PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI

Transcript

1 PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI Ubaldo Bonuccelli, Chiara Logi Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa UO Neurologia, USL12 di Viareggio Introduzione Nel 1929 Critchley descrisse una sindrome definita "parkinsonismo aterosclerotico" in pazienti ipertesi, caratterizzata da rigidità, ipomimia facciale e disturbo della marcia (1). Tale condizione clinica presentava molti aspetti in comune con la Malattia di Parkinson (MP) idiopatica, tuttavia generalmente il tremore era assente, la storia naturale della malattia progrediva più rapidamente e coinvolgeva più spesso e più gravemente gli arti inferiori rispetto ai superiori. Critchey ipotizzò che multiple lesioni vascolari a carico dei gangli della base fossero responsabili dei sintomi neurologici del parkinsonismo aterosclerotico. Nel tempo l'ipotesi originale è stata riconsiderata: Hughes e collaboratori hanno dimostrato, attraverso uno studio neuropatologico, la presenza di lesioni vascolari striatali ed extrastriatali in un'alta percentuale di pazienti con MP idiopatica confermata autopticamente, e solamente un esiguo numero di casi con lesioni vascolari dei gangli della base in assenza di corpi di Lewy (2). Tali ricercatori concludevano che i "veri" casi di parkinsonismo vascolare (PV) erano estremamente rari. Tuttavia, un recente studio neuropatologico su 39 pazienti con parkinsonismo, ha dimostrato in 5 casi un parkinsonismo vascolare, nessuno dei quali era stato diagnosticato clinicamente (3), evidenziando quanto il PV possa essere sottostimato dai clinici. Il PV quindi è una forma abbastanza diffusa di parkinsonismo secondario, per il quale è di fondamentale importanza una corretta diagnosi differenziale rispetto alla MP idiopatica, vista la diversa progressione clinica, la risposta al trattamento, la potenziale strategia terapeutica di prevenzione secondaria e la prognosi. Epidemiologia L'incidenza e la prevalenza del PV non sono perfettamente conosciute, poiché non esistono criteri diagnostici specifici che permettano di stimare i valori reali. In un recente studio prospettico su di un campione di oltre 5000 pazienti anziani, il PV costituiva il 4.4% di tutti i casi di parkinsonismo identificati durante lo studio (4). Analogamente, in un precedente studio di popolazione italiano, su 68 casi di parkinsonismo, 8 (12%) sono stati diagnosticati come PV (5). Uno studio clinico-radiologico su pazienti con disturbo della marcia e parkinsonismo, ha dimostrato che circa 1/3 dei pazienti che in precedenza erano stati colpiti da stroke, ad un anno di distanza presentava uno o più segni extrapiramidali (6). Tuttavia, rimane comunque difficile distinguere pazienti che sviluppano un parkinsonismo secondario a lesioni vascolari da quelli che presentano MP idiopatica e sviluppano lesioni vascolari 'aggiuntive'.

2 Storia naturale e quadri clinici Il PV può presentare una progressione "a gradini", ovvero modesti ma improvvisi peggioramenti del quadro clinico dovuti al prodursi di nuove lacune vascolari, oppure rapida progressione clinica. Sono solitamente presenti fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione, diabete mellito, iperc o l e s t e rolemia, fumo, storia familiare o personale di disturbi circolatori cere b r a l i. Winikates e Jankovic hanno proposto dei criteri per porre diagnosi di PV, basati su caratteristiche cliniche e radiologiche (7). Dai dati ottenuti è emerso che un esordio acuto della sintomatologia extrapiramidale era presente solo in 1/4 dei pazienti diagnosticati come PV, la maggioranza comunque aveva presentato disturbi vascolari cerebrali in passato. Il tipico tremore a riposo parkinsoniano era generalmente assente, ma il 20% dei casi presentava un tremore a riposo. L'ipertono, quasi sempre presente, era spesso "misto", ovvero una combinazione di ipertonia plastica e spastica. In letteratura sono state riportate varie sindromi cliniche, corrispondenti a peculiari quadri neuroradiologici: il quadro clinico della forma classica di PV, denominata "lower body parkinsonism", si caratterizza per disturbo della marcia con deambulazione a basi allargate, conservazione delle sincinesie, tendenza alla retropulsione, assenza di tremore a riposo, ridotta od assente risposta alla levodopa, evidenza radiologica di encefalopatia aterosclerotica sottocorticale (8); si distingue poi un parkinsonismo "puro", estremamente raro, spesso clinicamente sovrapponibile alla MP idiopatica, descritto in pazienti con infarti dei gangli della base (9); un altro quadro, sostenuto da uno stato multinfartuale diffuso, si caratterizza con segni di parkinsonismo associati a segni piramidali e pseudobulbari come disartria, disfagia e labilità emotiva, deterioramento cognitivo, disturbi sfinterici (7); è stata descritta infine una sindrome del tutto simile alla Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) con lesioni vascolari (10). La cosiddetta "overlap syndrome", indicherebbe la contemporanea presenza di PV e MP nello stesso paziente, caratterizzata da una buona risposta alla terapia dopaminergica. Classicamente è stata osservata una ridotta od assente risposta alla levodopa in pazienti con PV, tuttavia un recente studio ha dimostrato una risposta positiva al farmaco in un sottogruppo di 17 pazienti con PV confermato al riscontro autoptico. La risposta positiva alla levodopa presentata da tali pazienti è stata comparata, alle lesioni vascolari dei gangli della base ed al grado di rarefazione neuronale della Sostanza Nera (SN):10 su12 pazienti che in vita avevano una documentata buona/ottima risposta alla levodopa, presentavano un quadro neuropatologico caratterizzato da macroscopici infarti o lacune nei gangli della base e microscopica perdita neuronale nella SN, mentre solamente un paziente su cinque che avevano dimostrato una risposta al farmaco modesta o assente presentava lacune vascolari nel putamen; nessuno di questi ultimi presentava infarti lacunari o ridotta cellularità nella SN (11). Tali dati suggeriscono che un numero significativo di pazienti con PV potrebbe rispondere alla terapia dopaminergica, e per tale ragione appare raccomandabile somministrare levodopa a tutti i pazienti con sospetto PV ad un adeguato dosaggio e per un periodo di tempo sufficientemente lungo (almeno 3 mesi), prima di concludere per una mancata risposta al farmaco. Conclusioni Gli aspetti clinici del PV sono eterogenei e rendono difficoltosa la diagnosi differenziale; d'altra parte la presenza di una patologia cerebrovascolare documentata alle neuroimmagini sebbene supporti la diagnosi di PV, non stabilisce una relazione di causaeffetto.

3 Infatti è ancora da chiarire il fatto che lesioni vascolari cerebrali apparentemente simili inducono parkinsonismo in alcuni pazienti e non in altri. Nonostante recenti dati abbiano sottolineato l'importanza delle caratteristiche anatomo-patologiche della lesione vascolare nell'eziologia e nelle manifestazioni cliniche del PV (12), la ricerca dovrà dare ancora molte risposte in questo ambito, così come dovranno essere definiti nuovi criteri diagnostici per il PV basati sulle caratteristiche sia cliniche, che anatomopatologiche e neuroradiologiche della malattia. I dati di neuroimmagine funzionale dopaminergica,in particolare ottenuti con SPET e PET, potranno apportare ulteriori informazioni utili a comprendere la patogenesi e migliorare la diagnostica del PV.

4 BIBLIOGRAFIA 1. Critchley M, Arteriosclerotic parkinsonism. Brain 1929; 52: Hughes AJ, Ben-Schlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson's disease: a clinicopathologic study. Neurology 1992; 42: Bower JA, Dickson DW, Taylor L, Maraganore DM, Rocca WA. Clinical correlates of the pathology underlying parkinsonism: a population perspective. Mov Disord 2002; 17: Benito-Leon J, Bermejo-Pareja F, Morales-Gonzales JM, Porta-Etessam J, Trincado R, Vega S, Louis ED; neurological Disorders in central Spain (NEDICES) Study Group. Incidence of Parkinson's disease and parkinsonism in three elderly populations of central Spain. Neurology 2004; 62: Baldereschi M, Di Carlo A, Rocca WA et al. Parkinson's disease and parkinsonism in a longitudinal study: two-fold higher incidence in man. ISLA Working Group. Italian Longitudinal Study on Aging. Neurology 2000; 55: Van Zagten M, Lodder J, Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patients with stroke related to small deep infarcts and white matter lesions. Mov Disord 1998; 13: Winikates J, Jankovic J. Clinical correlates of vascular parkinsonism. Arch Neurol 1999; 56: Zijmans JCM, Poels PJE, van der Straaten J et al. Quantitative gait analysis in patients with vascular parkinsonism. Mov Disord 1996; 11: Murrow RW, Schweiger GD, Kepes JJ, Koller WC. Parkinsonism due to a basal lacunar state: a clinicopathological correlation. Neurology 1990; 40: Dubinsky RM, Jankovic J. Progressive supranuclear palsy and a multi-infarct state. Neurology 1987; 37:

5 11. Zijlmans JCM, Katzenschlager R, Daniel SE, Lees AJ. The L-dopa response in vascular parkinsonism. J neurol Neurosurg Psych 2004 ; 75 : Zijlmans JC, Daniel SE, Hughes AJ, Revesz T, Lees AJ. Clinico-pathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord 2004; 19: