta e C (blocco periferico). Esiste inoltre un meccanismo di inibizione midollare segmentaria in quanto le sensazioni di formicolio con TENS a 100 Hz (alta frequenza) sono veicolate dalle fibre mieliniche di grosso calibro (A Beta) che tendono a chiudere il cancello, ed un'attivazione dei sistemi inibitori a livello bulbo-mesencefalico (locus ceruleus riceo di noradrenalina e nuclei del rafe ricchi di serotonina). Sjoglund ed Eriksson hanno anche evidenziato dopo TENS un aumento delle endorfine nel liquor. Tutte queste potenzialità spiegano esaurientemente il buon effetto della TENS sui dolori nella SF. Per altri presidi terapeutici (laser, sauna, bagni di luce, training autogeno) ci sono prove di evidenza scientifica di inefficacia nella SF. Per la termoterapia endogena ed esogena e la masso-terapia non ne è stata ancora valutata con certezza l'efficacia. Col Biofeedback elettriomiografico si è ottenuto invece una riduzione significativa sia del dolore globale che del numero dei tender point (però gli studi limitati, il numero esiguo dei pazienti trattati, l'assenza di effetti sistemici limitano grandemente la valutazione dei risultati e suscitano ancora molte perplessità) (Sarnoch et al 1997). 49 In casi selezionati, in pazienti refrattari alle altre terapie, si è fatto ricorso anche all'ipnosi 50 con miglioramento dei disturbi del sonno e dell'astenia, ma nessuna riduzione del numero dei punti dolorosi e del dolore globale. La psicoterapia e la terapia cognitivocomportamentale 50,51 in casi selezionati (pazienti con storie di violenze fisiche, maltrattamenti, abusi sessuali, traumi psichici ecc). hanno dato risultati positivi per quanto riguarda gli aspetti cognitivi, comportamentali e sensoriali della SF. Conclusione Concludendo le problematiche del paziente con SF vanno affrontate in modo articolato e interdisciplinare, con terapie sia farmacologiche che riabilitative, evitando l'empirismo e ricorrendo ove possibile a protocolli standardizzati e di provata efficacia (rieducazione aerobica come proposta). In futuro una conoscenza ancora più approfondita della fisiopatologia del dolore cronico e una migliore definizione dei meccanismi etiopatogenetici della SF potranno condurre a risultati ancora migliori e gratificanti, sia per il medico curante che per il paziente. Dott. Med. Mario Corti Capo-Servizio di Riabilitazione Ospedale Regionale Bellinzona e Valli 6760 Faido 264 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 GIUGNO 2007

18 Bibliografia 1 Sarzi-Puttini P, Cazzola M: La sindrome fibromialgica primaria. Roma ESAM 1990, PP Gowers WR: Lecture on lumbago: Its lessons and analogues. Br. Med J 1904, 1: Edeiken J, Wolferth CC: Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction. Am J med. Sci 1936, 3: Travell JG: Introductory remarks (contributions to myofascial pain). In Ragan (eds.): Connective Tissue: transactions of the 5th Conference, New York, Josiah Macy Jr. Foundation, 1954, pp Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis 1977, 28: Hench PK: Nonarticular rheumatism; Twentysecondo rheumatism review: a review of the American and English literature for the years 1973 and Arthritis Rheum 1976, 19: Bengtsson A, Henriksson KG, Jorfeldt L, ed al.: Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory studies of 55 patients. 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20 - Il caso clinico CASO CLINICO CARDIOMIOPATIA DI TAKOTSUBO O APICAL BALLOONING SYNDROME A. Roselli, G. Pedrazzini Caso clinico Il caso clinico che illustriamo mostra il caratteristico e suggestivo quadro ecocardiografico e coronarografico della cardiomiopatia di Takotsubo. Tale sindrome è caratterizzata da una transitoria ed anormale motilità della parete del ventricolo sinistro coinvolgente apice e porzione media della cavità in assenza di malattia ostruttiva delle coronarie. Sono colpite per lo più le donne in menopausa (82% dei casi con una età media compresa tra anni). Descritta in primo luogo nei pazienti giapponesi 1,2, è ora ben documentata anche nella popolazione caucasica 3,4. Spesso tale sindrome è preceduta da un episodio emotivo intenso o da uno stress fisiologico, il rischio di mortalità e di recidiva è basso. La diagnosi differenziale principale è con l'infarto miocardico, per la somiglianza del quadro clinico, elettrocardiografico ed enzimatico di presentazione 5. La diagnosi differenziale è possibile solo con lo studio coronarografico dei vasi cardiaci. Si tratta di una paziente di 59 anni nota ipertesa e forte fumatrice senza precedenti eventi cardiovascolari, riferisce in anamnesi un grosso stress emotivo correlato alla morte di un familiare nel mese scorso. Diagnosi collaterali: Fig. 1: ECG all uscita artrosi ginocchio destro, lesione meniscale nota, intervento per varici all'arto inferiore destro 30 anni fa, protesi mammaria 30 anni fa. FRCV: Tabagismo, Ipertensione, Familiarità per cardiopatia ischemica. Il giorno 18/03 riferisce l'insorgenza di dolore precordiale di forte intensità continuo, non irradiato, descritto come oppressivo accompagnato a sudorazione algida profusa e lieve dispnea. Per tale motivo si recava, accompagnata dal figlio, al PS dell'ospedale di Mendrisio dove dopo somministrazione di nitrati iv si osservava una regressione della sintomatologia dolorosa. All'ingresso in PS la paziente si presentava in discrete condizioni generali, lievemente dispnoica, collaborante, orientata, emodinamicamente stabile, con pressione arteriosa simmetrica alle due braccia pari a mmhg, polso radiale regolare Fc 75 bpm. L'esame obiettivo cardio-polmonare mostrava: azione cardiaca ritmica, toni validi no soffi patologici. MV diffusamente ridotto no segni di stasi polmonare. Addome trattabile alla palpazione superficiale e profonda. Polsi periferici normosfigmici e simmetrici. L'ECG mostrava chiari segni di ischemia in sede anteriore con ST sopralivellato in V1-V2-V3 ed onde T negative da V1 a V6 (Fig.1), supportato da un movimento enzimatico con TPI 0,83 microg/l, CK max 91 U/l. La paziente veniva trasferita presso le cure intense dello stesso Ospedale fino alla sera del 19/03 quando ha iniziato a riferire l'insorgenza della stessa sintomatologia dolorosa con un ECG che mostrava una accentuazione della negativizzazione delle onde T in sede antero-laterale. Per tale motivo dopo aver contatto telefonicamente il CCT la paziente veniva trasferita per l'esecuzione di una coronarografia. All'ingresso si presentava con la seguente terapia farmacologica: Sorbidilat sec Pa e sintomatologia, Liquemina UI/24 h mantenendo un PTT compreso tra 50-70, ASA 100 mg 1-0-0, Plavix 75 mg , Beloczok 25 mg 1-0-1, Sortis 40 mg 0-0-1, Aggrastat sec schema. Valutazione coronarografica L'esame angiografico mostrava sonstazialmente una estesa zona acinetica antero-apicale, senza evidenza di lesioni coronariche/vascolari corrispondenti al territorio compromesso 267

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