18.30 Osteoporosi: trattare o non trattare? Dr. Franco Tanzi Responsabile Centro Multidisciplinare Geriatria Clinica Luganese

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1 18.30 Osteoporosi: trattare o non trattare? Dr. Franco Tanzi Responsabile Centro Multidisciplinare Geriatria Clinica Luganese

2 OSTEOPOROSI trattare o non trattare? Dialoghi di Medicina e Salute nel Parco Maraini. 29 febbraio 2012 Dr. Franco Tanzi, Centro Osteoporosi, Clinica Luganese Moncucco

3 La gestione del paziente con fragilità ossea Identificare i pazienti ad elevato rischio fratturativo Incrementare nel paziente la consapevolezza della malattia Prescrivere il trattamento adeguato: - stile di vita - farmacoterapia Ridurre il rischio di frattura

4 FRATTURE

5 FRATTURA evento stocastico dipendente dalla densità ossea dipendente dalla qualità ossea dipendente da fattori estrascheletrici - cadute - ambiente

6 Effetto cumulativo di diversi fattori patogenetici sul rischio di frattura

7 Densità ossea c T T -3.7 Z -2.6 Z T -2.4 Z -0.9

8 Qualità ossea Qualità dell architettura Struttura gerarchica dell osso Livello organo Livello tessuto Unità di rimodellamento Grado di mineralizzazione Livello materiale Struttura lamellare Qualità del materiale Fibrille di collagene mineralizzate Cristalli, minerali Molecole di collagene

9 Fattori di rischio indipendenti utilizzati nel calcolo del rischio fratturativo RR di frattura anca senza DXA: Frattura dopo i 50 anni Basso IMC Terapia con steroidi Anamnesi fam. di frattura dell anca Tabagismo corrente Assunzione di alcol > 2 unità/dì * Artrite reumatoide *1 unità = 8 g di alcol ~ 3 dl di birra ~ 1 dl di vino Kanis JA et al, Bone, 2002;30: Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2005;16:

10 Nuovi densitometri DXA: Dual X Absorptiometry IVA: Instant Vertebral Assessment

11 D4-D8 IVA Instant Vertebral Assessment Un nuovo approccio di screening (approvato da FDA) L4 Baseline Follow-up

12 Valutazione semi-quantitativa delle fratture vertebrali Normale (Grado 0) Frattura a cuneo Frattura biconcava Frattura da schiacciamento Frttura lieve (Grado 1, ~20-25%) Frattura media (Grado 2, ~25-40%) Frattura grave (Grado 3, >40%)

13 OMS: paesi pazienti. > fratture di cui femore

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20 Applicazione pratica del FRAX

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26 I limiti di FRAX Non tien conto di tutti fattori di rischio (cadute, biomarkers, osteosonometria,...) Considera solo la BMD del collo femorale Non considera il peso del tabagismo, del corticismo, delle pregresse fratture, Modello applicabile solo a pazienti non trattati (Calcio e D3 sono ammessi) non sostituisce il giudizio clinico! (Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Ost int 2011; 22: )

27 Rischio fratturativo 3.9% Frattura dell anca 0.5%

28 Rischio fratturativo 19% Frattura dell anca 11%

29 Rischio fratturativo 54% Frattura dell anca 20%

30 Rischio fratturativo 33% Frattura dell anca 21%

31 Rischio fratturativo 30% Frattura dell anca 8.8%

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37 Timed get up and go Test 3 metri

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39 Functional reach Test

40 Valutazione di equilibrio e marcia «Timed get up and go» «Functional reach test» «Tandem» Restare su una gamba sola Alzarsi 5 volte dalla sedia Velocità di marcia Ev. Test Tinetti: fisioterapista < 15 secondi > 25 cm > 10 secondi > 5 secondi < 15 secondi 5 metri/5 secondi Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:

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46 STRATEGIA TERAPEUTICA SECONDO ASCO

47 Terapia dell osteoporosi Anti-Riassorbitivi (Estrogeni Progestinici) Bisfosfonati: ALN, RIS, IBN, ZOL Denosumab SERMs: Rlx, Bzd Calcitonina Calcio/D3 Preparazioni combinate ALN + Vit.D Anabolizzanti Teriparatide (PTH1-34) PTH1-84 Misto Ranelato di Strontium Altre Vitamina D e analoghi (Alfacalcidolo, Calcitriolo) Steroidi (Nandrolone, Tibolone,...)

48 FARMACI: 1a SCELTA Calcio e Vitamina D Bisfosfonati ALN (Fosamax ) RIS (Actonel ) IBA (Bonviva ) ZOL (Aclasta ) Denosumab (Prolia ) Osteoformatori PTH (Forsteo ) Sr Ranelato (Protelos )

49 Bisfosfonati settimane Didronel !...!...!...!...!...!...!...!...!...!...!...!...!...!... Fosamax 10 Actonel 5 Fosamax 70 Actonel 35 Bonviva 150 giornaliera settimanale mensile Bonviva 3 Aredia 30 Aclasta 5 trimestrale annuale

50 Persistenza dei pazienti (%) Probabilità di frattura (%) Razionale per la terapia parenterale 1. Pessima biodisponibilità orale dei BP (max. 1-2%) 2. Gli studi documentano una scarsa compliance dei pazienti (posologia complicata) e di conseguenza un'elevata incidenza di fratture nella terapia orale con BP BP orale una volta al giorno BP orale una volta alla settimana Mesi di trattamento Cramer J.A. et.al. The American Journal of Medicine 2006; Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006; 81:

51 FARMACI: 2a SCELTA SERM RLX (Evista ) BZD (Conbriza ) Analoghi HRT Tibolone (Livial ) Calcitonina (Miacalcic ) Calcitriolo (Rocaltrol ) Ranelato di stronzio (Protelos ) PP 2006

52 Vertebro(cifo)plastica - Per dolori persistenti e resistenti alla terapia - Poco invasivo

53 I 5 fondamenti di una prevenzione vincente Alimentazione Movimento Evitare fumo ed eccesso di alcool Medicamenti Profilassi delle cadute

54 CONCLUSIONI La miglior prevenzione delle fratture consiste nell identificare le persone a rischio ed in seguito sottoporle a trattamento L osteoporosi è facilmente diagnosticabile Gli esami sono accessibili a chiunque La diagnosi deve essere fatta prima della frattura La terapia è mirata al rischio fratturativo!

55 VI RINGRAZIO PER L ATTENZIONE 50 anni Postmenopausa 75 anni cifosi