Gestione della disfagia: semplice suggestione o priorità terapeutica?

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1 EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3) Gestione della disfagia: semplice suggestione o priorità terapeutica? C. MULÈ, J. RIVA, A.PETROLATI, A. BORBONI, G. TAVEGGIA, G. GRIONI Introduzione La disabilità deglutitoria Disfagia è un problema di comune riscontro nei reparti di riabilitazione. Nelle persone colpite infatti da patologie neurologiche la disfagia neurogena si associa frequentemente ai deficit neuropsicologici e motorio-sensitivi, limitando l autonomia nutrizionale. Tale disfunzione è presente nell ictus prevalentemente in fase acuta, nel trauma cranico ed in tutte le patologie neurologiche che coinvolgono i centri nervosi deputati al controllo della deglutizione. I recenti dati provenienti dagli studi delle neuroscienze dimostrano il coinvolgimento di molteplici regioni corticali e sottocorticali nel controllo della deglutizione 1 e documentano che la deglutizione non può più essere considerata solo un banale riflesso vegetativo 2 ma una funzione complessa con componenti involontarie e volontarie. Fondamentale è sviluppare strumenti per individuare precocemente il disturbo della deglutizione, prevenire i rischi a cui il paziente è sottoposto e recuperare un appropriata alimentazione. L impossibilità di nutrirsi correttamente ed adeguatamente comporta infatti gravi conseguenze biologiche (disidratazione, malnutrizione, polmonite ab ingestis) con implicazioni psico-sociali che coinvolgono oltre il soggetto colpito anche i familiari che lo assistono 3. La gestione della disfagia implica il coinvolgimento di molteplici figure professionali; medico, infermiere, dietologo, foniatra, logopedista e fisioterapista rappresentano gli elementi professionali coinvolti nel trattamento del disturbo. Inoltre alcuni dei pazienti affetti da cerebrolesione acquisita provenienti dai reparti per acuti all ingresso in Riabilitazione sono portatori di cannula tracheostomica. La presenza di tracheocannula interrompe la fisiologica barriera delle vie aeree con l esterno e può ridurre l efficacia propulsiva della tosse. La permanenza in sede può generare complicanza locali quali stenosi, granulazioni della mucosa tracheale, malacie e aumenta il rischio di infezioni delle vie aeree 4. La presenza della cannula interferisce inoltre con la deglutizione ma può diventare strumento che permette di completare la valutazione della deglutizione attraverso prove quali il test al blu di metilene. Tale test può dimostrare direttamente l aspirazione nelle vie aeree 5 e individuare quindi anche l eventuale inalazione silente 6. Obiettivo del presente studio è analizzare, attraverso la revisione dei dati di pazienti ricoverati per postumi di cerebrolesione acquisita presso il reparto di Riabilitazione, la gestione della disfagia, approfondendone gli aspetti diagnostici, l efficacia e la sicurezza clinica delle strategie riabilitative con particolare attenzione alla prevenzione e gestione delle complicanza ed al rapporto tra disturbo della deglutizione e presenza di cannula tracheostomica. Habilita Istituto Clinico Ospedale di Sarnico (Bg), Fondazione Maugeri, CastelGoffredo (Mn), Università di Ingegneria, Brescia Materiali e metodi Nel periodo compreso fra Ottobre 2006 e Agosto 2007 sono stati valutati 31 pazienti ricoverati presso l U.O. di Riabilitazione della Fondazione Maugeri di Castel Goffredo (MN). Nello studio sono stati inclusi pazienti ricoverati nel reparto di Riabilitazione per postumi di cerebrolesione acquisita acuta. Diversamente sono stati esclusi i pazienti affetti da patologie neurologiche di tipo degenerativo e/o i pazienti che prima dell evento indice presentavano già disabilità motoria (Modified Rankin Scale 7 : punteggio > 0) e/o disturbi della deglutizione. All ingresso in reparto ogni paziente è stato valutato nei seguenti aspetti: raccolta dell anamnesi e con valutazione delle comorbilità attraverso la scala CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) 8 ; prelievo ematico per valutazione di parametri nutrizionali (funzionalità renale e elettroliti per la disidratazione e albuminemia, transferrinemia prealbuminemia, protidemia per la malnutrizione) e indici infiammatori per valutare/monitorare la presenza di infezioni (emocromo, VES, PCR); esecuzione di Rx torace; acquisizione di parametri antropometrici (altezza, peso, BMI); valutazione del livello di vigilanza, di attenzione e dello stato cognitivo ove possibile mediante somministrazione di Minimental State Examination (MMSE) 9 ; determinazione del deficit motorio tramite esame obiettivo neurologico e della disabilità e attribuzione di punteggio attraverso l utilizzo di scale specifiche: Barthel Index 10 per tutti i pazienti e Glasgow Coma Scale 11 per i pazienti in esiti di stato di coma; somministrazione del test di screening per la disfagia 3 oz water swallow test sensibilizzato con pulsiossimetro; analisi specifica della deglutizione attraverso l utilizzo della Clinical Bed Side Assessment 12 come check list e graduazione della gravità della disfagia con la Scala FOSS 13 ; i casi dubbi sono stati sottoposti a videofluroscopia; in caso di presenza di cannula tracheostomica è stata eseguita prova di deglutizione con il test al blu di metilene 5. Tutte le prove sono state effettuate a cannula scuffiata; i pazienti portatori di cannula tracheostomica sono stati sottoposti a valutazione specialistica otorinolarigoiatra con fibroendoscopia Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

2 MULÈ GESTIONE DELLA DISFAGIA: SEMPLICE SUGGESTIONE O PRIORITÀ TERAPEUTICA? presso gli Spedali Civili di Brescia per escludere complicanze (stenosi, granulazioni della mucosa tracheale, malacie) prima dell eventuale decannulazione. Durante la degenza tutti i pazienti disfagici sono stati sottoposti a trattamento riabilitativo individualizzato in relazione ai deficit e alle abilità residue del paziente. Il trattamento consisteva in modificazioni della dieta, utilizzo di posture facilitanti la deglutizione e training logopedico volto a migliorare la sensibilità e la funzionalità neuromuscolare degli organi preposti alla deglutizione. I paziente sono stati sottoposti a trattamento riabilitativo specifico per la disabilità motoria e/o cognitiva concomitante. Ove possibile si è provveduto allo svezzamento progressivo dalla cannula tracheostomica. È stata posta attenzione all eventuale insorgenza di complicanze durante la degenza come rialzi febbrili o di polmoniti. Alla dimissione i pazienti sono stati rivalutati tramite Clinical Bed Side Assessment, Scala FOSS, Barthel Index e Glasgow Coma Scale. Analisi statistica I dati sono stati registrati con un sistema di caricamento in archivio informatizzato utilizzando il programma Excel. Sono state ottenute statistiche descrittive per tutte le variabili. Media e deviazione standard sono state usate per variabili distribuite normalmente. In tutti i casi è stato anche descritto l intervallo minimo-massimo. Per confronti tra gruppi sono stati utilizzati i più comuni test statistici (Test T Student, chi quadrato e esatto di Fisher). Risultati Caratteristiche generali Dei pazienti analizzati 12 (38,7%) erano femmine e 19 (61,3%) maschi con un età media di 65,1±17,1 anni (range 21-96). I pazienti sono stati ricoverati nel nostro reparto mediamente dopo 57,7±70,3 giorni (range 5 255) dall evento indice e la durata delle degenza media è stata di 113±64,8 giorni (range ). Tipo di patologia neurologica Il campione indagato è risultato suddiviso per patologia in: 13 pazienti (38,7%) presentavano ictus cerebrale di tipo ischemico; 11 pazienti (35,5%) emorragia cerebrale; 4 (12,9%) trauma cranico di cui uno associato a sofferenza anossica cerebrale secondaria ad arresto cardiaco e 2 (6,5%) associati a danno assonale diffuso; 1 (3,2%) paziente presentava ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis); 1 (3,2%) emorragia subaracnoidea; 1 (3,2%) ematoma subdurale. La sede della lesione era prevalentemente sovratentoriale (28 90,3% pazienti); solo in 2 pazienti (6,5%) era sottotentoriale e in un paziente (3,2%) si trovavano lesioni sia sovra che sottotentoriali. La localizzazione della lesione era in 15 (48,4%) pazienti a sx, in 8 (25,8%) dx e in 8 (25,8%) era bilaterale. Barthel Index La media dei Barthel Index all ingresso è risultata essere 6,6/100 all ingresso e 41,9/100 alla dimissione con un miglioramento medio di 35,3/100 punti. L analisi statistica conferma l ampia significatività del miglioramento. Valutazione specifica della deglutizione All ingresso in reparto la valutazione clinica specifica della deglutizione ha permesso di rilevare la presenza di disfagia (Fig. 1). Figura 1. Indicazioni dietetiche dopo la valutazione d ingresso rispetto ai reparti di provenienza. Dei pazienti valutati nel nostro reparto come disfagici: A) 14 (45,2%), all ingresso in reparto non avevano alcuna indicazione dai reparti di provenienza a limitazioni dietetiche. Nessuno di questi pazienti era stato sottoposto ad una valutazione specifica per la disfagia, né il problema veniva segnalato alla dimissione dal reparto per acuti; B) 9 (29%) erano portatori di PEG; C) 5 (16,1%) di SNG; D) 3 (9,7%) pazienti avevano ricevuto indicazione a limitazioni dietetiche (solo semisolidi). Gruppo A Dalla valutazione d ingresso dei 14 pazienti (gruppo A) che non avevano ricevuto indicazioni e/o non erano sottoposti a limitazioni dietetiche, si è rilevato che: 12 presentavano disfagia prevalentemente per i liquidi e dopo la nostra valutazione iniziale sono stati alimentati con semisolidi; 2 pazienti presentavano disfagia completa per cui è stato posizionato SNG per garantire un alimentazione sicura in attesa del miglioramento della capacità di deglutizione. Gruppo B Dei 9 pazienti portatori di PEG (gruppo B): 7 erano pazienti in stato vegetativo e 2 pazienti con grave disabilità in esiti di coma. Dopo la valutazione hanno proseguito la nutrizione enterale tramite PEG. Gruppo C Dei 5 pazienti portatori di SNG due erano pazienti con esiti di coma di cui 1 ancora portatore di cannula tracheostomica e uno a cui era stata già rimossa prima dell arrivo in riabilitazione; 3 erano pazienti poco collaboranti. Dopo la nostra valutazione è stata iniziata la rialimentazione per os con semisolidi in 2 di questi pazienti. Gruppo D Nei 3 pazienti che avevano già ricevuto indicazioni (dieta semisolida), le stesse sono state confermate dalla nostra valutazione. 3 oz water swallow test Il test di screening utilizzato è risultato positivo in 24 pazienti (77,4%) dei pazienti. Se escludiamo i pazienti portatori di SNG/PEG ed i pazienti a cui era già stata fatta una valutazione e analizziamo solo i pazienti che non erano stati sottoposti ad una valutazione specifica per la disfagia il 3 oz test è positivo in 12 su 14 di questi (85,7%). Inoltre, tra questi, nei due pazienti che presentavano disfagia grave e completa è risultato positivo. Tipo di disfagia Per quanto riguarda il tipo di disfagia i pazienti presentavano difficoltà prevalentemente nella gestione dei liquidi (17-54,8% dei pazienti); negli altri casi la disfagia era completa cioè sia per i solidi che per i liquidi in (14 pazienti - 45,2%). 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

3 GESTIONE DELLA DISFAGIA: SEMPLICE SUGGESTIONE O PRIORITÀ TERAPEUTICA? MULÈ Figura 2. Indicazioni dietetiche: reparti di provenienza, dopo la nostra valutazione d ingresso e alla dimissione. Miglioramento disfagia dall ingresso alla dimissione Alla dimissione 5 pazienti erano ancora portatori di PEG di questi solo 4 presentavano disfagie complete, 1 paziente si alimentava tramite PEG ma era stata introdotta nell alimentazione la somministrazione di acqua gelificata. In 22 (71%) pazienti il problema si era risolto; di questi a 10 era stata data indicazione di dieta libera, a 12 di dieta varia ma con limitazioni precauzionali (posture, tempi di somministrazione). Quattro pazienti manifestavano ancora lieve disfagia: 2 per i liquidi per cui venivano somministrati solo in modiche quantità e lontano dai pasti e 2 avevano difficoltà di gestione delle consistenze miste per cui era stata suggerita dieta semisolida (Fig. 2). Le scale di valutazione specifica della disfagia utilizzate all ingresso e alla dimissione hanno dato i seguenti risultati: Secondo la Clinical Bed Side Assessment (BSE) il punteggio medio all ingresso è risultato 15,8 e alla dimissione 7,1 con un miglioramento medio di 8,7 punti. L analisi statistica ha dimostrato la grande significatività del miglioramento della funzionalità deglutitoria tra ingresso e dimissione (p 0,00). Secondo la Scala FOSS il punteggio medio all ingresso è risultato essere 3,1 e alla dimissione 1,1. Quindi i pazienti mediamente sono passati dal livello 3 (funzione deglutitoria anormale scompensata) al livello 1 (normale funzionalità con disturbo della deglutizione episodico) (p 0,00). Correlazione miglioramento Barthel - BSE Nell analisi si è ricercata inoltre una correlazione tra il miglioramento della disabilità motoria definita dal Barthel Index e quello della disfunzione deglutitoria ricavata dal BSE ma non è stato possibile definire una correlazione data l ampia variabilità dei quadri individuati. Videofluoroscopia La videofluoroscopia è stata effettuata in 4 pazienti ed ha documentato solo in un paziente un episodio di aspirazione intradeglutitoria di liquido; in 2 pazienti la fase orale è risultata insufficiente nella gestione sia di liquido che di solido con precoce passaggio del bolo in faringe e ritardo di apertura dello sfintere esofageo superiore senza però documentare episodi di aspirazione. Pazienti in stato vegetativo Sette pazienti all ingresso si presentavano stato vegetativo (GCS media 7,4 - range 4-8). Alla dimissione due pazienti su 7 (28,6%) hanno presentato un buon recupero funzionale. 5 (71,4%) pazienti non avevano presentato un significativo miglioramento neurologico; di questi, 4 permanevano in stato vegetativo e uno di minima responsività. Cannula tracheostomica Tutti i 7 pazienti in stato vegetativo erano portatori di cannula tracheostomica all ingresso; oltre a loro altri due pazienti che presentavano grave disabilità in postumi di stato di coma erano portatori di cannula. Quindi tra tutti i 31 pazienti considerati la cannula era presente in quasi un terzo (9 pazienti - 29%). Tutte le cannule non erano fenestrate e il calibro medio era 7,6. Sei cannule erano mantenute sempre cuffiate. Solo un paziente utilizzava valvola fonatoria. Tre pazienti erano stati portatori di cannula tracheostomica che era stata rimossa prima dell ingresso in riabilitazione. I tre pazienti erano esiti di stato di coma rispettivamente per ADEM, emorragia cerebrale e trauma cranico. Alla dimissione a 6 su 9 (66,7%) pazienti era stato possibile rimuovere la cannula tracheostomica. A 3 (33,3%) pazienti era stata mantenuta in sede. Tali pazienti erano tutti pazienti che permanevano in stato vegetativo. L incapacità di gestione delle secrezioni per presenza di riflesso della tosse inefficace è la causa che in 2 pazienti non ha permesso la decannulazione. La cannula è stata comunque sostituita con cannula a calibro ridotto non cuffiata. In un paziente si è scelto di non rimuovere la cannula né di ridurre il calibro data la presenza di patologia ematologia concomitante (mielofibrosi) con prognosi infausta e che non garantiva, a causa delle ricorrenti infezioni, la stabilità clinica, presupposto essenziale per la decannulazione. Importante quindi è risultata la gravità del quadro clinico alla dimissione; dei 5 pazienti che permanevano in stato vegetativo/minimamente responsivo è stato decannulato il 40%. Mentre i pazienti con quadri neurologici migliori sono stati tutti decannulati 100%. La fibroscopia è stata effettuata in tutti i pazienti portatori di cannula tracheostomica (9). In un paziente (11,1%) ha riscontrato la presenza di un piccolo granuloma che si è risolto attraverso l utilizzo di medicazioni. Cannula tracheostomica e deglutizione Nei pazienti portatori di cannula tracheostomica (9 casi) per valutare l eventuale aspirazione è stato effettuato il test al blu di metilene. E risultato positivo in 4 su 9 pazienti; tale positività si associava in tutti i 4 casi ad alto punteggio della scala BSE (27). Nei 5 pazienti in cui il test al blu di metilene è risultato negativo è stata ripresa l alimentazione orale in: 2 pazienti, ricoverati per esiti di stato di coma; 2 pazienti che dallo stato vegetativo hanno presentato un miglioramento delle condizioni cliniche (GCS rispettivamente da 4 a 12 e da 9 a 15); è stata quindi possibile iniziare una progressiva rieducazione all alimentazione orale che ha portato alla rimozione della PEG in entrambi i pazienti; 1 paziente che permaneva in stato vegetativo anche alla dimissione. In presenza di riflesso della tosse efficace è stata effettuato il tentativo di somministrazione di acqua gelificata allo scopo di stimolare ulteriormente la ripresa della fisiologica nutrizione ma soprattutto di utilizzare anche questo canale di interazione con il mondo esterno e con i familiari. Dato tuttavia il persistere di gravi condizioni cliniche il paziente ha proseguito l alimentazione tramite PEG. La somministrazione di alimenti in questi pazienti non ha comunque comportato complicanze polmonari né rialzi febbrili. Gli altri pazienti (4) che permanevano in stato vegetativo alla dimissione sono risultati positivi al test al blu di metilene per cui non è stata iniziata la somministrazione di alcun alimento. La gravità della disfagia è rimasta sostanzialmente stazionaria (BSE 27 ingresso e 27 dimissione). Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3

4 MULÈ GESTIONE DELLA DISFAGIA: SEMPLICE SUGGESTIONE O PRIORITÀ TERAPEUTICA? Tabella I. Frequenza polmoniti in pazienti portatori di cannula tracheostomica e non. Polmonite Numero Si polmonite No polmonite Pazienti con cannula 9 5 (55,6%) 4 (44,4%) Pazienti senza cannula 22 2 (9,1%) 20 (90,9%) Totale 31 7 (22,6%) 24 (77,4%) Polmoniti Per quanto riguarda le polmoniti, durante la degenza sono state diagnosticate in 7 pazienti (22,6%). Confrontando i dati riguardanti l incidenza di polmoniti nei pazienti portatori di cannula tracheostomica con i pazienti non portatori di cannula si è dimostrato una frequenza maggiore dov era presente la cannula tracheostomica con un alta significatività (p 0,009) (Tab. I). Conclusioni Obbiettivo dello studio era valutare la gravità, il tipo di disfagia ed il rapporto tra disfagia e presenza di cannula tracheostomica all interno di un campione di pazienti, afferenti presso la nostra unità operativa, affetti da patologie neurologiche eterogenee con quadri clinici molteplici di differente gravità. La letteratura, analizzando l incidenza della disfagia all interno di una popolazione omogenea di pazienti afferenti presso un reparto di rieducazione motoria con diagnosi principale neurologica (prevalentemente vasculopatia cerebrale acuta), documenta l utilità dell esecuzione del trattamento riabilitativo specifico della deglutizione per il recupero di un alimentazione orale sicura ed adeguata al fabbisogno calorico del paziente; viene riconosciuta altresì l importanza del ripristino dell utilizzo di vie aeree fisiologiche attraverso lo svezzamento da cannula tracheostomica il più precoce possibile. Nel nostro studio l eterogeneicità delle patologie neurologiche e dei quadri clinici nel campione esaminato comportano un tempo medio di trasferimento dal reparto per acuti alla Riabilitazione con un alta deviazione standard, indicativa di alta variabilità individuale. Le differenti patologie, ma specialmente i diversi quadri clinici con cui si manifestano, possono generare complicazioni che non sempre permettono una rapida stabilizzazione e quindi implicano tempi molto differenti di trasferimento presso il reparto di riabilitazione (57,7±70,3 giorni con un range di gg dall evento indice). Analogamente molto variabile risulta essere la durata della degenza nel reparto di riabilitazione; essa non si correla al tipo di patologia, ma piuttosto alla gravità del quadro clinico ed ai tempi di recupero, variabili per soggetto (durata della degenza media: 113± 64,8 giorni con range gg). Confrontando le alterazioni della deglutizione, individuate e analizzate all ingresso nel nostro centro, rispetto alle indicazione fornite dai reparti per acuti, emerge quanto fosse stato sottostimato il disturbo della deglutizione nei reparti di provenienza. Se si escludono i pazienti (45,1%) ai quali erano stati posizionati mezzi di nutrizione enterale (29% PEG + 16,1% SNG) per l impossibilità di alimentarsi autonomamente a causa della gravità del quadro neurologico (stato vegetativo) o della scarsa collaborazione, nel 45,2% del campione non era stata fornita alcuna indicazione a limitazioni dietetiche. Nessuno di questi pazienti era stato infatti sottoposto a valutazione specifica per la disfagia, né il problema veniva segnalato alla dimissione dal reparto di provenienza. Solo in una minoranza (9,7%) di pazienti era stata effettuata una valutazione specifica del problema ed, una volta diagnosticato, erano state fornite indicazioni utili a prevenire eventuali complicanze. Lo studio riconosce la validità dell esecuzione precoce del BSE come strumento utile nel diagnosticare i disturbi della deglutizione e nel guidare ad una corretta gestione della stessa, come peraltro già sottolineato in letteratura 10. Si conferma inoltre l utilità dell utilizzo di test di screening 10 nella diagnosi precoce della disfagia, in quanto anche un semplice e rapido 3 oz water swallow test avrebbe già contribuito ad individuare il problema nella maggior parte dei pazienti (77,4%) rispetto all intero campione studiato. La percentuale riscontrata corrisponde a quanto già segnalato in letteratura la quale documenta una sensibilità dei test di screening nell individuare disturbi della deglutizione del 70% e 80% in pazienti affetti da Stroke 11. Il trattamento riabilitativo da noi impostato si poneva come obbiettivo principale il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale del paziente, la prevenzione dell insorgenza di polmoniti ab ingestis e, laddove possibile, l accelerazione della velocità di recupero di un meccanismo deglutitorio fisiologico con il ritorno ad una dieta normale. In merito alla tipologia di disfagia i disturbi riscontrati riguardavano prevalentemente la difficoltà gestione dei liquidi (55,8%-17 pazienti); in 14 (45,2%) pazienti invece la disfagia era completa con difficoltà di gestione sia dei solidi che dei liquidi. Non è quindi stata riscontrata disfagia solo per i solidi. Dai confronti dei dati delle scale di valutazione (Barthel Index, Scala FOSS e BSE) all ingresso e alla dimissione si è documentato un significativo miglioramento sia delle abilità motorie che delle capacità deglutitorie. In particolare per quanto concerne i disturbi deglutitori i pazienti mediamente sono passati dal livello 3 della Scala FOSS (funzione deglutitoria anormale scompensata) al livello 1 (normale funzionalità con disturbo della deglutizione episodico). Quindi si confermano i dati della letteratura che propendono per un evoluzione favorevole (70% dei casi), nella maggior parte dei casi, dei disturbi della deglutizione nella cerebrolesione acquisita 11. Alla dimissione infatti dei 31 pazienti dichiarati disfagici all ingresso, 22 (71%) ed avevano ripreso un alimentazione completa; di questi 10 avevano risolto completamente il problema mentre a 12 pazienti erano state suggerite solo alcune misure precauzionali (evitare cibi a consistenza mista e utilizzo di compensi posturali durante la somministrazione del cibo). Quattro (12,9 %) pazienti manifestavano ancora lieve disfagia ma comunque erano stati introdotti alcuni accorgimenti (acqua lontano dai pasti ed in modiche quantità in 2 casi e dieta semisolida negli altri 2) e avevano raggiunto un alimentazione sicura e adeguata ai fabbisogni. Solo in 4 casi (12,9%) permaneva disfagie completa e proseguivano l alimentazione enterale tramite PEG. Comunque nella maggior parte dei casi (71%) il problema si era risolto. Si è cercato inoltre, di trovare una correlazione tra l evoluzione del quadro motorio ed il recupero della funzionalità deglutitoria. Non è stato invece possibile correlare il grado di disabilità valutato attraverso la scala di Barthel con il miglioramento delle capacità deglutitorie (BSE) a causa dell estrema eterogeneicità dei quadri neurologici. Ulteriore importante obiettivo strategico riabilitativo era lo svezzamento da cannule tracheostomiche; ripristinare, con la decannulazione, un importante barriera nei confronti dell esterno è infatti considerato un importante segno di ripresa dell autonomia del paziente nella gestione delle proprie vie aeree 14 e un segnale significativo di miglioramento del quadro clinico anche per i familiari; esso permette di semplificare inoltre la gestione del paziente nelle eventuali strutture non ospedaliere di destinazione. All ingresso quasi un terzo (29%) dei pazienti era portatore di cannula tracheostomica. 4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

5 GESTIONE DELLA DISFAGIA: SEMPLICE SUGGESTIONE O PRIORITÀ TERAPEUTICA? MULÈ La decannulazione è stata possibile in 6 su 9 (66,7%). In 3 pazienti la cannula è stata mantenuta. La scelta di mantenere la cannula è stata dovuta a difficoltà nella gestione delle secrezioni per riflesso della tosse inefficace (2 pazienti) o a quadro clinico non stabilizzato per infezioni ricorrenti (1 caso di paziente con concomitante patologia ematologia a prognosi infausta). Anche se è non è possibile trarre un evidenza statistica significativa data l esiguità del campione, l impossibilità di decannulazione si correla con la gravità clinica neurologica alla dimissione come già descritto in letteratura 15. Infatti dei 5 pazienti che alla dimissione permanevano in coma è stato decannulato il 40%. Mentre i pazienti che avevano presentato un recupero rispetto allo stato di coma iniziale sono stati tutti decannulati (100%). Nei pazienti portatori di cannula è stato comunque raggiunto l obiettivo di posizionare cannule di calibro ridotto e prive di cuffiature per ridurre l ingombro tracheale e quindi le complicanze locali tracheali. La fibroscopia ha permesso di individuare in un paziente (11%) la presenza di un granuloma tracheale; la complicanza ha avuto, poiché individuata precocemente, un evoluzione benigna con risoluzione completa. Lo studio quindi ribadisce l utilità di valutare direttamente la pervietà anatomica delle vie aeree tramite fibroscopia. Lo studio conferma l importanza dell utilizzo del test al blu di etilene nel diagnosticare le aspirazioni 18. Nei pazienti con negatività al test al blu di metilene è stata ripresa gradualmente l alimentazione e ciò non ha comportato rialzi febbrili, né polmoniti intercorrenti. L incidenza delle polmoniti durante la degenza è stata del 22,6% nonostante le precauzioni ed il trattamento riabilitativo. Suddividendo il campione in due gruppi tra pazienti che erano portatori di cannula tracheostomica quelli privi di cannula tracheostomica quest ultimi presentavano un numero di polmoniti significativamente ridotto: 9,1% rispetto a 55,6% (p 0,009). Il dato della frequenza delle polmoniti nei pazienti privi di cannula è lievemente inferiore (9,1%) a quelli riportati in letteratura per pazienti affetti da cerebro lesione acquisita: compresa tra il 10,2% e il 15% 15. Difficile tuttavia definire se l alta frequenza di polmoniti nei portatori di cannula tracheostomica si correli alla complessità e alla gravità del quadro clinico di questi pazienti o se solo la presenza di cannula, abolendo la fisiologica barriera delle vie aeree, sia essa stessa fonte di frequenti infezioni. Per sviluppare ulteriormente lo studio svolto sarebbe interessante effettuare un analisi di follow-up dopo la dimissione per analizzare l evoluzione a lungo termine delle indicazioni fornite sia per quanto concerne la disfagia, con monitoraggio a distanza dei parametri nutrizionali, che per la gestione della cannula tracheostomica. In conclusione i dati ottenuti confermano l importanza di una gestione multidisciplinare 10 del paziente disfagico ricoverato presso l U.O. di Riabilitazione che coinvolga molteplici figure professionali (medico fisiatra, infermiere, fisioterapista, logopedista, otorinolaringoiatra, dietista, assistente sociale) con l obiettivo di rilevare precocemente la presenza del disturbo della deglutizione nel paziente affetto da cerebrolesione acquisita e di trasmettere al paziente e ai suoi familliari la consapevolezza del problema e le modalità con cui prevenire le complicanze ad esso correlate. Riassunto La presenza di disfagia nei pazienti affetti da cerebrolesione acquisita è una realtà di comune riscontro nei reparti di riabilitazione. La concomitante presenza di cannula trachestomica condiziona la funzionalità deglutitoria ma può rivelarsi uno strumento utile nella diagnosi e nella gestione dell eventuale aspirazione. Il lavoro è uno studio osservazionale sulla gestione riabilitativa della disfagia e della cannula trachestomica in una casistica di soggetti affetti da cerebrolesione acquisita con quadri clinici di differente gravità ricoverati nel reparto di riabilitazione neuromotoria. Lo studio analizza, attraverso la revisione dei dati relativi a 31 pazienti disfagici, la gestione del disturbo di deglutizione approfondendone gli aspetti diagnostici, l efficacia e la sicurezza clinica delle strategie riabilitative con particolare attenzione alla prevenzione e gestione delle complicanze ed al rapporto tra disturbo della deglutizione e presenza di cannula tracheostomica. I risultati ribadiscono l utilità diagnostica dell utilizzo del test dell acqua, 3 oz water swallow test, nell individuare i pazienti a rischio di aspirazione da sottoporre ad ulteriori approfondimenti; tale test di screening, rapido e di facile esecuzione, si è rivelato positivo nel 77,4 % dei casi. Si conferma inoltre la validità della Bed side examination come strumento utile sia in fase diagnostica che successivamente nel guidare la gestione della disfagia. In merito alla tipologia di disfagia, i disturbi riscontrati riguardano prevalentemente la difficoltà di gestione dei liquidi. Il trattamento riabilitativo comprendeva esercizi per il miglioramento del deficit neuromuscolare e/o sensoriale, metodiche di compenso quali posture facilitanti e modificazioni della dieta e dell alimentazione. Inoltre è stata rivolta attenzione agli aspetti nutrizionali con monitoraggio dei parametri. L evoluzione della disfagia si è dimostrata prevalentemente favorevole con ripresa di un alimentazione orale completa nel 71% dei casi. Circa un terzo dei pazienti (29%) era portatore all ingresso di cannula trachestomica. La decannulazione è risultata possibile nella maggior parte di questi pazienti (66,7%). Il mantenimento della cannula si correla con la gravità del quadro neurologico. Confrontando il gruppo di pazienti privi di cannula con il gruppo di pazienti portatori di cannula, il numero di polmoniti risulta significativamente ridotto confermando l importanza della decannulazione precoce. Bibliografia 1 Zald DH, Pardo JV. The functional neuroanatomy of voluntary swallowing. Annals of Neurology 1999;49;3: Logemann JA. Evaluation and treatment of Swallowing disorders. PRO- ED publ. Second edition G. Engel. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196: St. Georg s healthcare NHS Trust Guideline for the care of patients with tracheostomiy tubes. 5 Garon BR, Engle M, Ormiston C. Silent aspiration: result of 1000 videofluroscopic swallow evaluations. J Neurol Rehabil 1996;10: Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia 2002;17: Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: recovery of motor function after stroke. Stroke 1988;19: Parmelee PA, Thuras PD, Katz IR et al. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc 1995;43: Folstein MF, Foltein SE. McHugh PR: Minimental State. A practical Method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12: Barthel Index Barthel Index: Mahoney F.I. Barthel D.W. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md state Med J 1965;14: De Pippo KL, Holas MA, Reding MJ. validation of the 3 oz water swallow test for aspiration following stroke, Arch Neurol 1992;49: Logemann JA, Veis S, Colangelo L. Clinical Bed Side Assesment Northwestern dysphagia patient check sheet. Dysphagia 1999;14: Salassa J. Scala Di Foss: Functional Outcome Swalling Scale. Digestive Disease 1999;17: Keren O, Cohen M, Lazar-Zweker I, Groswasser Z. Tracheotomy in severe TBI patients: sequelae and relation to vocational outcome. Brain Injuri 2001;15: Lombardi et al. Gestione integrata della disfagia e della cannula tracheostomica nel grave cerebroleso in riabilitazione.mr 2003;17: Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 5