QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP - DONNA SIERONEGATIVA

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1 ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO: Far compilare ai partecipanti allo studio il questionario di follow-up ad intervalli regolari di - mesi. Assicurarsi di distribuire il questionario appropriato. Al completamento il questionario deve essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di coordinamento. ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO: Completare questo questionario di follow-up ad intervalli regolari di - mesi e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata. Assicurarsi di completare il questionario appropriato.. NUMERO DELLO STUDIO da completare in anticipo da parte del personale clinico Data: - -. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIEROPOSITIVO. Numero dello studio del partner sieropositivo da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con. ANAMNESI. Dall'ultima visita le è stata diagnosticata una delle seguenti condizioni? Epatite B Epatite C. Lei è incinta?. Ha assunto la profilassi di post-esposizione (PEP)* * PEP: assunzione di farmaci antiretrovirali (contro l'hiv) per settimane dopo aver avuto un rapporto sessuale non protetto per ridurre il rischio di infezione dell'hiv.. Quante volte ha assunto la PEP, passare alla domanda. volta volte volte o più volte Per quante settimane in totale ha assunto la PEP dall'ultima visita:. Quando ha finito l'ultima volta il trattamento PEP?. Ha assunto la PrePEP (trattamento antiretrovirale (anti-hiv) che si assume prima di avere rapporti sessuali non protetti) - -, passare alla domanda. Version. Pagina di

2 . Se sì, quante volte ha assunto la PrEP volta volte volte o più volte Data dell'ultima PrePEP: - -. Ha assunto per via endovenosa sostanze senza prescrizione medica.9 Se sì, ha scambiato siringhe con il suo partner, passare alla domanda.. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale. Dall'ultima visita ha avuto infezioni a trasmissione sessuale? n so. Se SI', quali infezioni a trasmissione sessuale ha avuto? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) Sifilide Gonorrea Chlamydia Herpes genitale acuto Herpes genitale cronico Condiloma LGV (Linfogranuloma venereo) Vaginosi batterica 9 Altro (specificare). Sta assumendo una terapia di aciclovir su base giornaliera a lungo termine (> mese) per l'herpes genitale? Version. Pagina di

3 . Attualmente ha uno o più dei seguenti sintomi? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile). Ha fatto un check-up per le infezioni a trasmissione sessuale Nessun sintomo Perdite vaginali Perdite anali Dolore mentre urina Dolore o prurito nell'area genitale Dolore all'ano Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano Sanguinamento anale Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: - -. ATTIVITA' SESSUALE. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale usando un preservativo) con il suo partner Nessuna Una volta - volte (il numero approssimativo è accettabile) - volte - volte > volte. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale senza preservativo) con il suo partner Nessuna Una volta - volte (il numero approssimativo è accettabile) - volte - volte > volte Version. Pagina di

4 . Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieropositivo dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Sesso vaginale Nessuna Una volta - volte - volte - volte > volte vagina e ha eiaculato all'interno. vagina, ma non ha eiaculato all'interno. Sesso anale Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano e ha eiaculato all'interno. Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano, ma non ha eiaculato all'interno. Sesso orale bocca e ha eiaculato all'interno.. Facendo riferimento all'ultima volta in cui lei e il suo partner sieropositivo avete avuto un rapporto sessuale senza preservativo, quali sono state le motivazioni principali per non usarlo? (Selezionare più di una casella se necessario). Dall'ultima visita ha avuto rapporti sessuali protetti con il suo partner sieropositivo nei quali il preservativo si è rotto? 9 Ritengo che il rischio di trasmissione dell'hiv sia molto basso Cercavamo di concepire un figlio n avevamo un preservativo E' più piacevole senza il preservativo Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe Il mio partner non voleva usare il preservativo n volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner I preservativi sono troppo costosi n ci ho pensato Altro, specificare Version. Pagina di

5 . Ha intrapreso una delle seguenti pratiche sessuali con il suo partner Fisting (pratica sessuale che prevede l'introduzione dell'intera mano nella vagina o nell'ano) Uso di giocattoli erotici Se sì, durante il sesso si è verificato un sanguinamento?. Conosce la carica virale dell'hiv più recente del suo partner sieropositivo? Se sì, era: n rilevabile Rilevabile: unità. Si interessa personalmente del fatto che il suo partner assuma sempre i farmaci anti-hiv secondo le prescrizioni? ALTRI PARTNER SESSUALI.9 Ha avuto un rapporto sessuale senza preservativo (vaginale o anale) con qualcuno al di fuori del suo partner. Se sì, con quanti altri partner ha avuto rapporti sessuali non protetti dall'ultima visita?. Qualcuno di loro era sieropositivo?. Se no, il questionario termina qui - > n so Version. Pagina di

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