Deficit cognitivo ed ipertensione arteriosa: Un rapporto dialettico

Transcript

1 Roma Marzo 2015 Deficit cognitivo ed ipertensione arteriosa: Un rapporto dialettico Nicola Ferrara, MD Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli Studi di Napoli «Federico II» Presidente della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria

2 Surviving fraction (%) Rectangularization of survival curve end of 20 th century end of 19 th century Age (years) Jean-Marie Robin, 2002

3 Life expectancy J Clin Invest. 2012; 122(11):

4 Patients (%) No. di disturbi cronici per classi di età disorders 1 disorder 2 disorders 3 disorders 4 disorders 5 disorders 6 disorders 7 disorders 8 disorders Age groups (years) Barnett K et al. Lancet 2012;380(9836):37-43

5 Caratteristiche cliniche del paziente complesso Multimorbilità - Coesistenza di 2 o più patologie - Aumenta con l aumentare dell età - Interessa circa il 60% degli ultra65enni - Definita come la più comune patologia cronica

6 Multimorbidity Lancet 2012; 380: JAGS 2009;57:225-30

7 Comorbidity of 10 common conditions Guthrie B et al. BMJ 2012;345:bmj.e6341

8 Proportion below cutoff (MMSE 24) Young and Elderly Italian Population (milions) yrs 60+yrs Evolution of Italian Population by Age Class yrs yrs yrs 80+yrs Prevalenza di Ipertensione Arteriosa nell anziano Osservatorio Geriatrico Campano (PA > 140/90 mmhg) % modified by ONU, > 85 Cacciatore F et al Arch Gerontol Geriatr 1998 Characteristics of distribution of cognitive function among subjects aged 55 to 94 years according to age. THE ROTTERDAM STUDY P< Test for trend % Malattia di Alzheimer: modifica dei pattern epidemiologici nei paesi Europei % % Age (years) Breteler MMB et al. BMJ Lancet 2005

9 Le previsioni epidemiologiche Età Deficit Cognitivo Ad oggi si stima che 1 ultra-65 enne su 3 ha disturbi della sfera cognitiva. L aumento della quota di ultra-85enni potrebbe modificare questo rapporto ad 1:2 visto l aumento di questa fascia di popolazione.

10 Incidenza della demenza ILSA - CNR [Italian Longitudinal Study on Aging] Età Maschi Femmine Totale ,1 3,8 4, ,8 9,9 7, ,7 21,6 17, ,1 27,3 29,9 Totale 10,3 13,3 11,9 (9,9-13,9) Questi dati di incidenza comportano una stima di circa nuovi casi di demenza ogni anno nella popolazione anziana italiana.

11 Epidemiologia North America 3.4 million Latin America 1.8 million Western Europe 4.9 million North Africa & Middle East 1.0 million Africa 0.5 million Eastern Europe 2.8 million China* 6.0 million India & South Asia 1.8 million Western Pacific 1.5 million 2001 Total in all WHO regions: 24.3 million Af rica N A f rica & M id d le East W Pacif ic Ind ia & S A sia Lat in America E Euro p e N A merica W Euro p e C hina* * & Developing Western Pacific Region. From Ferri et al, Lancet 2005;366:

12 Epidemiologia North America 5.1 million Latin America 4.1 million Western Europe 6.9 million North Africa & Middle East 1.9 million Africa 0.9 million Eastern Europe 3.9 million China* 11.7 million India & South Asia 3.6 million Western Pacific 2.9 million 2020 Predicted total in all WHO regions: 42.3 million Af rica N A f rica & M id d le East W Pacif ic Ind ia & S A sia Lat in America E Euro p e N A merica W Euro p e C hina* * & Developing Western Pacific Region. From Ferri et al, Lancet 2005;366:

13 Epidemiologia North America 9.2 million Latin America 9.1 million Western Europe 9.9 million North Africa & Middle East 4.7 million Africa 1.6 million Eastern Europe 6.0 million China* 26.1 million India & South Asia 7.5 million Western Pacific 4.3 million 2040 Predicted total in all WHO regions: 81.1 million Af rica N A f rica & M id d le East W Pacif ic Ind ia & S A sia Lat in America E Euro p e N A merica W Euro p e C hina* * & Developing Western Pacific Region. From Ferri et al, Lancet 2005;366:

14 Apparato Cardiovascolare Stato Cognitivo Un Rapporto Dialettico

15

16 Hypertension and the brain Fattore di rischio vascolare Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

17 Possible mechanisms that may explain the association between vascular risk factors and an increased risk of developing dementia Middleton, L. E. et al. Arch Neurol 2009;66:

18 Momenti fisiopatologici comuni per Demenza Vascolare e Malattia di Alzheimer ed ipertensione

19 Hypertension and the brain Fattore di rischio vascolare Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

20 Modifiche flusso cerebrale ed ipertensione Normotesi Ipertesi

21 Hypertension and the brain Fattore di rischio vascolare Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

22 Blood brain barrier dysfunction Scheme of a cerebral microvessel. Hypertension causes swelling of endothelial and endfeet of astrocytes surrounding the small vessels of brain and increases immunoreactivity of δpkc (right versus middle). Consequently, BBB permeability increased. X Qi et al J Clin Invest, 2008

23 Hypertension and the brain Fattore di rischio vascolare Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

24 Longitudinal Changes in Cerebral Blood Flow in the Older Hypertensive Brain Lori L. Beason-Held, PhD; Abhay Moghekar, MB, BS; Alan B. Zonderman, PhD; Michael A. Kraut, MD, PhD; Susan M. Resnick, PhD Hypertension significantly affects resting brain function in older individuals and suggests that duration of hypertension contributes significantly to the patterns of change over time. (Stroke 2007;38: )

25 Longitudinal Changes in Cerebral Blood Flow in the Older Hypertensive Brain Hypertensive variables and rcbf. Maps of the effect of different variables on the patterns of rcbf change from over 7 years of follow-up. Blue represents greater declines in HTNs, green represents regions that do not increase flow in HTN to the same extent as Healthy Controls Beason-Held et al, Stroke 2007

26 Hypertension and the brain Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

27 STROKE ED IPERTENSIONE Epidemiological studies: Framingham: Stage I SH: increased risk stroke (RR 1.42) Physicians Health Study: similar risks Results from large RCT SHEP trial: year incidence stroke: 8.2 % with placebo, 5.2% treatment Systolic Hypertension in Europe and Systolic Hypertension in China: similar results

28 Hypertension and the brain Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

29

30 MRI manifestations of small vessel disease with relevance to cognitive function. The left panel acute lacunar infarct; the middle panel confluent white matter high signal (leukoaraiosis); the rigth panel is an image showing multiple CMBs (dark, rounded lesions) in the cerebral lobes bilaterally.

31 Loss of nocturnal dipping was significantly associated with subcortical vascular dementia OR=4.827; 95% CI, JE Kim, J Clin Neurol, 2009

32 Cognitive impairment and cardiovascular diseases in the elderly. A heart brain continuum hypothesis Abete P et al. Aging Res Rev, 2014

33 Hypertension and the brain Cerebral autoregulation Blood brain barrier dysfunction Decreased cerebral blood flow Stroke (hemorrhagic, ischemic) White matter lesions Dementia and Alzheimer s disease Epidemiologic Evidences

34 Abete P et al. Aging Res Rev, 2014

35 EPIDEMIOLOGIA Studi Trasversali Studi Longitudinali

36 EPIDEMIOLOGIA Studi Trasversali Studi Longitudinali

37 Ipertensione arteriosa e deficit cognitivo Studio Soggetti Pressione arteriosa Test neuropsicologico Follow-Up Risultati Starr (4) Kuusisto (5) Guo (6) Cacciatore (7) Kilander (8) Seux (9) 598 soggetti senza trattamento anti-ipertensivo. Età > 70 anni 744 senza ictus e non diabetici; età media 73 anni 1736 soggetti; età > 75 anni 1106 soggetti senza ictus; età anni 999 soggetti; età anni 2252 soggetti; età 60 anni Media PA 160/86 mmhg PA 160/95 mm Hg o in trattamento anti-ipertensivo Quattro gruppi PAS 180; ; ; < 130 mmhg MMSE Caso-controllo Punteggio più basso nel MMSE per i soggetti con alti valori di PA. MMSE, TMT, BSR HVR, VFT Caso-controllo Funzione cognitiva compromessa per i soggeti con alti valori di pressione arteriosa MMSE Caso-controllo Correlazione positiva tra valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica. N/A MMSE Trasversale Alti valori di pressione arteriosa diastolica sono associati con il deficit cognitivo. N/A MMSE, TMT, 20 (anni) Alti valori di pressione arteriosa diastolica in età adulta predicono la funzione cognitiva all età di 70 anni. La misura della pressione arteriosa all età di 70 anni con holter PA è associata a deficit cognitivo PAS mm Hg; MMSE Trasversale Correlazione negativa tra valori di pressione arteriosa e deficit cognitivo Suhr (10) 2727 soggetti Età anni Elias (11) 529 anni; 2 gruppi d età e Waldstein (12) Robbins (13) 847 soggetti senza ictus; età > 75 anni 147 Afro-Americani 1416 Caucasici < 80 anni Obisesan (14) 6163 soggetti, età 60 anni N/A Symbol Digit, Serial Digit, Learning Visuomotor reaction time Trasversale Alti valori di pressione arteriosa predicono i valori dei test cognitivi all età di 40 anni. N/A WAIS 20 anni Alti valori di PAD e PAS al baseline sono predittivi di declino cognitivo sia in adulti che in anziani N/A WAIS, TMT A e B, BVRT 11 anni Relazione ad U e J shaped tra PA e funzione cognitiva N/A WAIS Trasversale PAS e PAD sono negativamente associate alla performance cognitiva in entrambe le razze anche se l effetto è più evidente per gli afroamericani N/A Short Portale MMSE Trasversale Alti valori pressione arteriosa sistolica mostrano una peggiore funzione cognitiva tranne che per gli > 80 anni

38 Positive correlation among Aging, Hypertension and Cognitive impairment Systolic blood pressure Starr JM et al., JAGS 1993 Diastolic blood pressure Gale CR et al., BMJ 1996 Cacciatore F et al., J Hypertens 1997 Systolic and Diastolic blood pressure Breteler MMB et al., Neurology 1994 Guo Z et al., BMJ 1996

39

40 F.Cacciatore et al. J Hypertension. 1997

41 F.Cacciatore et al. J Hypertension. 1997

42 F.Cacciatore et al. J Hypertension. 1997

43 F.Cacciatore et al. J Hypertension. 1997

44

45

46 EPIDEMIOLOGIA Studi Trasversali Studi Longitudinali

47

48 LONGITUDINAL STUDIES ON BLOOD PRESSURE AND ALZHEIMER S DISEASE Previous high blood pressure Alzheimer s disease in late life 5-15 years The H70-study in Gothenburg Skoog et al. Lancet 1996 The Honolulu-Asia Aging Study Launer et al. Neurobiol Aging 2000 The Rotterdam Study Ruitenberg et al. Dissertation 2000 Kaiser Permanente, USA Whitmer et al. Neurology 2005 Kuopio, Finland Kivipelto et al. BMJ 2001 Kungsholmen Study Qiu et al Arch Neurol 2003 Chinese Study Wu et al Life Science 2003

49 HONOLULU-ASIA AGING STUDY High midlife systolic blood pressure Neuritic plaque in old age Petrovitch et al. Neurobiology of Aging 2000

50 Low blood pressure and dementia It has been shown that blood pressure begins to decrease approximately 3 years before the diagnosis of dementia» [Qiu C, Lancet Neurol 2005] continues to decline in AD» [Verghese J, Neurology 2005] with increasing severity» [Guo Z, BMJ 1995].

51 A 15-year follow-up of blood pressure and dementia Skoog et al. Lancet 1996

52

53 Cacciatore F, Abete P, de Santis D, Longobardi G, Ferrara N, Rengo F

54 BLOOD PRESSURE AND DEMENTIA IS IT DANGEROUS TO TREAT HYPERTENSION IN THE ELDERLY?

55

56

57

58 HONOLULU-ASIA AGING STUDY High midlife blood pressure in men not treated for hypertension Alzheimer s disease in old age Vascular dementia in old age Launer et al. Neurobiology of Aging 2000

59 Honolulu Asia Study For each additional year of antihypertensive treatment there was a reduction in the risk of incident dementia (hazard ratio [HR]=0.94, 95% CI, 0.89 to 0.99) Same result for incident Alzheimer s disease Thus, the longer time on treatment, the lower risk of dementia Peila et al. Stroke 2006

60 Prospective Population Study of Women in Gothenburg High midlife blood pressure in women not treated for hypertension Dementia in old age Skoog et al 2008

61 ANTIHYPERTENSIVE DRUGS AND RISK OF DEMENTIA Indianapolis (prevalence) OR Dementia 0.67 Alzheimer s Disease 0.59 (Richards et al. J Am Geriatr Soc 2000;48: ) Kungsholmen (incidence) RR (95%-CI) Dementia 0.7 ( ) (Guo et al. Arch Neurol 1999;56: ) Rotterdam (incidence) RR (95%-CI) Dementia 0.76 ( ) Vascular dementia 0.30 ( ) (In`t Veld et al. Neurobiol Aging, 2001; 22: ) Cashe County Study (incidence) RR (95%-CI) Alzheimer s disease 0.64 ( ) (Khachaturian et al. Arch Neurol 2006;63:686-92)

62

63

64 TAKE HOME MESSAGES I Il trattamento farmacologico dell ipertensione riduce il rischio di Ictus e malattie cardiovascolari in tutte le fasce d età. Alti valori di pressione arteriosa sono associati e predicono il decadimento cognitivo

65 TAKE HOME MESSAGES II Il rischio per ipertesi non trattati di sviluppare demenza è circa del 40%. Il trattamento anti-ipertensivo riduce il rischio di demenza. L ipertensione va trattata anche in età avanzata indipendentemente dalla presenza di demenza per prevenire la progressione della malattia cerebrovascolare.

66 TAKE HOME MESSAGES III Anche se il trattamento anti-ipertensivo riduce il rischio di demenza va sottolineato che un eccesso di variabilità nel profilo pressorio e cadute importanti della pressione arteriosa sistolica possono rappresentare un importante fattore di rischio per impairment cognitivo.