PROTOCOLLO TERAPEUTICO AZIENDALE PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOPOROSI

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1 PROTOCOLLO TERAPEUTICO AZIENDALE PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOPOROSI

2 1. BACKGROUND L osteoporosi è una condizione patologica complessa caratterizzata una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative della macro e microarchitettura ossea che si accompagnano a maggior rischio di frattura anche in occasione di traumi di modesta entità. Vengono definite primitive le forme di osteoporosi che compaiono in età post-menopausale o senile, mentre le forme secondarie sono associate a diverse condizioni morbose quali malattie endocrinologiche, gastro-enterologiche, ematologiche, reumatologiche, renali, all assunzione di farmaci specifici tra cui gli steroidi ed altre. L incidenza delle fratture osteoporotiche aumenta con l aumentare dell età ed in particolare in modo brusco nelle donne in età post-menopausale. Le sedi più colpite sono il rachide, il femore ed il polso. Le fratture femorali in particolare nell anziano rappresentano la complicanza più temibile in quanto spesso associata a mortalità.dati italiani indicano come nel 2002 siano state registrate oltre fratture di femore in donne e uomini di età superiori ai 45 anni, con un incremento del 9% rispetto al Le donne rappresentavano il 77% di questa casistica mentre 80% era costituito da soggetti oltre i 75 anni di età. Sempre nel 2002 i costi diretti di ospedalizzazione per frattura di femore nei pazienti di età superiore ai 65 anni sono risultati superiori a 400 milioni di euro con un incremento del 15 % rispetto al Considerando anche i costi della riabilitazione, i costi sociali ed i costi indiretti si può stimare come le fratture osteoporotiche di femore abbiano determinato nel 2002 una spesa superiore la miliardo di euro. Il corretto inquadramento diagnostico e la gestione terapeutica del paziente osteoporotico ed osteopenico si dovrebbero avvalere di un equipe multispecialistica comprendente il reumatologo, il radiologo, il ginecologo, il fisiatra, l ortopedico e l endocrinologo al fine di istituire un centro dedicato alla cura dell osteoporosi. Il reumatologo in particolare si è sempre occupato della gestione terapeutica del paziente osteoporotico. In questo ambito deve essere sottolineata

3 l importanza del ruolo svolto dal medico di medicina generale cui dovrebbe essere affidato il primo livello diagnostico terapeutico, seguito poi da un invio ad un centro di livello superiore dove il paziente dovrebbe essere seguito da uno o più specialisti in base al tipo di osteoporosi (primaria post-menopausale o senile, secondaria all uso di glucocorticoidi, con recente frattura, ecc) 2. SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE Trattamento dei pazienti con Osteoporosi, secondo un condiviso Protocollo di farmaco-utilizzazione dei bifosfonati, ranelato di stronzio, raloxifene e teriparatide in associazione a supplementazione di calcio e vitamina D per i pazienti afferenti alla Fondazione Policlinico IRCCS San Matteo. 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO 1. Kanis JA, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Min Res. 1994;9: Reginster JY, et al. Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone 2006:38:S4. 3. Rossini M et al. Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia. Reumatismo 2005;57(2): Piscitelli T et al. Incidence and Costs of Hip fractures compared to acute myocardial infarction in the italian population : a 4-year survey. Osteoporos Int 2007;18: Consensus development conference 1993 Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1994: Linee guida SIOMMMS per osteoporosi 2006

4 4. RESPONSABILITA Medico: Valuta il paziente, e secondo il protocollo della Fondazione prescrive i farmaci e ne monitorizza efficacia, effetti collaterali ed indesiderati. Per farmaci di seconda linea per i quali è prevista la somministrazione ev in ambiente ospedaliero (clodronato, zoledronato) e per il teriparatide è necessaria una valutazione da parte di specialista reumatologo per confermare l indicazione e per monitorare la terapia in termini di efficacia ed effetti collaterali 5. I FARMACI BIFOSFONATI : DESCRIZIONE, INDICAZIONI, POSOLOGIA Il trattamento con farmaci bifosfonati è riservato a pazienti con età maggiore di 50 anni con diagnosi di OP effettuata secondo le linee guida nazionali ed internazionali. Il paziente eleggibile al trattamento con bifosfonati potrà essere trattato con diverse tipologie di farmaci tra i quali acido alendronico, acido risedronico, acido ibandronico per via orale oppure con acido clodronico ed acido zoledronico per via endovenosa. E sempre raccomandata l associazione con supplementazione di calcio e Vit D. 5.1 BIFOSFONATI: Indicazioni e criteri di inclusione ed esclusione al trattamento Acido Alendronico E un bifosfonato. La via di somministrazione è orale con scadenza giornaliera o settimanale. La Posologia: il dosaggio per la somministrazione orale è di 10 mg/die o 70 mg/settimana (a discrezione del medico curante). Acido risedronico:

5 E un bifosfonato. La via di somministrazione è orale con scadenza giornaliera, settimanale o mensile. La Posologia: il dosaggio è di 5 mg/die o 35 mg/settimana o 75 mg per 2 somministrazioni consecutive al mese (a discrezione del medico curante). Acido ibandronico: E un bifosfonato. La via di somministrazione è orale con scadenza giornaliera o mensile. La posologia: 2,5 mg/die o 150 mg/mese (a discrezione del medico curante). Acido clodronico: E un bifosfonato. La via di somministrazione è endovenosa. La posologia è di 300 mg/die in 250 cc di fisiologica (il numero di somministrazioni e la durata del trattamento è a discrezione del medico). La durata dell infusione è di 2h data la possibile insorgenza di reazioni infusionali in regime di Day- Hospital. Questa modalità di trattamento è prevista per i pazienti intolleranti ad altre tipologie di farmaci anti-riassorbitivi o che hanno presentato frattura di recente insorgenza con importante sintomatologia algica. Acido zoledronico: Acido Zoledronico è un bifosfonato La via di somministrazione è endovenosa. La posologia è di 5 mg 1 volta all anno. La durata dell infusione è di 30 minuti in regime ambulatoriale. Questa modalità di trattamento è prevista per le donne affette da osteoporosi post-menopausale intolleranti ad altre tipologie di farmaci antiriassorbitivi. In accordo con le linee guida internazionali ed italiane e con le indicazioni riportate in scheda tecnica, vengono considerati candidabili al trattamento con bifosfonati per via orale in pazienti con - diagnosi di Osteoporosi (in età post-menopausale se donne)

6 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: - soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi - soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON BIIFOSFONATI per os Patologie dell'esofago e altri fattori che ritardano lo svuotamento esofageo, come stenosi ed acalasia. Impossibilità a stare in piedi o seduti con il busto eretto per almeno 30 minuti. Ipersensibilità al bifosfonato o ad uno qualsiasi degli eccipienti. gravidanza gravi patologie renali CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON BIFOSFONATI ev ipocalcemia gravidanza

7 Ipersensibilità al bifosfonato o ad uno qualsiasi degli eccipienti gravi patologie renali Valutazione dell efficacia L efficacia viene valutata dopo mesi di trattamento mediante ripetizione della Densitometria Ossea Mineralizzata (DXA) o di densitometria US del calcagno. La densitometria femorale e la densitometria US del calcagno sono preferibili per pazienti osteoporotici con età maggiore di 65 anni (osteoporosi primaria postmenopausale e senile); in questi casi il dato densitometrico della colonna potrebbe essere sovrastimato dalla possibile e non rara presenza di artrosi della colonna. Tuttavia la densitometria vertebrale ha un ruolo importante nella valutazione dei pazienti con osteoporosi da glucocorticoidi (spesso pazienti giovani) e nelle donne con osteoporosi postmenopausale con età compresa tra 50 e 60 anni. Le densitometrie appendicolari a raggi X e la DXA totalbody sono attualmente poco utili per il monitoraggio terapeutico perché per evidenziare variazioni certe nel singolo paziente richiedono intervalli di tempo troppo lunghi. Sospensione Per insorgenza di eventi avversi o per insorgenza di nuove fratture vertebrali o di femore. In quest ultimo caso si valuterà se il paziente è idoneo a terapia con teriparatide.. 6. TERAPIA CON RANELATO DI STRONZIO: DESCRIZIONE, INDICAZIONI, POSOLOGIA E un regolatore metabolico. La via di somministrazione è orale con scadenza giornaliera. La posologia: 2 g/die.

8 In accordo con le linee guida internazionali ed italiane e con le indicazioni riportate in scheda tecnica, vengono considerati candidabili al trattamento con ranelato di stronzio soggetti con diagnosi di Osteoporosi post-menopausale La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: - donne con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - donne di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - donne di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON RANELATO DI STRONZIO ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti Sospensione Per insorgenza di eventi avversi o per insorgenza di nuove fratture vertebrali o di femore. In quest ultimo caso si valuterà se il paziente è idoneo a terapia con teriparatide.

9 7. TERAPIA CON RALOXIFENE: DESCRIZIONE, INDICAZIONI, POSOLOGIA Il raloxifene è un modulatore selettivo dei recettori estrogenici ( SERM). La via di somministrazione è orale con scadenza giornaliera. La Posologia: il dosaggio per la somministrazione orale è di 60 mg/die. In accordo con le linee guida internazionali ed italiane e con le indicazioni riportate in scheda tecnica, vengono considerati candidabili al trattamento con raloxifene le donne in età post-menopausale con diagnosi di Osteoporosi La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: - donne con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - donne di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - donne di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON RALOXIFENE Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Non deve essere somministrato a donne in eta' fertile.

10 5.2 Episodi tromboembolici venosi (VTE) pregressi o in atto, compresi la trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare e la trombosi venosa retinica. Insufficienza epatica, compresa la colestasi. Insufficienza renale grave. Sanguinamento uterino di natura imprecisata. Non deve essere usato in pazienti con segni o sintomi di carcinoma dell'endometrio Non deve essere assunto da donne ancora in grado di avere figli. Gravidanza Sospensione Per insorgenza di eventi avversi o per insorgenza di nuove fratture vertebrali o di femore. In quest ultimo caso si valuterà se il paziente è idoneo a terapia con teriparatide. 8. TERAPIA CON TERIPARATIDE: DESCRIZIONE, INDICAZIONI, POSOLOGIA il teriparatide, rhpth(1-34), prodotto in E. Coli usando la tecnologia del DNA ricombinante, è i frammento attivo (1-34) del PTH umano endogeno. La via di somministrazione è sottocutanea con scadenza giornaliera mediante penna preriempita. La Posologia: il dosaggio è di 20 mcg/die. Ogni penna contiene il farmaco per 28 somministrazioni. Il trattamento di solito è effettuato per 18 mesi. In accordo con le linee guida internazionali ed italiane e con le indicazioni riportate in scheda tecnica, vengono considerati candidabili al trattamento con teriparatide i soggetti che

11 incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa. -Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. - La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON TERIPARATIDE ipersensibilità al principio attivo ad uno qualsiasi degli eccipienti ipercalcemia preesistente grave insufficienza renale iperparatiroisismo e morbo di Paget aumenti ingiustificati della fosfatasi alcalina precedente terapia radiante dello scheletro tumori maligni allo scheletro o pazienti con metastasi ossee gravidanza Valutazione dell efficacia L efficacia viene valutata dopo mesi di trattamento mediante ripetizione della Densitometria Ossea Mineralizzata (DXA) o di densitometria US del calcagno.

12 La densitometria femorale e la densitometria US del calcagno sono preferibili per pazienti osteoporotici con età maggiore di 65 anni (osteoporosi primaria postmenopausale e senile); in questi casi il dato densitometrico della colonna potrebbe essere sovrastimato dalla possibile e non rara presenza di artrosi della colonna. Tuttavia la densitometria vertebrale ha un ruolo importante nella valutazione dei pazienti con osteoporosi da glucocorticoidi (spesso pazienti giovani) e nelle donne con osteoporosi postmenopausale con età compresa tra 50 e 60 anni. Le densitometrie appendicolari a raggi X e la DXA totalbody sono attualmente poco utili per il monitoraggio terapeutico perché per evidenziare variazioni certe nel singolo paziente richiedono intervalli di tempo troppo lunghi. Sospensione Per insorgenza di eventi avversi o per insorgenza di nuove fratture vertebrali o di femore. E possibile terminato il periodo di trattamento con teriparatide reintrodurre terapia di mantenimento con farmaci anti-riassorbitivi classici.