Problemi respiratori e ventilazione

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Alessio Mura
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1 Problemi respiratori e ventilazione Dr.ssa Cinelli Franca Specialista in malattie dell Apparato Respiratorio U.O. Subintensiva Ospedale di Montecatone

3 ANATOMIA INNERVAZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI inspiratori diaframma C3-C5 sternocleidomastoidei XI n.c. C1-C4 trapezio XI n.c. C2-C4 scaleni C3-C8 intercostali T1-T11 espiratori Addominali T6-L1 intercostali T1-T11

n.c. C1-C4 trapezio XI n.c. C2-C4 scaleni C3-C8

4 Il disturbo respiratorio che si sviluppa dopo un danno midollare è dovuto a: Alterazione della muscolatura respiratoria che porta ad ipoventilzione (muscoli inspiratori) Debolezza del riflesso della tosse (muscoli espiratori) Alterazioni infiammatorie del polmone che riducono definitivamente le riserve respiratorie del paziente

inspiratori) Debolezza del riflesso della tosse (muscoli espiratori) Alterazioni

5 La severità della disfunzione respiratoria : Livello e dalla completezza della lesione(maggiore è l altezza del livello di lesione maggiore è il rischio (es.c1-c4 40%,C5-C8 23%) Dai traumi toracici maggiori concomitanti Patologie respiratorie pregresse Gravi cardiopatie concomitanti

6 Il diaframma e gli altri muscoli respiratori (pompa ventilatoria) Meccanica respiratoria Ciclo respiratorio Ventilazione alveolare Adeguata rimozione della anidride carbonica

7 7 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IR di I Tipo o parziale (lung failure) Ipossiemia senza ipercapnia PaO 2 <60 mmhg IR di II Tipo o globale (Pump failure) Ipossiemia associata ad ipercapnia PaO 2 <60 mmhg PaCO 2 >45 mmhg ph<7.35 Acidosi respiratoria scompensata ph>7.35 Acidosi respiratoria compensata

failure) Ipossiemia associata ad ipercapnia PaO 2 <60 mmhg PaCO 2 >45

8 Management respiratorio nella fase di stabilità della lesione midollare

9 Valutazione respiratoria Sintomi e segni (dispnea???,instabilità emodinamica, ortopnea, ipersonnia diurna, stanchezza, cianosi, distress respiratorio, cefalea) Prove di funzionalità respiratoria: Curva flusso/volume di base, MIP e MEP(deficit ventilatorio restrittivo e deficit muscolare ) Valutazione della tosse (tosse inefficace o tosse ipovalida) Emogasanalisi arteriosa (ipercapnia >45 mmhg, Ipossiemia < 60) Pump failure Studio del sonno (Apnea e/o ipopnea)

di funzionalità respiratoria: Curva flusso/volume di base, MIP e MEP(deficit ventilatorio restrittivo e deficit

10 Assistenza inspiratoria Ventilazione meccanica Ventilazione meccanica invasiva MIP<-20 cmh20 Ventilazione meccanica non invasiva -20 cmh20 > MIP<-30 cmh20 Ipercapnia diurna CVF<50% del valore teorico

Ventilazione meccanica non invasiva -20 cmh20 >

12 Assistenza espiratoria Assistenza espiratoria Tecniche Strumentali (tosse assistita) Tecniche manuali Air stacking Abdominal thust Disostruttore meccanico

14 Ossigenoterapia domiciliare Nel 90% dei casi il mieloleso non necessita di Ossigenoterapia L Ossigenoterapia potrebbe risultare dannosa (carbonarcosi) (Pump Failure) SaO2 target 88%-92% (PaO2>= 55mmHG)

15 Con supporto ventilatorio invasivo o non invasivo Con necessità di assistenza alla tosse (manuale e/ o meccanica Non supporto ventilatorio Non supporto alla tosse

16 Anni Mielolesi ventilati dimessi 2002 / / ottobre

17 Progetto dimissione del paziente ventilato Formazione e addestramento del care giver Contatto e confronto con il territorio (medico di medicina generale, specialista, infermiere e fisoterapista) (conoscenza, individuazione del team a domicilio formazione degli operatori del team)

medicina generale, specialista, infermiere e fisoterapista)

18 PROBLEM SOLVING... E SE SUCCEDE..?!?..OCCLUSIONE CANNULA....DESATURAZIONE....BRADICARDIA....MALFUNZIONAMENTO RESPIRATORE.. Risk management of the home ventilator dependent patient A. K. Simonds

19 ... E SE MI PRENDE IL PANICO..?!?..per questo è importante essere presente in reparto durante tutta la giornata.. when tha caregiver need care:the plight of vulnerable caregivers Am. J Public Health 2002

20 Dall Osservazione all autogestione 1 SETTIMANA: OSSERVAZIONE 2/3 SETTIMANA: GESTIONE CON ASSISTENZA DAL LETTO DI CAMERA AL PARCO IN CAMERA IN CAMERA E AL PIANO 4/5 SETTIMANA: GESTIONE CON SUPERVISIONE IN OSPEDALE Dalla 6 SETTIMANA in poi: AUTONOMIA DI GESTIONE FUORI DALL OSPEDALE

CAMERA IN CAMERA E AL PIANO 4/5 SETTIMANA: GESTIONE CON SUPERVISIONE

21 Questionario per care giver 42 pazienti e CG 6 U.O scopo: indagare le necessità di pz e CG e migliorare l approccio degli addetti ai lavori

22 argomenti interesse formazione respirazione aliment/evacuaz ione igiene aspetti legali mobilizzazione comunicazione asp psicologici

25 Esigenze paziente /care-giver Avere una figura sanitaria di riferimento a cui rivolgersi in caso di necessità Stabilire alla dimissione scadenze per un corretto Stabilire alla dimissione scadenze per un corretto follow-up

26 Position Paper AIPO 2009 Intervento educazionale standardizzato e strutturato Il piano di cura domiciliare per essere efficace deve essere concordato con il paziente, con il care giver e con i familiari Compendio Valutazione e trattamento delle malattie neuromuscolari e malattia del motoneurone in ambito pneumologico Position Paper Aipo ricerche,milano 2009:34-35

27 Costruire per crescere. Creare materiale informativo cartaceo Monitorare la qualità di vita e sopravvivenza dei pazienti domiciliati Italian guidelines and standards for Respiratory Home Care ( AIPO)

28 Backup Ventilator Educational Program 3% Visit Schedule 32% 12% 35% 76% 10% 11% 46% 18% 17% 21% 19% always exceptionally never only12hr material patient none patient/caregiver 0% every other six telemonitoring three Home Care Program 3% 5% 8% 11% 28% Ventilator maintenance 2% 16% Reimbursement 6% 11% 16% 8% 45% 26% 56% 59% ALL MD N NONE RT telemedicine HCprovider hospital none physician co-hosp co-pt free insurance pt

29 Conclusioni Il mieloleso alla dimissione presenta nella maggioranza dei casi una disfunzione respiratoria. Follow-up pneumologico necessario nel tempo anche nel paraplegico con comorbidità Maggiore confronto con il paziente ventilato, tracheostomizzato e il suo care-giver per migliorare l efficacia dell assistenza domiciliare e ridurre il risk management domiciliare e migliorare la qualità di vita del paziente. Percorso dedicato con persone competenti sul territorio (regia, interazione tra gli attori, professionisti competenti dedicati)

30 GRAZIE

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