Approccio clinico in Medicina Interna

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1 Prof. Benvenuti VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE La geriatria fonda tutta se stessa sulla valutazione multidimensionale; ovviamente c è una storia: la geriatria nasce dall esigenza di superare un limite, quello dato dall approccio classico della medicina interna. Infatti il paziente anziano per le sue caratteristiche ha bisogno di un approccio diverso. Questo nuovo approccio nasce in Inghilterra, nel secolo scorso; ci si rese conto infatti che gli ospedali si riempivano di malati a cui non si dava alcuna risposta, si guardava alla singola malattia e non si guariva il paziente. Quando ci chiediamo il perché il pz anziano non risponde all approccio della medicina classico, la risposta risiede nel fatto che solitamente l anziano si trova in una condizione di comorbidità, quindi in una condizione in cui presenta più malattie contemporaneamente; per cui il pz anziano non risponde ad un approccio come quello illustrato nella diapositiva. Approccio clinico in Medicina Interna una malattia-segni e sintomi tipici una diagnosi-diagnosi differenziale un obiettivo una terapia successo-guarigione insuccessomorte Ecco quindi che un approccio clinico nella geriatria non può non tenere conto di questi aspetti. Certo è che un tipo di approccio come questo, possa comunque indurre a confusione; da qui l importanza di un metodo, che tenga in considerazione la multipatologia ma che sia anche in grado di individuare la pietra angolare, che deve essere posta al posto giusto per ricompensare il pz. In pratica, la multipatologia ci dice che la malattia in un anziano è uno scompenso, e che trattare la multipatologia significa mirare al compenso di uno scompenso, guarda caso lo scompenso è globale. E quindi necessario che l obiettivo degli obiettivi, sia uno unico in senso funzionale e globale. Approccio clinico in Geriatria più malattie-segni e sintomi atipici più diagnosi-competitive o compresenti-scelta più obiettivi più terapie-scelta successo-esiti sopravvivenza-recupero funzionalequalità della vita scelta insuccessomorte riabilitazione-nursing-interv. sociale Infatti, la circolarità della geriatria sta proprio in questo: la valutazione globale, porta ad un mosaico diagnostico, proprio perché la multipatologia si occupa di un pz con molteplici problemi, problemi che avrò bisogno di rilevare attraverso un approccio globale. 29

2 Certo è che questo processo non è così semplice. Un compenso che si scompensa, impone che quando mi trovo davanti a dun paziente come questo, io cerchi di andargli dietro, capire quale è la causa fisipatologica che ha determinato lo scompenso. Circolarità della Geriatria Quindi la valutazione globale, ti porta si ad un mosaico diagnostico, ma è altrettanto importante che porti ad una valutazione globale priorità diagnostica: devo individuare la causa dello intervento scompenso. Altrimenti la valutazione globale non ha senso, ci riempiamo la bocca di niente. priorità Da qui se individuo la priorità terapeutica diagnostica, individuo anche la priorità terapeutica, ovvero la mia pietra angolare: dov è che devo intervenire, e quindi stabilisco un intervento. Ma un intervento sul globale, come deve essere? ( Lo scopriremo più avanti.) priorità diagnostica mosaico diagnostico Per darci questo tipo di risposta dobbiamo considerare un altro tipo di problema: che cosa si intende per stato di salute di un anziano?? Lo stato di salute dell anziano è determinato da moltissime cose: Malattia/e Livello cognitivo Supporto psicoaffettivo Rete sociale Condizioni economiche Ambiente Stato funzionale / riabilitativo Quindi, quando parliamo dell approccio globale uno dei primi concetti da tenere presente è quello dei molteplici aspetti che riguardano lo stato di salute dell anziano. Perciò riferendomi ad una valutazione globale, devo riferirmi ai determinati di salute. Ora entriamo nel dettaglio delle determinanti in modo da capire cosa significa davvero globale; visto che abbiamo detto che per noi una valutazione globale, è una valutazione che tiene conto di tutti questi aspetti. Partiamo con il supporto psico affettivo: L articolo riportato, nelle diapositive, è del 1984 ( Milland), è quindi un po vecchio, da quell articolo in poi ce ne sono stati molti altri. Questo mostra come lo stress di vita e l isolamento sociale siano condizioni che danno mortalità. 30

3 E evidente nel grafico, come la mortalità aumenti all aumentare dello stress di vita, all aumentare dell isolamento sociale e di più quando le due condizioni sono associate. Così funziona anche per lo stato funzionale. Lo stato funzionale rappresenta il core della geriatria, è il metro su cui misuro il mio intervento. Aspettativa di vita attiva e disabilità Lo stato funzionale è un importantissimo determinante Anni di vita attiva dello stato di salute. >85 F M Anni di disabilità La valutazione dello stato funzionale è fondamentale, M F infatti voi troverete anziani che F raramente vi diranno che hanno M un dolore, piuttosto vi sentirete M F dire: ero in grado di fare questo, ed adesso non sono più in M F grado di fare niente. Più spesso il punto di partenza da cui si deve determinare la Anni malattia/e è un deficit funzionale. Con questa diapositiva, potete vedere quali sono le dimensioni del problema. 31

4 Capite che con l aumentare dell età aumenta si, l età media, aumenta si, l aspettativa di vita, ma aumenta anche la diasabilità, soprattutto nelle donne ( gli uomini muoiono prima con un periodo di disabilità più corto rispetto alle donne). Perciò le dimensioni del problema sono: L anziano vive di per se come grande disagio l essere funzionalmente penalizzato; in più esiste una dimensione che è, diciamo così, sociale / epidemiologica che è determinata dal fatto che su grandi numeri si vede aumentare a spese della vita attiva, la vita disabile. Questo fa si che uno degli obiettivi della geriatria sia quello di contrarre al massimo gli anni di disabilità che precedono la morte. Questo è un obiettivo fondamentale nella geriatria. Da questa diapositiva invece possiamo vedere come la disabilità in toscana tocchi il suo picco proprio nelle donne e negli uomini over 80. Idem con il livello cognitivo. Prevalenza di disabilità in Toscana, per sesso ed età % Uomini disabili= 27382; 8.7% Uomini Età (anni) Donne disabili= 53758; 11.9% Donne Per semplificare e cercare di far comprendere prendete un fiore che perde molti, molti di questi petali ed ecco questo si intende per decadimento cognitivo. Questa diapositiva indica invece la prevalenza di Prevalenza di demenza, per classi di età demenza in vari paesi; Italia, Rocca 1990 vedete che in Italia la Canada, Canadian Study Spagna, Lobo 1995 prevalenza è USA, Bachman Olanda, Ott 1995 piuttosto alta con Giappone, Ogura 1995 l avanzare dell età, è 20 infatti del 40% intorno ad 89 anni. 10 Prevalenza (%) Quindi fino a d adesso abbiamo detto che: l essere un paziente anziano, significa essere un paziente affetto da >90 Età (anni) 5% al di sopra dei 65 anni Raddoppia ogni 5 anni di età (1% a aa, 40% a aa) Malattia di Alzheimer (AD): 50-80% dei casi 32

5 più malattie, questo implica ed impone un procedimento clinico diverso da quello tradizionale, impone che ci sia una valutazione globale ( vedi analisi dei determinati di salute). ORA ENTRIAMO NEL VIVO DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IN GERIATRIA. La prima domanda a cui dobbiamo rispondere è : a che cosa serve la valutazione multidimensionale? Serve a valutare il pz anziano in maniera globale, e poi? E un tipo di valutazione che mette in evidenza i molteplici problemi del pz anziano. Quindi, tenendo conto di quegli aspetti, io devo individuare quali sono i problemi del pz anziano che mi trovo davanti. La valutazione serve per definire le capacità funzionali del pz anziano, per definire quindi la necessità di servizi assistenziali; serve per fare una PROGNOSI che tenga conto di questi elementi. Il pz che giunge da voi con una broncopolmonite, se gli date l antibiotico e lo rimandate a casa, non è detto che risponda al trattamento. Il pz anziano ha bisogno di un approccio multidimensionale che serva a: individuare i problemi che mi portino ad una prognosi all elaborazione di un programma al follow-up perché permette agli operatori di parlare il solito linguaggio VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA (VMD) (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA) Definizione Valutazione multidisciplinare nella quale: 1. sono identificati, descritti e - se possibile - spiegati, i molteplici problemi di un individuo anziano 2. vengono definite le sue capacità funzionali 3. viene definita la sua necessità di servizi assistenziali 4. viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi National Institute of Health Consensus Statement JAGS 1988; 36:342-7 A questo punto della lezione io faccio sempre un esempio per me identificativo nonostante la sua banalità: A me all inizio capitava molto spesso di sbagliare, perché non tenendo conto di tutti questi aspetti facevo delle prognosi che non risultavano adeguate. Abbiamo un pz anziano con diversi problemi ( lieve scompenso cognitivo, lievi problemi dell equilibrio, diabete, ipertensione) a cui viene la broncopolmonite, va all ospedale. 33

6 All ospedale, il pz che già ha un lieve disturbo cognitivo si trova in una condizione di stress che favorisce l insorgenza di un delirio, di confusione mentale. Quindi vi trovate un paziente che viene buttato da una parte del pronto soccorso ( con i propri familiari lontani), a cui dopo un RX viene fatta la diagnosi di broncopolmonite. Lui sta li, urla, lo sedano e lo mandano in reparto. Lui sta 24 ore in uno stato alterato di coscienza, viene registrato, gli infermieri gli faranno ciò che gli devono fare ( qualcosa insomma gli faranno), intanto gli si danno gli antibiotici gli facciamo di nuovo una radiografia e diremo alla moglie che suo marito è guarito!! Torna a casa. Ma noi mandiamo a casa una persona allettata e con il catetere che prima invece camminava. Allora vi domando : questa persona è guarita???. No!! Questa persona non è guarita. Ecco perché c è bisogno di un approccio globale. Certamente un approccio clinico definisce questa persona guarita, di fatto non ha più la broncopolmonite. Ma in una valutazione multidimensionale, l aspetto clinico è uno dei determinanti dello stato di salute, ma non l unico. Se io non mi rendo conto che per effetto della multipatologia mi si determina uno scompenso a cascata e che quindi devo tenere conto di tutti gli altri aspetti; io non miro al compenso del paziente, quindi non lo guarisco. Io devo mandare a casa questa persona come era, o addirittura meglio.se così non faccio, non ho fatto un buon servizio in geriatria. In questo tipo di ragionamento, ogni passaggio è legato al successivo attraverso un filo logico, non basta: devo fare la valutazione globale. Devo spiegare il perché di questa scelta in geriatria. Ecco quindi quali sono le aree della V.M : area clinica area mentale (cognitiva, neuropsicologica) Io Benvenuti, preferisco dire invece che area mentale, area cognitivo/ comportamentale area funzionale area socio-economica area ambientale (principalmente ambiente domestico). L area ambientale può essere inserita, anche per vicinanza, all area socio-economica. Anche gli obiettivi sono quelli che vi dicevo, l accuratezza diagnostica per forza, perché dobbiamo tenere conto della multipatologia e nel fare questo devo focalizzare bene sugli obiettivi, devo fare la scelta terapeutica giusta. Sapete in geriatria vige la regola dei 3 farmaci. Chi mette troppi farmaci sbaglia qualcosa. Questo per dirvi quanto è importante nell accuratezza diagnostica saper scegliere il determinante (quello che vi facevo vedere all inizio). Perché tutto non può avere la stessa importanza, e quando inserisco troppe cose nel mezzo, più spesso vedo gli effetti collaterali e non i benefici. Quindi bisogna saper scegliere; andare al core. 34

7 Devo saper guidare la scelta degli interventi, cioè essere in grado di stabilire quali sono. Poiché mi trovo in un ambiente multidimensionale, devo indirizzare bene gli interventi; perché di volta in volta, non tutti gli aspetti hanno la medesima importanza, non tutti devono essere alterati allo stesso modo e quindi il ruolo del geriatra è quello di essere il direttore dell orchestra: essere in grado di attivare ciascuno di questi interventi; assicurare condizioni ambientali ottimali; formulare la prognosi; monitorizzare le modifiche cliniche. E importantissimo che voi infermieri, facendo parte di un team di lavoro geriatrico, siate in grado, in collaborazione con il team, di fare una prognosi. E FONDAMENTALE. Quando uno arriva da voi, dovete saper dire: se il pz è in grado di recuperare,. Dovete riuscire a collaborare all interno di un gruppo, dove il medico esce dall immagine stereotipata di colui che fa la diagnosi e va via. Si tratta di un lavoro difficilissimo, dove c è la necessità di lavorare in gruppo; dove tenendo conto di molteplici aspetti, si deve mirare a compensare il paziente. Ricapitolando gli obiettivi della VMD sono: 1. Accrescere l accuratezza diagnostica 2. Guidare la scelta degli interventi adatti al ripristino o alla preservazione delle migliori condizioni di salute possibili 3. Assicurare condizioni ambientali ottimali per la cura 4. Formulare una prognosi 5. Monitorizzare le modificazioni cliniche Dove si applica la valutazione multidimensionale? Ospedale per acuti Ospedale riabilitativo Residenza Sanitaria Assistenziale Ambulatorio geriatrico Ambulatorio di medicina generale Domicilio del paziente Essendo la valutazione multidimensionale una forma mentale, questa si applica ovunque!! Perfino in ambulatorio. Quando il pz viene alla visita geriatrica, il geriatra quando arriva la persona, avrà un approccio che è multidimesionale; quindi terrà conto degli aspetti: clinico, funzionale, cognitivocomportamentale, socio-economico, ambientale. Farà un programma che attiva eventualmente vari servizi. Ovviamente poi, nel paziente anziano, si dovrà tenere conto della rete familiare, della rete sociale, in cui il pz. è avvolto. Questa infatti è determinante nella prognosi, ma non solo! Ci permette di capire quali sono i reali problemi dell anziano; me ne posso quindi servire ma posso anche ricavare da questa, informazioni necessarie ad individuare i problemi del pz. anziano. Ecco il team (minimo) di lavoro geriatrico: il geriatra l infermiere geriatrico l ass.sociale 35

8 Personalmente preferisco estendere questo team ed aggiungere alle figure della diapositiva anche il fisioterapista il terapista occupazionale il logopedista. e di volta in volta la dietista lo psicologo l oculista il logopedista etc..etc.. Entriamo adesso nel vivo della VDM: VALUTAZIONE CLINICA: ovviamente la medicina è una, quindi l obiettivo della valutazione clinica non è quello di reinventare la medicina ma di utilizzare gli strumenti della medicina, ponendo l accento e l attenzione, su certi determinanti piuttosto che su altri; quindi la valutazione clinica consiste di : - anamnesi medica accurata, che si può avvalere dell aiuto dei familiari, che deve avvenire al letto del malato e non lontano da questo ( anche se il malato è demente) - anamnesi farmacologia dettagliata. - esame obiettivo con cura particolare al rilievo di: o riduzione visus/udito o malnutrizione (v. edentulia, scarse risorse economiche, vivere soli, ecc.) o storia di cadute o incontinenza o sindrome da immobilizzazione Attenzione all alvo, è importantissimo! Ed al livello di idratazione. Come si farà una VALUTAZIONE MENTALE?? Come indaghiamo una cosa tanto vaga come il prodotto della mente, se non con dei test? Una cosa fondamentale in geriatria, sia nella valutazione funzionale che nella valutazione cognitiva, così come in tutte le altre aree che escono dalla valutazione clinica, è l utilizzo delle scale, perché altrimenti rimaniamo nella storia delle impressioni. E questo non va bene. Dobbiamo misurare, quindi stabilire dei criteri: solo così mi oggettivo come scienza. Chiameremo demente colui che presenta dei deficit delle aree cognitive della corteccia superiore, deficit che vengono quantificati. Esistono scale di valutazione che vengono utilizzate come screening, negli ambulatori, nei pronto soccorso, che permettono di fare una valutazione di primo livello. Con questi test ( come la Mini Mental State Examination o la Geriatric Depression Scale ) non possiamo comunque affermare che una persona sia demente anche se ottengo un risultato patologico. Dovrò infatti fare tutta una serie di esami, fare una diagnosi differenziale e quindi fare una diagnosi definitiva. 36

9 Vediamo adesso la Mini Mental State Examination (Folstein et al. 1975) Piccola modifica, che io sappia l articolo è del 1974 e non del Mini Mental State Examination (Folstein et al. 1975) Orientamento spaziale e temporale [max. 10 punti] In che anno, stagione, mese, data, giorno della settimana, siamo? [max. 5 punti] In che nazione, regione, città, luogo (ospedale o casa), piano ci troviamo? [max.5 punti] Registrazione [max. 3 punti] Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io li avrò detti tutti e tre. Dire casa, pane, gatto Attenzione e calcolo [max. 5 punti] 1. Si chiede al paziente di sottrarre da 100 la cifra 7 per cinque volte. oppure 2. Scandire M-O-N-D-O al contrario. Rievocazione [max. 3 punti] Chiedere i tre nomi appresi precedentemente Linguaggio [max. 8 punti] Mostrare al paziente un orologio da polso e una matita e chiedere cos è [max. 2 punti] Chiedere al paziente di ripetere la seguente frase dopo di voi: tigre contro tigre. [max. 1 punto] Fare eseguire un comando: prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi a metà e lo butti per terra [max. 3 punti] Legga quello che è scritto qui e lo faccia (mostrare un cartoncino con il comando chiuda gli occhi ) [max. 1 punto] Scriva una frase che le viene in mente [max. 1 punto] Prassia costruttiva [max. 1 punto] Copi questo disegno Frase: 37

10 Questa scala: Strumento sensibile, semplice, universalmente validato, per lo screening del livello cognitivo. Indaga brevemente (tempo di somministrazione 10 minuti) diverse aree cognitive, fornendo un punteggio complessivo, indicativo della funzione cognitiva globale. Punteggio max: 30. Un punteggio <24/30 viene generalmente considerato suggestivo di deterioramento cognitivo. La prestazione dipende dall età e dalla scolarità (esistono tabelle di correzione validate sulla popolazione italiana). Serve a porre il sospetto di un problema cognitivo, la cui reale esistenza e le cui cause vanno indagate con una successiva valutazione clinica, neuropsicologica e strumentale. E uno strumento RIPETIBILE. Ricordate che il punteggio deve essere corretto per età e scolarità. Un punteggio sotto 24, ci pone dei dubbi, infatti tra 21 e 24 forse mi trovo davanti ad un decadimento cognitivo, sotto 21 il sospetto si fa sempre più pregnante. Per quanto riguarda la parte sull attenzione ed il calcolo, esaminiamo aspetti diversi a seconda di come lo somministriamo. Infatti se io dico ad un paziente da 100 sottragga 7 per 5 volte, questo è un test di concentrazione; se io invece dico quanto fa ; 93-7 e via di seguito allora questo è un test di calcolo. L articolo originale del 1974, dice di somministrare il test del calcolo nel primo modo; quasi tutti in Italia lo somministrano invece nel secondo modo. La rievocazione è una valutazione della memoria a medio termine. Inoltre si indagano anche le prassie. Vediamo adesso le scale di valutazione della depressione. Io Enrico Benvenuti, e l equipe dove lavoro,tendiamo ad utilizzare pochissimo le scale per la valutazione della depressione; prepariamo un colloquio che tenga conto di tutti questi item. Le scale ci permettono di valutare la presenza di sintomi depressivi, ma non di fare diagnosi di depressione. La Geriatric Depression Scale ci permette di porre il sospetto di un disturbo dell umore, ed ovviante non può essere utilizzata in caso di grave decadimento cognitivo. Questa scala ci permette di: Strumento di screening per la valutazione dei sintomi psichici della depressione. Questionario con risposte dicotomiche. Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nella popolazione geriatrica (sani e malati, a domicilio o ricoverati). Versioni a 30, 15 e 5 item. Non fa diagnosi di depressione, ma è utile per - porre il sospetto di un disturbo dell umore; - seguire nel tempo la risposta ad un eventuale trattamento. Non utilizzabile in caso di grave decadimento cognitivo Vengono indagati molti aspetti legati all umore. 38

11 Geriatric Depression Scale (Yesavage et al. 1983) In generale è soddisfatto della sua vita? Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti? Le sembra che la sua vita sia vuota? Si sente spesso annoiato? Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo? Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? Si sente felice per la maggior parte del tempo? Si sente spesso privo di aiuto? Preferisce stare in casa piuttosto che uscire? Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte della gente? Pensa che sia bello stare al mondo adesso? Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi? Si sente pieno di energia? Le sembra di essere in una situazione senza speranza? Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei? Sì No : normale 6-10: sintomatologia depressiva lieve 11-15: sintomatologia depressiva grave La diagnosi di depressione si fa appiccando i criteri del DSM IV e che non si può fare diagnosi di depressione soltanto con la scala. Insomma non bisogna dare psicofarmaci senza esserci accertati di essere veramente davanti ad una depressione. Passiamo adesso a ciò che a me personalmente preme di più : LA VALUTAZIONE FUNZIONALE. Sono attività che il paziente deve svolgere in armonia con la propria età ed il proprio livello lavorativo etc.. Nell anziano questa valutazione si focalizza sulle capacità di svolgere autonomamente le azioni della vita quotidiana. Voi capite, che se io trovo un anziano, in grado di svolgere attività della vita quotidiana, sia quelle di base che quelle strumentali, non posso comunque dire Gli elementi della VMD: Area della valutazione funzionale Obiettivo: valutazione della capacità di compiere autonomamente attività della vita quotidiana allo scopo di precisare, con un metodo standardizzato che favorisca la trasmissione delle informazioni a tutti gli operatori : il livello di indipendenza le necessità di assistenza la prognosi progressi o deterioramenti clinici e funzionali nel tempo 39

12 che non ha nulla non posso fregarmene. Perché magari questa persona grazie a protesi e ad ausili riesce a svolgere tutto ma ha un deficit, rispetto ad una persona della sua età che non ha malattie. Noi per amore di semplificazione ci concentriamo sulle attività della vita quotidiana; anche per il fatto che comunque l anziano tende a diminuire le altre attività. Sono poi le attività della vita quotidiana a definire l autonomia di una persona. Disabilità Limitazione in una attività funzionale o un ruolo o compito socialmente definito Nell anziano valutata come difficoltà / necessità di aiuto in attività di base e strumentali della vita quotidiana: Basic Activity of Daily Living (BADL) (Katz, 1963) Instrumental Activity of Daily Living (IADL) (Lawton, 1969) Nell anziano ci concentriamo sulle BADL e sulle IADL. BADL: definizione del livello di autonomia in 6 attività di base della vita quotidiana: 1. lavarsi 2. vestirsi 3. usare il gabinetto 4. compiere trasferimenti 5. mantenere la continenza 6. alimentarsi IADL: definizione del livello di autonomia in 7 attività strumentali della vita quotidiana: 1. preparare un pasto caldo 2. fare la spesa 3. fare lavori domestici 4. gestire le proprie finanze 5. gestire la propria terapia 6. usare mezzi di trasporto 7. usare il telefono Come si misura la gravità della disabilità? -IADL<BADL - gerarchia nelle funzioni compromesse - numero di funzioni compromesse - difficoltà rispetto a necessità di aiuto Ovviamente nella disabilità avremo un deficit di IADL più grave di quello delle BADL, c è quindi una gerarchia e la necessità di definire il livello di autonomia nelle attività avanzate di vita quotidiana. A che cosa servono tutti questi discorsi? Cerchiamo di capire meglio le cose e di semplificarle. Quando faccio la valutazione funzionale di un paziente riferisco ad esempio, che ha bisogno per vestirsi, che ha necessità di una supervisione nei trasferimenti e 40

13 che è totalmente dipendente per fare il bagno e la doccia. A cosa mi serve questa rilevazione? Che domanda devo farmi prima di intervenire? perché il paziente non si veste? ; perché il paziente si trasferisce male?. Accanto ad una valutazione che è soggettiva ( ho raccolto dati che mi vengono proferiti), io dovrò oggettivare l osservazione. Prima verificando se questi deficit sono veri, poi se sono veri cercare di capirne i determinanti. Esiste quindi una valutazione dello stato funzionale che deve essere oggettiva, attraverso i test di performance. Vuoi vedere che il mio paziente non ce la fa ad alzarsi dalla sedia perché è un parkinsoniano e non ce la fa a portare il tronco in avanti? Vuoi vedere che il mio paziente non riesce a vestire la parte inferiore del corpo perché ha un disturbo dell equilibrio? TUTTE QUESTE COSE DEVONO ESSERE VERIFICATE Io nel mio reparto, normalmente dopo la visita medica, o contemporaneamente somministro gli IADL e faccio dei semplici test di performance che mi permettono di oggettivare il mio paziente. Mi permettono di oggettivare che ciò che mi viene riferito è vero. Infatti se ciò che mi viene riferito non corrisponde alla realtà siamo davanti a due ipotesi: - sono di fronte a dei familiari che vogliono ricoverare il paziente perché non ne possono più; - oppure il paziente sottostima le sue capacità. Tutto serve alla valutazione globale. Gli elementi della VMD: Area della valutazione funzionale (5) Test di performance fisica: - consentono una valutazione dello stato funzionale: oggettiva quantitativa selettiva per specifiche performance più sensibile (individuazione della disabilità preclinica ) Esempi: test dell equilibrio e del cammino; alzarsi da una sedia; misure di forza muscolare; ecc. Esistono poi delle misure indirette che ci permettono di dire se il paziente ha un deficit e a quale area ci si riferisce. Mi spiego meglio. Un paziente ha un distrurbo dell equlibrio; gli farò un esame neurologico, trovo la presenza di segni sottocorticali e sintomi che mi riferiscono di un danno centrale. Posso però non trovarli. Esiste un effettore periferico fondamentale per il mantenimento dell equilibrio: in presenza di deficit determina il grado di deficit funzionale, e rappresenta inoltre il compenso. 41

14 Qualora io abbia un disturbo dell equilibrio, e cammini a base allargata; è facile che abbia bisogno di avere dei forti muscoli adduttori, ( piccolo e medio gluteo) che mi permettono di stabilizzarmi nel camminare. Se io non ho questi muscoli forti, o ne ho uno più forte ed uno meno forte,perché magari mi sono operato all anca, mi manca la base di appoggio ed ho bisogno del bastone. In questo caso ho un duplice disturbo del cammino: cammino a base allargata e deficit dei muscoli adduttori. Esiste un metodo semplicissimo che il geriatra ha a disposizione, che è quello della misura della forza muscolare. Misura che può essere fatta anche al letto del paziente ( metodo semiquantitativo). La forza viene misurata con una scala che va 0 a 5. Misura che può essere effettuata anche con uno strumento come il dinamometro o altri strumenti ancora che ad esempio misurano la potenza. Questo passaggio, lo si fa continuamente in reparto, quando il paziente arriva. Ricordate che purtroppo chi è ricco recupera meglio di chi è povero; ovvio che chi ha qualcuno che lo porta fuori due volte al giorno starà meglio di chi invece viene messo in carrozzina. Ricordate : ciò che non usi lo perdi; proprio perché il disuso amplifica la sarcopenia ( la perdita di forza muscolare), che è un fenomeno fisiologico con l avanzare dell età. Se io immobilizzo una persona, è più facile che quella persona raggiunga la disabilità rapidamente. Tenete conto che la sarcopenia, è un fenomeno fisiologico che si verifica con l avanzare dell età e che esistono particolari situazioni che accelerano il fenomeno della sarcopenia. Siccome esiste una soglia ( di forza muscolare), al di sotto della quale, si diventa disabili; ecco che la forza muscolare diventa così importante. Se misuro la forza muscolare e trovo che il mio paziente è vicino alla soglia della disabilità dovrò porre attenzione a questo dato perché sappiamo che al di sotto di certi valori il paziente non sarà più in grado di svolgere attività della vita quotidiana. LA VALUTAZIONE SOCIO-ECONOMICA ha come Obiettivo la valutazione di: rete di supporto sociale, con identificazione di coloro che possono (e vogliono) prestare assistenza informale e sono ben accetti all anziano; risorse economiche, per la programmazione di eventuali aiuti e la formulazione di opzioni assistenziali diversificate (con ottimizzazione dell assegnazione delle risorse) Questa valutazione viene fatta con: questionari strutturati test specifici per identificare elementi di potenziale o attuale crisi nella rete di assistenza. LA VALUTAZIONE AMBIENTALE ha come obiettivo: La valutazione dell ambiente di vita del paziente con definizione delle condizioni di sicurezza, dell esistenza di barriere architettoniche e delle possibilità di accesso a servizi essenziali (negozi di alimentari, farmacia, servizi di trasporto) ed a strutture ricreative Questo passaggio è fondamentale perché permette di capire se il paziente a casa è in sicurezza. I geriatri possono prescrivere gli ausili!!! Capire di che tipo di ausilio c è bisogno è compito dei geriatri insieme alla collaborazione del fisioterapista. 42