COMPETENZE E APPROPRIATEZZA DELLA MEDICINA GENERALE. Dott.ssa Raffaella Michieli Simg Venezia

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1 COMPETENZE E APPROPRIATEZZA DELLA MEDICINA GENERALE Dott.ssa Raffaella Michieli Simg Venezia

2 Agenda Competenze Prevalenza e setting Strumenti Appropriatezza Le carte del rischio I farmaci e gli integratori L aderenza

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4 N assistiti - MilleinRete 2014

5 IL PAZIENTE CON OSTEOPOROSI E IL MMG Numero medio di contatti all anno per sesso nei pazienti con osteoporosi Tutti GENERE MEDIA DS F 19,93 13,69 M 25,34 18,54 25,0 20,0 15,0 Media annuale pro capite dei contatti con il MMG per i pazienti osteoporotici (Femmine) 14,5 16,2 16,8 17,5 18,3 19,4 19,3 19,8 19,9 Numero medio di contatti all anno in assenza e in presenza di osteoporosi OSTEOPOR OSI MEDIA DS NO 8,95 10,53 SI 20,29 14,13 10,0 5,0 0,0 Media accessi osteoporosi duemil a_6 duemil a_7 duemil a_8 duemil a_9 duemil a_10 duemil a_11 duemil a_12 duemil a_13 duemil a_14 14,5 16,2 16,8 17,5 18,3 19,4 19,3 19,8 19,9 N pazienti osteoporotici (F M 721) - MilleinRete 2014

6 CHARLSON INDEX Charlson Index e Genere in tutti gli affetti da osteoporosi CHARLSON F M TOTALE CHARLSON_ ,63% 10,26% 15,28% CHARLSON_ ,48% 17,06% 23,99% CHARLSON_ ,04% 17,89% 22,7% CHARLSON_ ,21% 17,89% 16,32% CHARLSON_ ,64% 36,89% 21,72% TOTALE ,00% 100,00% 100,00%

7 2.4% 900 MMG circa, che coprono il 3.4% dell intera popolazione adulta 2 milioni di pazienti (22M PY) 26 milioni di diagnosi 260 milioni di accertamenti diagnostici 180 milioni di prescrizioni 4.7% 2.7% 2.3% 3.4% 2.7% 3.4% 1.9% 3.2% 10.4% 5.8% 2.6% 4.6% 3.8% <=2.4% 2.5%-2.9% 3.0%-3.9% >=4.0% 3.0% 4.4% 2.9% 3.7%

8 Incidenza x 1000 paz/anno di fratture osteoporotiche Maschi 4.91 Femmine paz 17 donne 7 uomini Maschi 1.21 Femmine paz 4 donne 2 uomini Tutte le fratture Fratture di anca Bone 50 (2012) Assessing 5-year incidence rates and determinants of osteoporotic fractures in primary care F. Lapi a,,1, M. Simonetti b,1, R. Michieli c, A. Pasqua b, M.L. Brandi d, B. Frediani e, C. Cricelli c, G. Mazzaglia

9 COMPETENZE DEL MMG Possibilità di prevenzione Possibilità di diagnosi Possibilità di terapia Necessità di follow-up

10 Prevenzione primaria nei giovani: Alimentazione - Calcio - Vitamina D - Proteine - Frutta e Verdura Attività fisica Alcool Fumo STILE DI VITA

11 Il MMG ha una visione olistica del paziente, conosce la famiglia, le comorbilità, la storia clinica remota FAMILIARITA MENOPAUSA MEDICO DI MEDICINA GENERALE TERAPIE IN ATTO E PREGRESSE ANAMNESI REMOTA FRATTURE IN GIOVANE ETA

12 Ha avuto precedenti fratture osteoporotiche vertebrali o di femore? Qualcuno dei suoi familiari ha avuto fratture osteoporotiche di femore? Il MMG deve indagare questi aspetti nei propri pazienti SANI Fuma più di 10 sigarette al giorno? E' entrata in menopausa prima dei 45 anni? Fa uso di 3 o più bicchieri di alcool al giorno? Ha avuto cadute nel corso dell'ultimo anno? PREVENZIONE PRIMARIA

13 Quesito 6. La valutazione integrata del rischio di frattura può essere rilevante ai fini della scelta terapeutica? La valutazione del rischio di frattura è indispensabile in quanto la soglia terapeutica non equivale alla soglia diagnostica (T-score < -2,5). La valutazione integrata della BMD e dei più importanti fattori di rischio clinici parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD consente una stima più accurata del rischio di fratture da fragilità nel medio termine (5-10 anni successivi) e l identificazione di soggetti in cui il trattamento farmacologico è più appropriato.

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15 La carta del rischio: FRA-HS la carta di rischio FRA-HS basa il calcolo dei vari indicatori sulla popolazione di riferimento del data base Health Search, interamente formato da popolazione italiana afferente agli studi dei medici di medicina generale, fornendo una maggior affidabilità e accuratezza di valutazione. Questo tipo di approccio, già consolidato nel campo del calcolo del rischio nelle patologie cardiovascolari, risulta di semplice applicazione in medicina generale, permettendo due importanti funzioni: la valutazione diagnostica (DEXA) e terapeutica

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18 Donna, 43aa, BMI 19, fumo

19 Uomo, 74a, gia fratturato

20 La carta del rischio: FRAHS ROSSO Alto rischio, Richiedere accertamenti ed eventuale inizio terapia ARANCIONE Utile approfondimento diagnostico e monitoraggio VERDE OK! Monitoraggio, supplementazione vitamina D e calcio.

21 Gli integratori ed i farmaci nelle mani del MMG Calcio Vitamina D (Colecalciferolo, Calcifediolo, Calcitriolo, AlfaCalcidolo) Bisfosfonati (Alendronato, Risedronato, Clodronato, Ibandronato)

22 Età Nessuno Solo Ca/Vit D TUTTI Solo Farmaci attivi sul metabolismo osseo Calcio, Vitamina D + Farmaci attivi sul metabolismo osseo % % % % TUTTI % tot

23 Quesito 1-2. Efficacia dei farmaci antifratturativi L analisi per sottogruppi condotta in una delle due metanalisi ha evidenziato una riduzione significativa del rischio di fratture non vertebrali nel maschio solo per acido risedronico Tale effetto di acido risedronico è confermato anche da una metanalisi condotta solo su uomini osteoporotici, nella quale si evince inoltre che l impiego di bisfosfonati (acido alendronico, risedronico, zoledronico ed ibandronico) è comunque associato ad una riduzione complessiva e significativa del rischio di fratture non vertebrali pari al 48% (p=0,008).

24 Quesito 7. La Vitamina D In generale, un adeguato apporto di calcio e vitamina D rappresenta la premessa ineludibile per qualsiasi trattamento farmacologico specifico. La carenza di calcio e/o vitamina D è la causa più comune di mancata risposta alla terapia per l osteoporosi In linea generale, non è raccomandato un dosaggio routinario del 25(OH)D nei pazienti con osteoporosi per i quali è possibile provvedere direttamente a una supplementazione di vitamina D. Se lo si ritiene opportuno, in alcuni casi dubbi, quali sindromi da malassorbimento intestinale, obesità,insufficienza epatica o trattamento con medicinali che interferiscono con il metabolismo della 25(OH)D,insufficienza renale o deficit funzionale di 1-alfa-idrossilasi, il dosaggio basale della vitamina D sierica può essere consigliabile ed andrà ripetuto trascorsi almeno 4 mesi dalla somministrazione della dose cumulativa, tempo necessario al raggiungimento dello steady state sierico del metabolita.

25 Quesito 8. In pazienti con aderenza inferiore all 80% il rapporto rischio/beneficio è ancora favorevole? In pazienti con scarsa aderenza il rapporto beneficio/rischio è ancora favorevole? Raccomandazioni Il rapporto rischio/beneficio in caso di aderenza inferiore all 80% appare ancora favorevole nonostante l aumento del rischio di eventi fratturativi. Livello di prova: I Forza della raccomandazione: A Il rapporto rischio/beneficio nei pazienti con aderenza inferiore al 50% non è documentato. Livello di prova: IV Forza della raccomandazione: C

26 % pazienti esposti al trattamento per l osteoporosi aderenti al trattamento Genere Maschio 40.9 Femmina 47.3

27 Come aumentare l aderenza al trattamento?? Condivisione delle scelte con la paziente Empowerment paziente Controllo prescrizioni in cartella Controlli laboratoristici / strumentali Farmaci più facili (Associazioni precostituite, somministrazioni a intervalli) Farmaci più tollerabili (brand-non brand?) Fascicolo sanitario condiviso da più figure professionali (MMG, Specialisti, Farmacista)

28 Quesito 9. In quali casi è preferibile interrompere la terapia? Raccomandazione 1. La sospensione di terapia deve essere valutata per singolo paziente sulla base dell eventuale comparsa di effetti collaterali indesiderati, del tipo di trattamento, della risposta allo stesso, del rischio di frattura ed eventuali comorbidità. Livello di prova: I Forza della raccomandazione: A 1. Nelle donne osteopeniche, in assenza di pregresse fratture, dopo 3-5 anni di trattamento con acido alendronico o zoledronico, può essere considerata una sospensione di terapia. Livello di prova: I Forza della raccomandazione: A 1. Nelle donne con carcinoma della mammella o maschi con carcinoma della prostata in blocco ormonale adiuvante si può ragionevolmente raccomandare di valutare il rischio una volta concluso il trattamentoadiuvante al fine di poter considerare la sospensione della terapia anti-osteoporotica. Livello di prova: IV Forza della raccomandazione:a

29 La prevenzione delle cadute: un compito del mmg Circa un terzo degli individui oltre i 65 anni cade almeno una volta l anno. L 1% delle cadute, nelle donne,provoca una frattura del femore. La mortalità per frattura di femore risulta essere del 5% nel periodo immediatamente successivo all evento traumatico e del 15-25% a un anno dallo stesso. Nel 20% dei casi si verifica una perdita definitiva della capacità di deambulare in maniera autonoma e solo il 30-40% dei soggetti torna alle condizioni precedenti la frattura

30 CONCLUSIONI Le persone affette da osteoporosi sono anziane, complesse e comorbide. Questo rende comprensibile il fatto che il medico di famiglia di fronte a tante problematiche si occupi meno di questo aspetto Questo deve però farci riflettere sul fatto che proprio perché sono persone così fragili, esse vanno protette dalle complicazioni dell osteoporosi: le fratture da fragilità