QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIERONEGATIVO

Transcript

1 ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento nello studio chiedere ai partecipanti di completare il questionario di baseline. Assicurarsi di distribuire il questionario appropriato. Al completamento, il questionario deve essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di coordinamento. ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento compilare questo questionario di baseline e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata. Assicurarsi di completare il questionario appropriato. Criteri dello studio Lei e il suo partner dello studio avete avuto rapporti sessuali non protetti (intesi come rapporti con penetrazione anale o vaginale senza l'uso del preservativo) almeno una volta il mese scorso?, continuare con il resto del questionario, discutere l'eleggibilità allo studio con il personale clinico. NUMERO DELLO STUDIO da completare in anticipo da parte del personale clinico Data: - -. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIEROPOSITIVO. Numero dello studio del partner sieropositivo da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con il paziente. Sesso e data di nascita del partner Uomo Data di nascita del partner: - - sieropositivo Donna. Qual è la data approssimativa in cui ha avuto rapporti sessuali non protetti con il suo partner sieropositivo dello studio per la prima volta? (Si prega di indicare il mese e l'anno se si ricorda la data) - MM AAAA. CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE. Lei è?. Qual è la sua data di nascita? Uomo Transessuale (Donnaà Uomo) - -. Lei si considera? (Si prega di selezionare UNA SOLA RISPOSTA) Bianco Asiatico Nero Ispanico Altro (specificare). In quale paese è nato? Version. Pagina di 7

2 . Lei si considera?.6 Livello di istruzione Omosessuale Eteresessuale Bisessuale Altro (specificare) Istruzione non formale Inferiore alla scuola superiore/meno di anni Scuola superiore o similare Formazione professionale College o università. ANAMNESI. Le è mai stata diagnosticata da un dottore una delle seguenti condizioni? Epatite B cronica Epatite C cronica. Lei è circonciso?. Sa che può ricevere una profilassi di post-esposizione (PEP)* per prevenire l'infezione dell'hiv dopo un rapporto sessuale a rischio? * PEP: assunzione di farmaci antiretrovirali (contro l'hiv) per settimane dopo aver avuto un rapporto sessuale non protetto per ridurre il rischio di infezione dell'hiv.. Ha mai ricevuto una profilassi di post-esposizione PEP?, passare alla domanda.6 (chiedere al personale clinico informazioni sulla PEP), passare alla domanda.6. Quante volte ha assunto la PEP negli ultimi mesi? volta volte volte o più volte Per quante settimane in totale ha assunto la PEP negli ultimi mesi:.6 Ha mai assunto la PrEP (trattamento antiretrovirale (anti-hiv) che si assume prima di avere rapporti sessuali non protetti)?, passare alla domanda.8 Version. Pagina di 7

3 .7 Se sì, quante volte ha assunto la PrEP negli ultimi mesi? volta volte volte o più volte Data dell'ultima PrEP: Ha assunto per via endovenosa sostanze senza prescrizione medica negli ultimi mesi?.9 Se sì, negli ultimi mesi ha scambiato siringhe con il suo partner sieropositivo?, passare alla domanda.. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale. Negli ultimi mesi ha avuto infezioni a trasmissione sessuale? n so. Se si', quali infezioni a trasmissione sessuale ha avuto? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) 6 7 Sifilide Gonorrea Chlamydia Herpes genitale acuto Herpes genitale cronico Condiloma LGV (Linfogranuloma venereo) 8 Altro (specificare). Sta assumendo una terapia di aciclovir su base giornaliera a lungo termine (> mese) per l'herpes genitale? Version. Pagina di 7

4 . Attualmente ha uno o più dei seguenti sintomi? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) 6 7 Nessun sintomo Secrezioni dal pene Perdite anali Dolore mentre urina Dolore o prurito nell'area genitale Dolore all'ano Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano 8 Sanguinamento anale. Ha mai fatto un check-up per le infezioni a trasmissione sessuale? Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: - -. ATTIVITA' SESSUALE. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale usando un preservativo) con il suo partner sieropositivo negli ultimi mesi? (il numero approssimativo è accettabile) Nessuna Una volta - volte - volte - volte > volte. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale senza usare un preservativo) con il suo partner sieropositivo negli ultimi mesi? Una volta - volte - volte (il numero approssimativo è accettabile) Se il suo partner è un uomo, risponda alla domanda. e poi passi alla domanda.. Se il suo partner è una donna risponda alla domanda., poi continui con la.. - volte > volte Version. Pagina di 7

5 . RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieropositivo negli ultimi mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Nessuna Una volta - volte - volte - volte > volte Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano e ha eiaculato all'interno. Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano, ma non ha eiaculato all'interno. Sesso orale Il suo partner ha inserito il pene nella sua bocca e ha eiaculato all'interno.. RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieropositiva negli ultimi mesi selezionando una casella per ogni riga. Il numero approssimativo è accettabile. Sesso vaginale Nessuna Una volta - volte - volte - volte > volte Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner Version. Pagina di 7

6 TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI. Facendo riferimento all'ultima volta in cui lei e il suo partner sieropositivo avete avuto un rapporto sessuale senza preservativo, quali sono state le motivazioni principali per non usarlo? (Selezionare più di una casella se necessario).6 Negli ultimi mesi ha avuto rapporti sessuali protetti con il suo partner sieropositivo nei quali il preservativo si è rotto? Ritengo che il rischio di trasmissione dell'hiv sia molto basso Cercavamo di concepire un figlio n avevamo un preservativo E' più piacevole senza il preservativo Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe Il mio partner non voleva usare il preservativo n volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner I preservativi sono troppo costosi n ci ho pensato Altro, specificare.7 Ha intrapreso una delle seguenti pratiche sessuali con il suo partner sieropositivo negli ultimi mesi? Fisting (pratica sessuale che prevede l'introduzione dell'intera mano nella vagina o nell'ano) Uso di giocattoli erotici Se sì, durante il sesso si è verificato un sanguinamento?.8 Conosce la carica virale dell'hiv più recente del suo partner sieropositivo? Se sì, era: n rilevabile Rilevabile: unità.9 Si interessa personalmente del fatto che il suo partner assuma sempre i farmaci anti-hiv secondo le prescrizioni? Version. Pagina 6 di 7

7 ALTRI PARTNER SESSUALI. Ha avuto un rapporto sessuale senza preservativo (vaginale o anale) con qualcuno al di fuori del suo partner sieropositivo negli ultimi mesi?. Con quanti altri partner ha avuto rapporti sessuali non protetti negli ultimi mesi?, passare alla domanda 6 -. Qualcuno di loro era sieropositivo? > n so 7. Di seguito è riportato un elenco di affermazioni sull'hiv. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna affermazione e di spuntare nella colonna la casella che meglio rappresenta il suo punto di vista. Selezioni una sola risposta per riga. Grazie ai nuovi farmaci antivirali, le persone con HIV/AIDS vivono più a lungo/possono avere un'aspettativa di vita normale Poiché la terapia anti-hiv è così semplice da assumere e ha così pochi effetti collaterali, le persone non dovrebbero preoccuparsi di diventare sieropositive Se la carica virale di una persona sieropositiva non è rilevabile, l'uso del preservativo nei rapporti sessuali con una persona sieronegativa non è necessario. Sono d'accordo n sono né d'accordo né in disaccordo Sono in disaccordo Version. Pagina 7 di 7