Percorso. Preventivo-Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA)

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1 e le Aziende Ospedaliere, IRCCS, Università elencate nel documento integrale Percorso Preventivo-Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per il paziente con osteoporosi Sintesi NB: le seguenti note sono necessariamente incomplete e hanno solo lo scopo di fornire un primo pro-memoria tascabile, che deve essere comunque completato dalla lettura del documento integrale Identificazione dei soggetti a rischio di frattura Diagnosi di Osteoporosi e valutazione del Rischio individuale di frattura La diagnosi di osteoporosi che è uno dei principali fattori di rischio per le fratture da fragilità, deve essere finalizzata alla prevenzione delle stesse e in particolare alla prevenzione delle fratture prossimali di femore, gravate da mortalità e morbosità importanti, e delle fratture vertebrali. Per attuare tale prevenzione è altrettanto importante la ricerca di altri fattori di rischio per la fragilità (specie quelli iatrogeni e rimovibili) e dei fattori di rischio per le cadute. Fra i fattori iatrogeni è importante valutare il rapporto rischio/beneficio di farmaci di largo utilizzo in terapia cronica come glucocorticoidi, inibitori di pompa protonica, psicofarmaci. La valutazione anamnestica e clinica rimane fondamentale, integrata da nuovi strumenti come i calcolatori di rischio (utilizzabili anche nello studio del MMG) e dalla valutazione strumentale della mineralizzazione ossea. Esame clinico Oltre all esame puramente clinico (che comprende IMC e determinazione di eventuali diminuzioni di statura), è importante individuare anche eventuali propensioni alle cadute, cercare di rimuoverne le cause e valutare la possibilità di osteoporosi secondarie, specie nel maschio. Inoltre crolli somatici in alcuni gruppi vertebrali (craniali rispetto a D7 o caudali rispetto a L5) devono essere indagati con particolare attenzione per escludere eventuali secondarismi neoplastici. I test di laboratorio devono essere mirati in funzione della valutazione clinica e strumentale, tenendo presente che esistono anche recenti indicatori biochimici del rimodellamento osseo, da riservare ad ambiti specialistici. 1

2 Metodiche per la valutazione della mineralizzazione ossea La densitometria ossea (MOC) mediante DEXA o DXA è il gold standard per la valutazione della mineralizzazione ossea (BMD) e per la determinazione del rischio di frattura, tramite scansioni vertebrali e femorali. E prescrivibile a carico del SSR tenendo conto delle indicazioni della normativa vigente. Il risultato è espresso come T score o Z score, il primo utilizzabile preferibilmente per la diagnosi di osteoporosi nelle donne in postmenopausa e in maschi > 50 anni, il secondo per le donne in premenopausa e i maschi più giovani. Entrambi nei valori esprimono di quante Deviazioni Standard il valore di BMD ottenuto si scosta dalla media del BMD delle popolazioni di riferimento; convenzionalmente un T score inferiore a - 2,5 permette la diagnosi di osteoporosi. L ultrasonometria quantitativa (QUS) del calcagno e delle falangi non presenta rischio radiogeno, ma è stata utilizzata in un numero di studi limitato, è quindi difficilmente confrontabile con la DXA e non è considerata idonea per il monitoraggio della terapia. La nota AIFA 79 indica comunque che un QUS con T-score inferiore a - 4 identifica soggetti con alto rischio di frattura. Strumenti integrati: i calcolatori di rischio I calcolatori del rischio sono strumenti matematici e spesso informatizzati che, basandosi su studi epidemiologici, integrano le principali variabili del rischio di frattura per ottenere una stima del rischio specifico per un certo individuo entro un certo tempo. Un rischio si ritiene meritevole di terapia quando entro 10 anni è >10% per tutte le fratture e >3% per la frattura di femore. I calcolatori sono da considerare un utile strumento integrativo per decisioni su ulteriori accertamenti o trattamenti, ma necessitano di prove di efficacia nel ridurre effettivamente le fratture a livello di popolazione, specie se si tratta di popolazioni diverse da quelle da cui sono stati tratti i dati. Fra i più importanti si segnalano il FRAX, il defra (italiano, in corso di elaborazione) e il britannico QfractureScore che non richiede la densitometria. Quando è opportuno inviare il paziente dallo specialista L invio allo specialista è opportuno in casi selezionati per gravità, per dubbi diagnostici o terapeutici, per pazienti complessi e nei pazienti più giovani. Prevenzione primaria e secondaria non farmacologica Interventi sugli stili di vita Il MMG e il PDF, seguendo l assistito in modo continuativo e conoscendo il suo contesto familiare e sociale, hanno un ruolo privilegiato nell indirizzare verso stili di vita salutari che diminuiscano il rischio di osteoporosi e fratture, insieme a quello di altre importanti malattie degenerative, soprattutto dove queste concorrano in maniera provata anche alla prevenzione di altre patologie diffuse e importanti come diabete, rischio cardiocerebrovascolare, tumori. Esercizio Fisico L esercizio fisico, meglio se specifico per il rafforzamento osseo, deve essere fortemente consigliato, in modo individualizzato, a partire dall età giovanile, tenendo conto di bisogni, 2

3 preferenze, possibilità e condizioni fisiche. Ci sono prove che la sua prescrizione in forma scritta, come si farebbe con un farmaco, migliora molto la compliance dei pazienti. Fumo L abitudine al fumo va indagata e combattuta attivamente e in modo coerente da tutti i sanitari che entrano in contatto con l assistito. Lo stesso, secondo il suo grado di disponibilità al cambiamento, dovrà essere comunque informato anche del danno specifico del fumo nei confronti dell osso e sostenuto nei suoi tentativi di disassuefazione, con o senza farmaci. Ci sono prove che la cessazione dal fumo può aumentare la massa ossea. Consumo di alcol L abuso cronico di alcol è anch esso una causa nota di osteoporosi e va ricercato e combattuto in maniera coordinata da tutti gli operatori sanitari che entrano in contatto con il paziente. Alimentazione Si premette che calcio e vitamina D sono nutrienti essenziali. Un alimentazione varia, ricca di prodotti vegetali freschi e che mantenga un IMC nell ambito del normopeso è utile per la prevenzione di molte patologie oncologiche e degenerative. Per la prevenzione dell osteoporosi deve anche apportare una corretta quantità di Calcio che possa essere assorbito grazie anche a una adeguata quantità di vit. D, attivata dall esposizione della cute alla luce solare. Deve inoltre contenere poco Cloruro di Sodio e ridurre gli aminoacidi solforati di cui sono ricche le proteine animali, essere ricca di Potassio e tendenzialmente alcalinizzante. La fonte alimentare principale di Calcio sono il latte e i suoi derivati, come yogurt e formaggi. Il consumo di formaggi, seppur utile per l alto contenuto in Calcio per unità di peso, presenta anche caratteristiche meno favorevoli (sodio, grassi saturi ). Buone o apprezzabili fonti di calcio sono anche latticini scremati, mandorle e altri vegetali, incluse verdure in foglia, ricche di vitamina K (vedi tabelle allegati) e di altri fattori protettivi dall osteoporosi. E utile evitare bevande gassate e zuccherate e acque minimamente mineralizzate. Prevenzione delle cadute La prevenzione delle cadute è strettamente correlata a quella delle fratture e deve essere perseguita con consigli comportamentali e modifiche dell ambiente di vita. Richiede inoltre particolare attenzione da parte del MMG nel correggere possibili fattori iatrogeni e patologie concomitanti (p.e. farmaci, cataratta). Farmaci associati con rischio di osteoporosi e/o fratture e altre condizioni che possono causare osteoporosi secondarie. Effetti sull osteoporosi di altri trattamenti farmacologici Fra i farmaci che favoriscono l insorgenza di osteoporosi e fratture si ricordano steroidi, benzodiazepine, antidepressivi (soprattutto ISRS), pioglitazone, antiretrovirali, antiaromatasi, antiandrogeni, levotiroxina in alcune situazioni, diuretici dell ansa. Gli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) sono associati a un aumento di fratture che non sembra mediato dall osteoporosi. I diuretici di tipo tiazidico sono invece dotati di effetto protettivo. 3

4 In particolare nell anziano con multiterapie è necessaria un attenta valutazione di tutti i farmaci assunti e della loro reale opportunità, alla luce del bilancio tra i prevedibili effetti negativi e positivi. La TOS nella menopausa fisiologica non è più consigliata per l osteoporosi a causa del concomitante aumento di rischi, tra cui quelli oncologici e vascolari. Trattamenti farmacologici per la prevenzione delle fratture Molte Linee Guida nazionali e internazionali trattano di osteoporosi; le loro metodologie, caratteristiche e conclusioni sono state messe a confronto dal Sistema Nazionale LG dell Istituto Superiore di Sanità. Per la terapia sono state inoltre prese in considerazione le LG SIOMMS. Le note AIFA sono comunque vincolanti per qualunque prescrizione a carico del SSR. Calcio e Vitamina D Adeguati livelli ematici di vitamina D (per la grande maggioranza della popolazione sono livelli di 50 nmol/l, cioè 20 ng/ml) e il soddisfacimento con gli alimenti del corretto fabbisogno di calcio in funzione dell età sono essenziali per la salute dell osso, il benessere dell organismo in toto e perché i farmaci specifici per il trattamento dell osteoporosi possano esplicare la loro piena efficacia. I MMG devono promuovere un adeguato apporto di tali sostanze attraverso un alimentazione complessivamente salutare e uno stile di vita che comprenda attività fisica, meglio se all aria aperta. Qualora ciò non fosse possibile, si può avviare una supplementazione su base individuale, a dosi fisiologiche. Infatti, sia per il calcio sia per la Vit. D, recenti studi hanno dimostrato che apporti eccessivi o concentrati nel tempo (in bolo) possono risultare associati ad aumento del rischio cardiovascolare, delle fratture e/o della mortalità, confermando il concetto attualmente condiviso che più non è necessariamente meglio. Trattamento farmacologico specifico La precisa soglia di intervento per la prevenzione farmacologica è ancora oggetto di discussione e il T score della Densità Minerale Ossea - Bone Mass Density (BMD) da solo non è sufficiente. Un anamnesi di fratture osteoporotiche e la terapia cronica con cortisone ad alte dosi giustificano comunque una terapia farmacologica. Farmaci approvati per il trattamento dell osteoporosi Antiriassorbitivi I bisfosfonati attualmente utilizzabili a carico del SSR per uomini e donne sono l alendronato (con efficacia dimostrata anche in prevenzione primaria da metanalisi per le sole fratture vertebrali), il risedronato (con dimostrazioni meno conclusive di efficacia in prevenzione primaria), l acido zoledronico (con dimostrazione di efficacia su tutti i tipi di fratture, anche se ottenuta da un solo studio). Per le donne è prescrivibile anche l acido ibandronico (con prove adeguate per fratture vertebrali). Nella scelta del farmaco e delle modalità di somministrazione è necessario tener conto (informandone il paziente) del rischio di erosioni esofagee, se non si rispettano le modalità di 4

5 assunzione orale, della rara osteonecrosi delle ossa del cavo orale e di risposte similinfluenzali in fase acuta di somministrazione i.v. Il raloxifene è il primo SERM approvato in Italia per l osteoporosi, con efficacia antifratturativa vertebrale nelle donne all inizio della menopausa. Riduce l incidenza del carcinoma mammario, ma aumenta il rischio tromboembolico e di ictus. Anabolizzanti L ormone paratiroideo (1-84 PTH) e teriparatide sono prescrivibili solo in casi di due fratture di femore e/o vertebrali e comunque su diagnosi e piano terapeutico compilato da centri specialistici. Il 1-84 PHT appare gravato da maggiori effetti collaterali con ipercalciuria, ipercalcemia e nausea. Azione mista Il ranelato di stronzio aumenta la formazione ossea e ne diminuisce il riassorbimento. Riduce fratture vertebrali e non, con dati controversi per le fratture di femore. Ha studi limitati a pazienti anziane, effetti avversi (tromboembolismo venoso e reazioni allergiche rare ma gravi) e costo elevato. Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) Gli estrogeni, soli o in combinazione con progestinici (Terapia Ormonale Sostitutiva -TOS) o il tibolone in menopausa aumentano la massa ossea. Lo studio WHI ha dimostrato che la terapia con estrogeni coniugati riduce il rischio di ogni tipo di frattura osteoporotica, ma presenta rischi importanti cardiovascolari, oncologici e di altra natura. Pertanto la terapia o la prevenzione dell osteoporosi non costituiscono più un indicazione per prescrivere una TOS. Altre terapie Fra i trattamenti cronici per patologie diffuse sono da rivalutare i diuretici tiazidici/di tipo tiazidico come antipertensivi, perché favoriscono il mantenimento della massa ossea e proteggono dalle fratture. I fitoestrogeni sono raccomandati all interno di cibi che li contengono, ma hanno minori garanzie di sicurezza se assunti come integratori. Aderenza alla terapia farmacologica L informazione del paziente sulle modalità corrette di assunzione dei diversi farmaci per minimizzarne gli effetti indesiderati e il rinforzo di tali indicazioni da parte del MMG, che dovrà anche indagare esplicitamente se il farmaco è assunto o meno, è fondamentale per assicurare una terapia efficace a chi la necessita e per non sprecare risorse. L esistenza di diverse formulazioni permette anche di personalizzare le terapie, tenendo conto delle esigenze e della situazione del singolo paziente. Relativamente alla durata dei trattamenti, spesso cronici, è importante conoscere la durata di efficacia documentata e che il MMG mantenga una accurata farmacovigilanza sia per gli effetti avversi noti (talvolta gravi, anche se rari), sia per eventuali effetti non ancora segnalati, più probabili per i farmaci con sperimentazioni più brevi o di recente immissione in commercio. 5

6 Livello di prove di efficacia dei diversi trattamenti secondo gli obiettivi terapeutici Le tabelle di confronto negli Allegati aiutano nella scelta informata dei farmaci efficaci per i diversi obiettivi terapeutici nell osteoporosi postmenopausale, nell osteoporosi maschile e in quella da terapia cortisonica, riportando anche i livelli di prova disponibili. I bisfosfonati, e tra essi l alendronato e il risedronato, sono i farmaci di prima scelta, i più studiati e con documentazione di efficacia per durate più prolungate. L alendronato risulta efficace in prevenzione primaria e secondaria, è efficace su tutti i distretti scheletrici e condivide con il risedronato il miglior rapporto costo-efficacia. Efficacia comparativa, qualità di vita, compliance e costi dei farmaci disponibili Le tabelle di confronto reperibili nel documento principale aiutano nella scelta informata dei farmaci efficaci per le diverse indicazioni. L alendronato e il risedronato risultano i farmaci di possibile prima scelta, perché molto studiati, con documentazione di efficacia sia in prevenzione primaria (più forti per alendronato) che secondaria e su tutti i distretti scheletrici. Il loro prezzo, specie nelle forme generiche-equivalenti, è la metà/un terzo di quello di altri farmaci. Il paziente va informato sulle corrette modalità di assunzione, per limitare i problemi di tollerabilità gastro-esofagea. Per la prevenzione secondaria la scelta successiva, in caso di intolleranza, potrebbe essere zoledronato (annuale per infusione i.v. in ambiente ospedaliero/poliambulatoriale). Risedronato potrebbe essere preferito quando si ricerca una minore persistenza del farmaco. Scelta dei farmaci per la prevenzione delle fratture osteoporotiche da fragilità Prevenzione primaria: l alendronato è il farmaco con efficacia chiaramente dimostrata in questo contesto, quindi di prima scelta, seguito da risedronato. Per altro la maggior parte dei RCT include donne con bassa BMD insieme a donne già fratturate e l efficacia su queste ultime trascina la significatività statistica dei risultati, facendo poi estendere le terapie a popolazioni in cui l efficacia è meno documentata. Prevenzione secondaria: in base sia alle prove di efficacia sia al rapporto costo-efficacia, alendronato e risedronato sono le soluzioni dominanti. In pazienti intolleranti nonostante il rispetto delle istruzioni per l assunzione, si consiglia zoledronato (specie se ci sono problemi di persistenza nella cura) ogni 1 o 2 anni. In pazienti intolleranti a tutti i bisfosfonati e senza rischio tromboembolico si può usare raloxifene o ranelato di stronzio. Trattamento di osteoporosi secondarie Vedi le Linee Guida SIOMMMS per un analisi approfondita delle possibili cause e delle terapie specifiche, tenendo conto che di norma richiedono una valutazione specialistica. 6

7 Bibliografia La bibliografia (200 voci) è citata in breve nel testo nel PDTA integrale e riportata per esteso (in ordine alfabetico del primo autore) in Allegati e approfondimenti Strumenti per i pazienti Alcuni materiali utilizzabili per il counselling breve con i pazienti e la popolazione generale sono riportati in Approfondimenti e allegati FLOW CHART TERAPIA DELL OSTEOPOROSI copertura del fabbisogno di calcio con alimenti (ricorrere a integratori solo se è indispensabile, e comunque in basse dosi frazionate nel corso della giornata) correzione deficit di vitamina D con vit D3 sospensione di fattori di rischio reversibili (fumo eccesso di alcol, di sodio - scarsa attività fisica svariati farmaci) valutazione complessiva del paziente (anamnesi patologica, età, controindicazioni a farmaci antifratturativi) valutazione fattori di rischio per frattura valutazione esame densitometrico valutazione della radiografia dorso-lombare vertebrale quantificazione del rischio di frattura valutazione dei requisiti per la nota 79 informazione del paziente su finalità della terapia/effetti collaterali/modi di somministrazione valutazione della probabile compliance del paziente prescrizione di un farmaco antifratturativo, secondo l ordine di priorità prima indicato monitoraggio della compliance e degli effetti collaterali 7