l Homo technologicus riscoprì il brivido dei cibi crudi

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1 Oggetto: relazione attività anno 213 -consuntivo malattie trasmesse con gli alimenti (MDA). Con il passare del tempo lo scenario epidemiologico delle malattie trasmesse da alimenti è profondamente mutato per: 1) il cambiamento delle abitudini alimentari, con aumento dei pasti consumati fuori casa, incremento del consumo di cibi freschi a più lunga conservazione, globalizzazione dei mercati con arrivo sulle nostre tavole di alimenti di origine e controllo non sempre certi. Quest ultimo punto, soprattutto, fa sì che alimenti non sicuri possano essere ampiamente distribuiti e diffusi il che rende spesso estremamente difficoltosa l indagine epidemiologica ; 2) la comparsa di patogeni emergenti, la responsabilità dei quali, nell insorgenza di focolai, diventa sempre più importante; 3) le malattie cosiddette importate come il tifo, che colpiscono viaggiatori di ritorno da Paesi in cui queste patologie sono endemiche; 4)la comparsa di nuovi veicoli prima sconosciuti e responsabili di focolai e casi sporadici. L Homo sapiens scoprì il fuoco e imparò a cuocere i cibi... l Homo technologicus riscoprì il brivido dei cibi crudi Disporre di informazioni reali e certe sulla incidenza delle malattie trasmissibili con alimenti è fondamentale per l'individuazione di adeguate strategie di gestione dei rischi sanitari cui la popolazione è esposta. Pag. 1 di 9

2 Scopo della presente relazione è descrivere l andamento delle MDA nel territorio di competenza della SC. IgAN nell anno 213. Nel 213 sono pervenute alla SC.IgAN, da parte di aziende ospedaliere e privati cittadini, n. 194 segnalazioni relative ad episodi di MDA: n. 48 sono state segnalate e trattate come sospette tossinfezioni alimentari e n. 5 come sospette sindromi sgombroidi; le altre segnalazioni riguardavano epatiti A, listeriosi, infezioni da Salmonelle. Di seguito si riporta il grafico riferito all andamento dei singoli casi delle MDA nel periodo estrapolato da MAINF; è da rilevare che in tale tabella, come peraltro già riportato negli anni precedenti, vengono considerati i singoli soggetti, non i focolai di MDA. Grafico n.1 Andamento MDA n.casi accertati Diarrea infettiva Brucellosi Epatite A Inf.tossinfezione intossic.alim Shigellosi Salmonellosi non tifoide Trichinosi 1 Intossicazione da funghi Si rilevano differenze tra i dati riportati in questa relazione e i dati estrapolabili dal sistema MAINF, in quanto: 1. non tutte le segnalazioni sono state inserite in MAINF, in quanto già le prime informazioni raccolte facevano escludere una MDA 2. sono tuttora in corso, alla data della redazione del presente documento le valutazioni di alcuni episodi verificatisi nel 213. Pag. 2 di 9

3 Grafico n.2 MDA ASL MILANO -Residenti 7 Tasso per 1 abitanti residenti Brucellosi,77,77,12,67,67 Diarrea infettiva 16,697 26,469 38,451 41,953 34,463 4,794 37,256 Epatite A 2,616 2,462 6,334 1,841 1,142,868 3,272 Febbre tifoide,63,188,67,267 intoss. Tossinfezioni ed int.alimen. 4,771 3,693 2,495 3,618 3,173 7,1 1,282 Intoss.da funghi,77,768 2,94,19 1,269,41 Salmonellosi non tifoidea 13,696 13,85 1,62 8,568 8,695 8,613 7,812 Shigellosi,77,317,19,2,267 Trichinosi M DA 37,933 46,628 58,795 58,39 47,855 58,888 59,624 Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Febbre tifoide intoss. Tossinfezioni ed int.alimen. Intoss.da funghi Salmonellosi non tifoidea Shigellosi Trichinosi MDA Relativamente a quanto citato in premessa circa le malattie cosiddette importate si è riportato nel grafico soprastante. un riferimento alla febbre tifoide: nel 213 sono stati segnalati e notificati n.4 casi con un tasso per 1. abitanti dello.267, rispetto ad un tasso nel 212 dello.67. Il confronto tra il grafico n.3 e il il grafico n.1 rende maggiormente l idea dell andamento della attività di sorveglianza delle MDA nel territorio della SC IgAN; su n.416 casi notificati nell intera Regione Lombardia, ben n.128 sono stati trattati da questa SC., ossia più del 3% del totale. Grafico n3 Andamento MDA Regione Lombardia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Infez. Tossinfezioni e Intoss. Alim Intossicazioni da funghi Salmonellosi non tifoidee Shigellosi Trichinosi Pag. 3 di 9

4 Questo dato, in previsione di Expo 215, dovrà essere considerato sia per il potenziamento dei controlli nelle attività alimentari cittadine, sia per sensibilizzare operatori del settore alimentare e cittadinanza in materia di sicurezza alimentare. L andamento temporale delle segnalazioni di sospetta tossinfezione alimentare evidenzia una maggiore incidenza nei mesi di Aprile, Giugno e Novembre; peraltro, Aprile e Novembre sono mesi in cui le comunità scolastiche sono maggiormente interessate da sintomatologia gastroenterica di origine virale/similinfluenzale, con effetto spesso confondente. Andamento temporale delle segnalazioni di sospette tossinfezioni alimentari - Anno 213 n.casi Gennaio Grafico n.4 Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Come sottolineato già negli anni precedenti, non va dimenticato che il sistema di sorveglianza delle MDA sottostima gli episodi avvenuti nelle abitazioni private e quelli che hanno comportato sintomatologia lieve in quanto spesso non vengono segnalati. La SC. IgAN è inoltre intervenuta in per ricercare possibili correlazioni tra casi singoli, verificatisi sporadicamente e già trattati da personale del territorio, ma epidemiologicamente accomunabili tra loro - come da un approfondimento delle indagini - da un possibile comune luogo di acquisto degli alimenti o da una comune frequentazione di esercizi commerciali quali ristoranti, bar, rosticcerie. Il 213 si è contraddistinto per 1 importante Tossinfezione Alimentare in una struttura assistenziale (RSA) e per 1 in una comunità di filippini con pasti preparati da catering a gestione casalinga, non noto in quanto non registrato. In questi eventi, la numerosità dei soggetti colpiti ha determinato un picco nel numero delle inchieste epidemiologiche. Nel Grafico n.5 si riporta l andamento delle segnalazioni associate a focolai di Salmonellosi non tifoidee, Infezioni - Tossinfezioni Intossicazioni Alimentari e Intossicazioni da funghi notificate nel 213, a confronto con quanto notificato nel 212 e 211. Pag. 4 di 9

5 Si può notare come il n. di casi associati ai focolai di Tossinfezione/intossicazione alimentare nel 213 sia aumentato, grazie anche all intervento tempestivo e professionale degli operatori afferenti alla SC,.che sono riusciti a vincere le diffidenze dei soggetti coinvolti nel fornire i dati personali all atto dell inchiesta epidemiologica. Grafico n.5 Andamento MDA:n.pratiche ASL di diagnosi MILANO associate ai focolai Anno e 211 n.pratiche e folocai n. pratiche Focolaio 213 n.focolai 212 n. pratiche Focolaio 212 n.focolai 211 n. pratiche Focolaio 211 n.focolai DIARREA INFETTIVA INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. INTOSSICAZIONI DA FUNGHI SALMONELLOSI NON TIFOIDEE Dall analisi dei dati del 213 emerge che la ristorazione pubblica è in assoluto il luogo di consumo maggiormente rappresentato sia per intossicazioni da istamina che per le MDA. Sospette Tossinfezioni Alimentari: luogo consumo degli alimenti Sospette Sindromi Sgombroidi: luogo di consumo degli alimenti 19% 13% 68% rstorazione pubblica Ristorazione collettiva Famiglia 24% 6% 7% ristorazione pubblica Famiglia non conosciuto Grafico n.6 Grafico n.7 Pag. 5 di 9

6 Negli episodi aventi origine nella ristorazione pubblica o collettiva, si è proceduto quasi sempre all effettuazione del sopralluogo e al campionamento di residui del pasto sospetto, se presenti. A questo proposito pare utile integrare i dati sopra esposti con l analisi dei dati relativi alle campagne di campionamento alimenti del 213, i cui esiti analitici non hanno evidenziato particolari non conformità, nonostante le irregolarità gestionali e procedurali rilevate nel corso dell attività di vigilanza e l aumentato numero delle Non Conformità rilevate, ancorché non determinanti rischio diretto di contaminazione degli alimenti. Le maggiori Non Conformità riscontrate sono state: presenza di cariche elevate di Mesofili, Enterobatteriacee, Lieviti, Muffe in preparazioni gastronomiche cotte da consumarsi fredde, presenza di infestanti in riso cotto e crudo. Sempre nel corso del 213 si è proceduto ad effettuare n1 denuncia per referto chimico non conforme, e ad attivare 2 sistemi di allerta a seguito di Non Conformità su posate di importazione dalla Cina e per positività HAV in misto frutti di bosco, meglio descritta successivamente. L analisi dei dati ha evidenziato che persiste una quota di episodi per i quali l agente infettivo non è stato identificato. Questa quota non appare correlata al numero di segnalazioni pervenute, ma rimane pressoché costante nel tempo. Grafico n.8 Rapporto tra segnalazioni di SospetteTossinfezioni Alimentari segnalate e Tossinfezioni Alimentari confermate S.T.A trattate T.A. confermate Dall analisi delle segnalazioni di STA sopra riportate (grafico n.8) si evidenzia come il numero delle T.A. confermate (n. 15) sia più basso rispetto al numero di quelle segnalate e trattate come possibili (n.48); ciò è stato determinato dal fatto che in n. 13 segnalazione si trattava di casi singoli, e pertanto non rientranti in casi notificabili come T.A. Si è comunque attivata la vigilanza presso gli esercizi eventualmente coinvolti. Anche per il 213 il rapporto tra il numero di segnalazioni STA e le tossinfezioni confermate è pressoché in linea con i dati nazionali. Pag. 6 di 9

7 I focolai di tossinfezione alimentare possibile sono definiti in modo tale da includere tutti i focolai che potrebbero essere causati dal consumo di prodotti alimentari, al fine di studiare la portata globale e l'impatto delle epidemie di origine alimentare. Al contrario, la definizione di focolai di tossinfezione alimentare confermati è piuttosto rigida, di proposito, per stimolare la raccolta di dati limitati - ma di buona qualità, al fine di consentire analisi più approfondite dei veicoli alimentari e degli agenti causali, nella stima di valutazione del rischio. Possono essere classificate come epidemie confermate anche se non è stato individuato il microrganismo agente causale dell episodio, purché vi sia evidenza epidemiologica. In merito alle segnalazioni di Sospetta Sindrome sgombroide, come emerge dal grafico 9, si nota come queste siano state maggiormente frequenti nel periodo estivo - autunnale. Tale evidenza, come pressoché rilevato negli anni scorsi, è strettamente connessa con le caratteristiche di questa patologia, riconducibile ad una inadeguata temperatura di conservazione di determinate specie di pesci, e pertanto più frequente nei mesi in cui la temperatura ambientale è più elevata. Grafico n.9 Andamento temporale delle segnalazioni di sindrome sgombroide Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Le sindromi sgombroidi confermate sono state n. 39 su n.5 segnalate; in alcuni casi non vi è stata correlazione tra sintomatologia segnalata e alimenti consumati, e pertanto questi non sono stati confermati come sindrome sgombroide. Rapporto tra Sindromi Sgombroidi segnalate e Sindromi Sgombroidi confermate Sindromi Sgombroidi segnalate Sindromi Sgombroidi confermate Grafico n.1 Pag. 7 di 9

8 Nel territorio ASL (grafico n.11) complessivamente n. 323 soggetti sono stati affetti da MDA, a fronte di un numero di persone "esposte" pari a n Con il termine "esposte" si intendono tutte le persone che hanno consumato cibi in occasione dell'episodio. Grafico n.11 Rapporto tra numero degli esposti e inchieste effettuate inchieste 323 esposti 192 Fattori di rischio per MDA I fattori o i comportamenti scorretti che possono aver provocato o favorito l insorgenza di un focolaio sono molteplici. Nella maggioranza degli eventi lo scorretto mantenimento della temperatura degli alimenti rappresenta il principale fattore di rischio, come già negli anni precedenti. Infatti, anche nel 213 nella ristorazione pubblica/collettiva lo scorretto mantenimento della temperatura e la cottura inadeguata (oltre allo "scorretto comportamento igienico dell alimentarista") sono risultati i fattori più importanti, mentre negli episodi tossinfettivi in casa privata sono risultati più significativi la cottura inadeguata, il consumo di cibo crudo e il cibo proveniente da fonti incerte. Si segnala che non è stato possibile contattare tutti i n.192 soggetti esposti per vari motivi, fra cui la difficoltà di recupero dei recapiti telefonici, le barriere linguistiche, la scarsa collaborazione dell utenza; tuttavia, condividendo strategie di intervento con altre Strutture Complesse della ASL (DpVE, SC IgSP.) si è riusciti ad essere più efficaci in termini di prevenzione e a meglio orientare decisioni e interventi. Nel corso del 213, la SC.IgAN è intervenuta anche per la segnalazione di n 19 casi di Epatite A e per segnalazioni di n.15 casi di Salmonelle minori di cui n.4 riconducibili a focolai epidemici da consumo di alimenti; inoltre, sono stati segnalati n 6 casi di sospetta febbre tifoide/paratifo e n 2 di botulismo. A proposito delle segnalazioni di Epatite A, nel mese di Aprile 213 il sistema di epidemic Intelligence di informazione per le malattie trasmesse da alimenti ed acqua (EPIS-SWD) ed il sistema di allerta hanno segnalato due cluster internazionali di Epatite A, con successivo coinvolgimento nel mese di Maggio di turisti che avevano soggiornato in Italia. Pag. 8 di 9

9 In relazione a tale comunicazione si è rafforzata la sorveglianza sull Epatite A e sono state avviate indagini su tutto il territorio nazionale finalizzate a identificare sia l esistenza di possibili casi autoctoni sia eventuali potenziali veicoli di infezione. Le indagini svolte dalla task force del Ministero della Salute hanno mostrato che, seppure ci sia stato un decremento nel numero dei casi rispetto al picco verificatosi nei mesi di aprile e maggio 213, le segnalazioni pervenute al Sistema di Sorveglianza nazionale sono state oltre l atteso per l Italia. L analisi della tracciabilità delle materie prime utilizzate per i lotti di frutti di bosco contaminati ha suggerito di formulare l ipotesi di una possibile contaminazione all origine o lungo la filiera di lavorazione e distribuzione delle singole materie prime congelate. Tale ipotesi deve, tuttavia, ancora essere supportata da ulteriori evidenze analitiche ed epidemiologiche. Sebbene tutti i lotti risultati positivi per HAV alle analisi siano stati prontamente ritirati e richiamati dal mercato a tutela della salute dei consumatori, non è escluso che vi siano in commercio altri mix di frutti di bosco surgelati/congelati contaminati, diversi da quelli oggetto di allerta. Il Ministero della salute ha raccomandato quindi, attraverso campagne informative, di consumare i frutti di bosco congelati/surgelati solo cotti, facendoli bollire (1 ) per almeno 2 minuti. Relativamente alle segnalazioni di Salmonella spp.,, sembra che negli ultimi anni - a partire del 27 - il numero di episodi si stia progressivamente riducendo. I casi di Listeria Monocytogenes sono risultati stabili (7 casi nel 213, contro 9 casi nel 212), in linea con i valori medi annuali degli anni 28/29. Si è ritenuto opportuno analizzare anche il fenomeno delle intossicazioni da funghi attraverso i dati di attività degli Ispettorati micologici; la stagione fungina 213 ha visto una diminuzione delle segnalazioni, e, come già evidenziato negli anni precedenti, causa frequente di questi episodi è stata identificata nella scorretta preparazione di alcune specie fungine prima dell utilizzo. La diminuzione dei casi potrebbe essere dovuta sia alla scarsa disponibilità di funghi da raccogliere a causa di condizioni microclimatiche poco favorevoli, sia all attività di prevenzione svolta dagli ispettorati micologici. Gli interventi effettuati dai micologi del Centri Micologici delle ASL riportano, oltre alla descrizione dei casi di intossicazione/intolleranza, anche la specie o la specie fungina che ha provocato la sintomatologia. CONCLUSIONI Occorre lavorare ulteriormente per ridurre sia la sottostima degli episodi, aumentando la sensibilità alla notifica, sia la diffidenza dei pazienti / persone coinvolti nell episodio nel fornire informazioni, facendo comprendere la finalità dell intervento di sanità pubblica. La comunicazione efficace resta pertanto un aspetto cruciale nella gestione dell episodio tossinfettivo. E indubbio che una adeguata informazione/formazione indirizzata ai consumatori o agli operatori di alcune tipologie di attività a maggiore rischio possa determinare una più consapevole assunzione di comportamenti corretti ed una migliore gestione dei rischi legati alla manipolazione di alimenti. Anche a tal fine, nel 213 la SC IgAN nell ambito delle proposte di comunicazione aziendale ha prodotto un opuscolo La conservazione degli alimenti, allo scopo di diffondere tramite WEB aziendale a tutta la popolazione i principi della sicurezza alimentare per la prevenzione delle malattie trasmissibili con alimenti. F.to Il Direttore SC IgAN (Dr. ssa Simonetta Fracchia) Pag. 9 di 9