Stabilire collaborazioni nel Dipartimento di Prevenzione per affrontare una tossinfezione

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1 Malattie di origine alimentare: individuazione dei focolai e metodi di indagine Stabilire collaborazioni nel Dipartimento di Prevenzione per affrontare una tossinfezione Dr. Rosanna Passatempo - Servizio Igiene e Sanità Pubblica ASUR Marche Zona Territoriale n 8 - Civitanova Marche Ancona 12/11/2009

2 Patologie causate dal consumo di alimenti contaminati Non sono patologie "gravi" ma sono caratterizzate da - elevato tasso di morbilità, TOSSINFEZIONI ALIMENTARI - epidemie con caratteristico andamento a picco - evoluzione più preoccupante in bambini, anziani e soggetti immunocompromessi. - sono prevenibili con adeguati interventi su preparazione, manipolazione, trasformazione, confezionamento, vendita e somministrazione dei prodotti alimentari.

3 Intossicazioni alimentari (o avvelenamenti): alimenti contaminati da agenti chimici esogeni metanolo, pesticidi, metalli pesanti, ecc.) (es. oppure contenenti sostanze nocive organiche endogene (es. tossine di funghi, di mitili, ecc.) Tossinfezioni alimentari: alimenti contaminati da agenti biologici: Infezioni: microrganismi vivi e vitali, che si moltiplicano all'interno dell'organismo (es. Salmonelle) Tossinfezioni a sfondo tossico: tossina preformata dal microrganismo nell'alimento, prima che questo venga ingerito (es. Clostridium botulinum) Infestazioni: ingestione di parassiti pluricellulari (es. Trichinella spiralis).

4 La insorgenza improvvisa di casi di patologia connessi al consumo di alimenti costituisce una emergenza alla quale i servizi preposti devono fornire una risposta rapida e coordinata in modo da limitare al massimo l insorgenza di nuovi casi e tutelare gli esposti allo stesso agente eziologico.

5 PROBLEMATICHE RILEVATE insufficiente conoscenza da parte degli operatori dei flussi informativi in caso di sospetta tossinfezione alimentare scarsa conoscenza delle figure professionali (dei diversi servizi coinvolti) da contattare in caso di emergenze da tossinfezione alimentare Necessità di un intervento rapido e coordinato da parte di più Servizi Criticità negli scambi continui di informazioni tra i vari servizi durante gli episodi di tossinfezione alimentare che non risultano tempestivi Scarsa definizione dei compiti e delle competenze degli operatori dei servizi ai vari livelli

6 OBIETTIVO condivisione delle modalità di gestione degli episodi di tossinfezione alimentare chiara definizione dei flussi informativi individuazione delle rispettive competenze (territoriali e personali) dei vari servizi in caso di tossinfezione alimentare condivisione reciproca (tra servizi) dei punti di riferimento per ogni singolo servizio (referenti, recapiti, pronta disponibilità ecc.) individuazione, su base territoriale, di gruppi (equipes) di operatori sanitari che garantiscano interventi qualificati nelle tossinfezioni alimentari

7 al fine di - condurre interventi coordinati tempestivi ed efficaci grazie ad un organizzazione in cui sia chiara la definizione delle attività da svolgere e dei compiti attribuiti ai Servizi dei diversi Enti - gestire correttamente l evento epidemico di origine alimentare per prevenire ulteriori casi di malattia attraverso un tempestivo riconoscimento dell alimento, della struttura o del settore alimentare a rischio - limitare i danni sanitari e non sanitari

8 fasi operative: PERCORSO DELL ATTIVITA 1. segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e loro valutazione 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. provvedimenti 4. relazione finale non andranno svolte necessariamente tutte nell'ordine indicato, è anzi auspicabile che alcune vengano portate avanti contemporaneamente, per arrivare presto a delle conclusioni operative

9 fasi operative: PERCORSO DELL ATTIVITA 1. segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e loro valutazione 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. provvedimenti 4. relazione finale

10 PROCEDURE OPERATIVE Approcci differenti a seconda delle circostanze. perchè Ogni intossicazione/tossinfezione alimentare si manifesta nelle forme più varie può dare pochi o molti casi di malattia; può essere concentrata nel tempo o dispersa in un periodo lungo; dare luogo a forme morbose clinicamente lievi o gravi; avere alla base un alimento, ed una sede di preparazione, noti in partenza o non noti fino al completamento dell'inchiesta epidemiologica

11 A) segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua valutazione Le procedure vengono attivate dal Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) o dal Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) in caso di: 1. Segnalazione di qualunque episodio in cui più persone (almeno due) manifestano pressoché contemporaneamente i sintomi clinici tipici di una malattia di origine alimentare, avendo consumato di recente un pasto in comune. 2. Notifica pressoché contemporanea di almeno due casi diagnosticati con certezza della stessa malattia di origine alimentare. 3. Notifica di un caso di malattia di origine alimentare di gravità tale da costituire una situazione d'allarme o comunque un problema sanitario rilevante (botulismo, colera, intossicazione da funghi velenosi, ecc.)

12 Segnalazioni - scritte o verbali -potranno partire - da medici ospedalieri ed extraospedalieri - da ristoratori - forze dell'ordine - privati cittadini -dovranno pervenire tempestivamente al Dipartimento di Prevenzione In caso di comunicazione verbale, la segnalazione sarà riportata dal personale di segreteria, o da qualunque altro operatore del dipartimento di prevenzione che la dovesse ricevere, in un'apposita scheda, che sarà consegnata con urgenza al responsabile del SIAN o ad un suo sostituto.

13 Rimangono attivi i meccanismi di notifica delle malattie infettive e diffusive previsti dalle leggi ed in particolare dal D.M. 15/12/1990 ed i relativi flussi informativi: Classe I patologie soggette a regolamento internazionale o di particolare interresse: colera e botulismo(circ 9/96) (Notifica entro 12 ore) Classe II patologie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo : febbre tifoidea, salmonellosi non tifoidee, diarree infettive non da salmonelle, brucellosi, epatite virale A listeriosi (Notifica entro 48 ore) Classe IV infezioni, tossinfezioni, infestazioni di origine alimentare che si verificano in forma di focolaio epidemico (Notifica entro 24 ore)

14 Il responsabile del SIAN Attivazione degli operatori verificata la rispondenza della segnalazione, contatta immediatamente tutti gli operatori interessati e, quando lo ritiene opportuno, convoca una riunione di Dipartimento: 1)SIAN: medici assistenti sanitarie SIAN, tecnici della prevenzione del SIAN. 2)Servizio Veterinario dell'area B: "Igiene della produzione, trasformazione, conservazione, trasporto e commercializzazione degli alimenti di origine animale e loro derivati": 3) ISP e UO Epidemiologia 4) ARPAM e IZS (Centro di referenza regionale enteropatogeni)

15 Identificazione dei soggetti coinvolti nell'episodio L'assistente sanitaria - individua i soggetti potenzialmente coinvolti nell'episodio di cui stila un elenco - raccoglie una prima serie di informazioni su età, indirizzo, telefono, tipo di lavoro, inizio della sintomatologia, pasti consumati in una certa sede, per una prima rapida analisi dei casi - si tiene in contatto continuo con il responsabile SIAN per tutta la durata dell'indagine e gli trasmette immediatamente tutti i dati in suo possesso

16 Identificazione dei soggetti coinvolti nell'episodio (2) Le sorgenti di informazione per l'individuazione dei soggetti dovranno essere le più estensive possibili, per cercare la totalità di persone esposte al rischio: - soggetti colpiti già noti e le loro famiglie, - ospedali e case di cura private, - medici di medicina generale, - pediatri di libera scelta, - farmacie, - laboratori analisi pubblici e privati.

17 Coinvolgimento di altri servizi/strutture I responsabili dei due servizi, nel caso lo ritengano necessario, prendono contatti con - Istituto Zooprofilattico (Centro di riferimento regionale enteropatogeni), - l'agenzia Regionale Prevenzione Ambientale Marche, - responsabili del SIAN e dell'area veterinaria B di altre Zone Territoriali (o ASL extraregionali), nel caso si sospetti un interessamento altri ambiti territoriali.

18 fasi operative: PERCORSO DELL ATTIVITA 1. segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua valutazione 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. provvedimenti 4. relazione finale non andranno svolte necessariamente tutte nell'ordine indicato, è anzi auspicabile che alcune vengano portate avanti contemporaneamente, per arrivare presto a delle conclusioni operative

19 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo Scopo: - individuare i casi associati ad un episodio - Scoprire quali sono gli alimenti implicati - Identificare gli agenti eziologici e le relative fonti -Risalire ai fattori che hanno contribuito alla contaminazione, sviluppo e sopravvivenza degli agenti eziologici negli alimenti incriminati - Adottare misure preventive per ridurre il rischio di ulteriore diffusione della malattia, ad opera dell'alimento contaminato, e per prevenire analoghi eventi futuri

20 Raccolta dei dati e studio epidemiologico - deve iniziare prima possibile - procede di pari passo alla ricerca delle persone coinvolte - vengono individuati i soggetti da intervistare: i soggetti ammalati ed eventualmente anche un pari numero di soggetti sani (controlli) -l'assistente sanitaria riporta i dati salienti dei malati in un'unica scheda riepilogativa, che serve a monitorare quanto sta emergendo dall'inchiesta. La scheda può essere modificata dal medico SIAN, per adeguarla maggiormente alla situazione specifica.

21 SCHEDA a. Scheda individuale b. Scheda strutturata - Dati anagrafici - Dati sulla malattia - Dati di laboratorio - Dati sulla esposizione c. Scheda costruita ad hoc Un'analoga scheda riepilogativa verrà utilizzata per l intervista degli eventuali controlli

22 Inchiesta epidemiologica e sopralluogo A. Definizione di caso B. Individuazione dei casi C. Studi descrittivo D. Definizione di ipotesi sull origine e meccanismo di trasmissione della malattie E. Verifica delle ipotesi

23 Inchiesta epidemiologica non sempre uno studio analitico è necessario. A volte può bastare lo studio descrittivo e le indagini di laboratorio, (es: tutti quelli che hanno mangiato un certo cibo si sono ammalati e lo stesso agente è stato identificato dall'alimento e dai campioni biologici umani) In altri casi l'esecuzione dello studio analitico non è risolutivo e le indagini di laboratorio saranno fondamentali per la conferma delle ipotesi.

24 Prelievo dei campioni clinici per la diagnosi eziologica Il medico del SIAN prende contatti con il laboratorio per - avvisare dell'arrivo dei campioni biologici - concordare - tipo ed numero dei campioni da inviare - modalità del prelievo e del trasporto. Nella richiesta scritta indicazione agenti eziologici sospettati Una volta fatta la diagnosi eziologica, nel caso che si tratti di patologia infettiva, devono essere conservati gli eventuali ceppi isolati per la tipizzazione (centro di Referenza IZS).

25 Ispezione nella sede di preparazione dell'alimento sospetto/responsabile Quando è nota la sede di preparazione dell'alimento sospetto, il SIAN ed il Servizio Veterinario eseguono un ispezione congiunta per - individuare le fonti - ipotizzare le modalità di contaminazione chimica o microbiologica, - raccogliere campioni di alimenti per la verifica delle ipotesi

26 Il sopralluogo viene effettuato tempestivamente, meglio meglio utilizzare una cecklist ad hoc per: - Verificare la documentazione autorizzativa, -Controllare le condizioni igienico-sanitarie generali della struttura -accertare la provenienza degli ingredienti, - Prendere visione delle modalità di preparazione e conservazione degli alimenti, - Esaminare il piano di autocontrollo - Procedere ad un accurata ricostruzione delle procedure di lavorazione degli alimenti sospetti

27 Raccolta dei campioni di alimenti (1) - da parte personale di vigilanza in base in base all ipotesi sulle cause, - campionare tutti gli avanzi degli alimenti sospetti, in alternativa i pasti preparati con le stesse modalità e gli stessi ingredienti del pranzo sospetto - effettuare almeno un campione ufficiale - se opportuno sottoporre tutto il materiale alimentare sospetto a sequestro cautelativo -concordare invio dei campioni e tipologia delle analisi da effettuare con il laboratorio (IZS) -se disponibili, annotare i lotti degli alimenti campionati (tracciabilità) - trasportare i campioni mantenendo le temperature idonee - se c è sospetto di contaminazione a monte del luogo esaminato (materie prime o prodotti semilavorati) vanno eseguiti controlli sui prodotti e sulle fasi di lavorazione precedenti. - eventuale attivazione del sistema di allerta

28 Raccolta dei campioni di alimenti (2) Se la sede di preparazione non coincide con la sede di somministrazione dell'alimento sospetto, verranno raccolti, con le stesse modalità, campioni dell'alimento sospetto anche nella sede di consumo. Ad indagini ultimate, verranno fornite ulteriori istruzioni per la corretta distruzione di materiali lasciati in giacenza, risultati non pertinenti all'episodio verificatosi.

29 Raccolta dei campioni ambientali in base agli stessi criteri: - formulazione ipotesi ed ev. studio epidemiologico -ispezione si potranno effettuare prelievi ambientali su superfici ambientali (taglieri, banchi di lavoro.) e/o nei punti a rischio individuati.

30 Ricerca di eventuali portatori tra gli addetti In caso di isolamento o sospetto di agente infettivo per il quale esista un serbatoio umano (es. Salmonella spp.), vanno ricercati i portatori tra gli addetti della sede in cui può essere avvenuta la contaminazione dell'alimento. Il personale addetto alla preparazione, malato o portatore va allontanato e preso in carico dal SISP

31 fasi operative: PERCORSO DELL ATTIVITA 1. segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua valutazione 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. provvedimenti 4. relazione finale

32 Informazione dei malati e dei contatti In caso di patologia alimentare di origine infettiva - i pazienti, le loro famiglie - eventuali altri contatti verranno informati sulle precauzioni da prendere, per ridurre il rischio di casi secondari Gli strumenti saranno diversi, a seconda del numero di casi e dell'impatto emotivo sulla popolazione Può risultare utile la collaborazione dei medici di medicina generale In alcuni casi potrà essere necessario servirsi anche dei mezzi di comunicazione di massa

33 Predisposizione di misure di controllo immediate per -ridurre il rischio di ulteriore diffusione della malattia, da alimento contaminato -prevenire analoghi eventi futuri Se vengono riscontrati prodotti pericolosi per la salute pubblica, il SIAN, e il S. Vet. dell'area B, -Segnalazione del cibo sospetto al S.Vet Area A per l individuazione dell allevamento -danno immediata comunicazione all'autorità giudiziaria -emettono eventuali sanzioni - mettono in atto il sistema di allerta previsto dall'art.11 del decreto legislativo n 123/93 Se si tratta di malattie di estrema gravità (es. botulismo), -sospendono la distribuzione del cibo, - avviano la ricerca attiva di malati (in collaborazione con SISP)

34 CHIUSURA? Se ad essere interessata da una epidemia è una sede di ristorazione collettiva che deve continuare a funzionare come la mensa di un ospedale o di una grande azienda o di una comunità in genere, sospendere l attività può comportare gravi inconvenienti. In queste situazioni può essere accettabile continuare a far funzionare la cucina se: - si procede ad una sanificazione dell ambiente di lavoro e ad una disinfezione delle superfici di lavoro critiche - si utilizzano ingredienti sicuri e metodi di preparazione a basso rischio - si allontanano gli addetti con segni clinici compatibili con l infezione - si educano gli addetti al rispetto scrupoloso di tutte le regole di igiene personale e si fornisce loro quanto serve per rispettarle

35 PERCORSO DELL ATTIVITA Possiamo identificare diverse fasi operative: 1. segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua valutazione 2. inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. provvedimenti 4. relazione finale

36 Segnalazione dell'episodio alla Regione (1) Nel caso di epidemia di origine alimentare, il DM 15/12/90 prevede che venga inviato alla Regione, entro trenta giorni, il modello 15 classe IV in cui sono riportati -eziologia della malattia, - area interessata, - comunità coinvolta, - la data di inizio e fine dell'episodio, - il numero di persone a rischio, - il numero di persone colpite - il veicolo. La Regione lo trasmette all'istat, all'istituto Superiore di Sanità ed al Ministero Lavoro, Salute e Politiche Sociali.

37 Segnalazione dell'episodio alla Regione (2) Se la tossinfezione fa parte della I o II classe (DM 15/12/90) allegato al precedente modello 15 classe IV, per ogni singolo caso di malattia si invierà alla Regione il corrispondente modello 15, sempre entro trenta giorni. Se si tratta di: botulismo, colera o trichinosi, - per ogni singolo caso accertato andrà compilato il modello 15 classe I - nel caso di botulismo anche la prevista scheda epidemiologica. brucellosi, epatite virale A, febbre tifoide, listeriosi, salmonellosi non tifoidee, diarree infettive non da Salmonella - andrà anche inviato alla Regione il mod. 15 classe II ed il mod. 16 (dati aggregati suddivisi per fasce di età e sesso).

38 RELAZIONE FINALE riporterà sia metodi che i risultati dell'indagine epidemiologica - la sede e le dimensioni dell'intossicazione o tossinfezione, - l'agente eziologico, l'alimento o gli alimenti coinvolti, - la sede di preparazione e di consumo degli alimenti contaminati, - gli errori nella manipolazione degli alimenti che hanno favorito il manifestarsi della stessa Verrà inviata a tutti i servizi che hanno collaborato Identificherà e commenterà anche gli aspetti organizzativi dell'intervento, evidenziandone i problemi eventualmente emersi, per porre rimedio prima del verificarsi di un'altra tossinfezione. Alla relazione potrà essere allegata una scheda riepilogativa Se l epidemia alimentare è di natura tossinfettiva, la relazione sarà inviata alla Regione, (art. 6 del decreto legislativo n 123 /93), entro trenta giorni dall'inizio dell'indagine.

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40 Quando nei confronti delle collettività è prevista la sorveglianza sanitaria si provvederà a : mantenere contatti quotidiani con il Responsabile della collettività e dare precise indicazioni al personale in merito ai comportamenti da osservare; verificare i motivi che hanno determinato l'eventuale assenza dei membri della collettività, contattando direttamente il medico curante e/o i genitori degli interessati.

41 Prevenzione di analoghi eventi futuri Al termine dell'inchiesta, i responsabili della preparazione dell'alimento incriminato riceveranno, da parte del SIAN e del SVET area B indicazioni sugli errori commessi e sui modi per evitarli in futuro; Se si tratta di alimentaristi, oltre alle sanzioni di natura penale ed amministrativa già comminate, questi andranno posti sotto attento controllo dal SIAN e/o dal Servizio veterinario, in modo da evitare che all'intervento sanzionatorio/educativo non faccia seguito alcun effettivo cambiamento.

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