L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno PSA: vecchi miti e recenti evidente. Dott. Francesco Franzoso

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1 L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno 2016 PSA: vecchi miti e recenti evidente Dott. Francesco Franzoso Direttore UO di Urologia PO di Desio, ASST Monza Epidemiologia Neoplasia con > Incidenza sopra 70aa in europa > incidenza in Europa settentrionale ed occidentale > 2 per 1000 uomini in Europa Orientale e meridionale sono in costante aumento > sopravvivenza a 5 aa per CaP 73.4% ( ) 83% ( ) > speranza di vita + > incidenza CaP = alto peso economico in europa Si stima che i costi totali per gestione CaP in Europa supera 8,43 miliardi 1

2 Fattori di rischio predisposizione genetica alla CaP, sfondo razziale/etnica storia di famiglia studi di genetica hanno identificato 100 loci che contribuiscono al rischio per CaP una piccola sotto popolazione degli uomini con CaP (circa il 9%) hanno vero CaP ereditario: definito come tre o più parenti affetti, due parenti che hanno sviluppato la malattia ad esordio precoce, cioè prima dell'età di 55 Fattori di rischio e chemoprevenzione L'incidenza del CaP rilevato all'autopsia è approssimativamente lo stesso in diverse parti del mondo Dati in netto contrasto con l'incidenza clinica, alta negli USA e in Europa del Nord bassa nel sud-est asiatico Es: nei giapponesi emigrati alle Hawaii, aumenta il loro rischio di CaP. e si avvicina a quello degli uomini americani se emigrati in California Ipotesi: forme latenti possono essere influenzate nella progressione da: fattori esogeni dietetico-alimentari, consumo di alcol, l'infiammazione cronica comportamento sessuale, esposizione professionale etc.. 2

3 Fattori di rischio e chemoprevenzione CaP dovrebbe essere un candidato ideale per misure preventive da fattori esogeni, programmi di prevenzione alimentare, farmacologica etc. Non esiste attualmente alcuna prova forte a suggerire che gli interventi dietetici possono ridurre il rischio di CaP Debole correlazione in studi prosopettici tra > rischio di CaP ed aumentati livelli di fattori di crescita es:insulin-like growth factor-i (IGF-1) o aumentata assunzione di proteine animali Negativi i risultati di prevenzione basati sull'assunzione di Selenio e vitamina E, quindi non sono raccomandati per la prevenzione della CaP Una meta-analisi di otto studi controllati randomizzati (RCT) confrontando il licopene con placebo non ha identificato una diminuzione significativa nell'incidenza di CaP Fattori di rischio e prevenzione La sindrome metabolica è debolmente associata con il rischio di CaP. tra i singoli componenti della sindrome (BMI, dislipidemia, alti livelli di trigliceridi, bassi livelli di HDL ect.) solo: ipertensione art. > rischio di 15% (p = 0,035) circonferenza vita > 102 cm aumenta rischio 56% (p = 0,007) Inibitori 5-alfa-reduttasi (5-ARIs) e CaP alcuni studi indicano che l'uso 5-ARIs abbia un potenziale vantaggio nel prevenire o ritardare lo sviluppo di CaP (~ 25%, solo per le forme a basso rischio Gleason 6) aumento del rischio di diagnosi di Pca ad alto rischio. Effetto significativo nell abbattimento dei valori psa a 6 mesi, (nuovo livello di riferimento) mai sospendere per dosare psa Statine e CaP: Una recente meta-analisi ed i risultati dello studio REDUCE non hanno confermato un effetto preventivo delle statine sul rischio di PCa ma solo un effetto temporaneo nella riduzione del volume. 3

4 Fattori di rischio e prevenzione In sintesi fattori ereditari sono importanti nel determinare il rischio di sviluppare CaP clinico. fattori esogeni possono avere un impatto importante sul rischio di progressione di forme latenti Non ci sono ancora, prove sufficienti per raccomandare modifiche stile di vita: ridotto apporto di grassi animali un aumento dell'assunzione di frutta, cereali e verdure Ovviamente da incoraggiare poichè potenzialmente associati con benefici aspecifici Diagnosi e valutazione Programmi di screening Gli obiettivi primari di un programma di screening sono: riduzione della mortalità a causa di PCa; Mantenimento di una buona qualità della vita (QoL) e guadagno in anni di vita (QUALYs) I risultati pubblicati di una revisione Cochrane aggiornata fino al 3 aprile 2013 basati su dati di letteratura di studi randomizzati (RCTs) sono: Lo screening è associato con un'aumentato n diagnosi di PCa Lo screening è associato > rilevamento di forme localizzate, e meno forme localmente avanzati di CaP PCa (T3-4, N1, M1) Dai risultati di 5 RCT oltre uomini, non è stato osservato alcun beneficio di sopravvivenza di CaP-specifiche (RR: 1,00; 95% IC: ). Dai risultati di 4 RCT, non è stato osservato alcun beneficio globale di sopravvivenza (OS) (RR: 1,00; 95% IC: 0, ). 4

5 Diagnosi e valutazione Programmi di screening Da un punto di vista della salute pubblica, lo screening di massa della CaP non è più indicato per: > diagnosi forme indolenti sovra-trattamenti senza benefici sulla mortalità cancro specifica Raccomandato lo screening individuale per diagnosi precoce (pz selezionati a rischio) Psa e Dre adeguata informazione e comunicazione con sui rischi/benefici del PERCORSO completo fattori di rischio, età, aspettativa di vita e psa di partenza 5

6 PSA totale Antigene prostatico specifico è organo - ma non cancro-specifico, può essere elevato per : IPB Prostatite e altre condizioni benigne. indicatore migliore di cancro rispetto alla DRE o ecografia TR La strategia di follow-up conseguente: adattata al rischio viene considerata sulla base del livello PSA iniziale. valutazione ogni 2 anni per uomini a rischio, rinviata fino a 8-10 anni in quelli non a rischio (attenzione all età) Rischio di CaP in relazione a bassi livelli di PSAt PSA level (ng/ml) Risk of PCa (%) Risk of Gleason > 7 PCa (%) preclusa una soglia di PSAt per la diagnosi di CaP non palpabile ma clinicamente significativa. 6

7 L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno 2016 PSA: marcatore ideale?? L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno 2016 PSA Libero e PSA ACT nell ipertrofia e nel carcinoma prostatico 7

8 psa free/total (f/t) Usato per differenziare BPH da CaP Stratifica il rischio di PCa in pz. con valori n di Psat tra ng/ml se DRE negativa. CaP è stata rilevato dalla biopsia in 56% degli uomini con f/t PSA < 0.10, ma a solo l'8% con f/t PSA > 0.25 ng/ml [83]. > 25% NO BIOPSIA (se non ulteriori sospetti clinici) < 25% BIOPSIA OPZIONALE PSA 4 10 ng/ml, età 70 anni <10% BIOPSIA RACCOMANDATA f/t PSA non è di alcuna utilità clinica se psa totale < 2 e > 10 ng/ml o in pz noti per CaP ed in f/up Da sapere: f/t psa influenzato da fattori pre-analitici e clinici ad es, instabilità del Psa libero a 4 C e temperatura ambiente > in grandi prostate o stress della prostata ( rapporti entro 3-4 gg) % Probability C ancer L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno 2016 Probability of Cancer PSA 4-10 ng/ml 0-10% 10-15% 15-20% 20-25% >25% % Free PSA 8

9 PSA (misure) Psa Density il livello del siero PSA diviso per il volume della prostata eco-determinato Più alta la densità di PSA, più probabile è che il Pca sia clinicamente significativo PSA-Velocity aumento assoluto annuo del PSA (ng/ml/anno) Psa-DT tempo di raddoppiamento Psa velocity e Psa DT(double time) sono metodi di misurazione della cinetica del PSA Entrambi hanno più un ruolo prognostico nel CaP trattato Queste misurazioni non forniscono informazioni aggiuntive rispetto a PSA totale 9

10 Altri Markers per CaP PCA3 PCA3 è un biomarcatore di mrna prostatico specifico,rilevabile nei sedimenti delle urine ottenuti dopo massaggio prostatico durante DRE. Attualmente, l'indicazione principale per il test Progensa consiste nel determinare se ripetere la la biopsia dopo una iniziale negativa, ma la sua efficacia clinica per questo scopo è ancora incerta Altri esami markers per CaP Prostate Health Index [-2]proPSA fpsa tpsa ([-2]proPSA/fPSA)* tpsa phi Indice matematico che combinazione di PSA libero e totale e l'isoforma di pro-psa (-2) (p2 PSA) Pochi studi multicentrici prospettici hanno dimostrato che il PHI abbia una migliore previsione della PCa clinicamente significativa, negli uomini con un PSA tra 2-10 ng/ml 10

11 Diagnostica emergente mprm La correlazione tra prostatectomia radicale ed immagini della mprm ha un eccellente sensibilità per il riscontro e localizzazione di lesioni con gleason score > 7 PCa detection rates (%) by mpmri for tumour volume and Gleason score Molti studi monocentrici suggeriscono che mpmri può rilevare in modo affidabile i tumori aggressivi nei candidati per la biopsia della prostata Valore predittivo negativo (NPV) da 63-98% Valore predittivo positivo (PPV) da 34 a 68% lo studio di diffusione (o DWI ) consente di analizzare il grado di proliferazione cellulare; lo studio di perfusione dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico permette una valutazione precisa della vascolarizzazione della lesione; la spettroscopia in corso di risonanza riesce a valutare il metabolismo di una determinata lesione intraprostatica; questo avviene mediante il calcolo della concentrazione di 3 sostanze: il citrato (presente nella prostata normale), la creatina (che può aumentare nelle infiammazioni e nei processi proliferativi) e la colina (che può segnalare la presenza di un tumore maligno).- 11

12 mprm Una recente meta-analisi ha confermato che biopsie RM guidate > N di diagnosi di CaP clinicamente significativa (sensibilità 0.91) minor tasso di rilevamento della CaP insignificante Linee guida per biopsie RM guidate Prima di ripetere una biopsia eseguire una mprm nel sospetto clinico di persistenza di CaP Durante la ripetizione delle biopsie eseguirle in modo sistematico e mirato su tutte le sedi indicate con sospetto alla mprm 12

13 L'assistenza all'anziano fragile con sindrome urologica AST Monza, 7 Giugno 2016 concludiamo Attenzione ad epidemiologia e fattori di rischio Eseguire un primo dosaggio psa anche a 40 aa Personalizzare lo screening in base a fattori di rischio, età, aspettativa di vita Evitare dosaggi sopra i 75 aa (considerare età biologica) Chiedere psa reflex (come da linee regionali) Considerare terapie in corso (5-ARI) ed elementi di disturbo: prostatiti, CV,rapporti, etc. Concludiamo Solo PSAt per pz in follow-up per CaP noto Il Psa rimane il marcatore di riferimento per portare lo specialista a richiedere la biopsia prostatica Il prossimo futuro (3-5 aa) vedrà emergere la mprm e ultrasound Fusion Biopsy 13