Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica
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- Cecilia Meloni
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1 Aggiornamenti in Urologia: Specialisti e MMG a confronto Teatro Auditorium Poggio Rusco (MN) 17 Marzo 2018 Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica Dott. Simone Sala Specialista in Radiologia Sezione di Risonanza Magnetica X Ray One Poggio Rusco, MN
2 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione locoregionale Valutazione Morfologica di Base Immagini T1 e T2 pesate
3 Valutazione Morfologica di Base Immagini T1 Immagini T2 Parenchima Omogeneo Dettaglio anatomico
4 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica IMAGING MULTIPARAMETRICO Diagnosi Guida alla Biopsia Stadiazione Sorveglianza attiva Recidiva biochimica
5 Avanzamenti Tecnologici Nuove sequenze di acquisizione Imaging in Diffusione MDC dinamico Spettroscopia IMAGING MULTIPARAMETRICO
6 Imaging di Diffusione (DWI) Diffusione LIBERA delle molecole d acqua. Diffusione RISTRETTA delle molecole d acqua.
7 Imaging di Diffusione (DWI) Diffusione LIBERA delle molecole d acqua. Sequenza DWI Diffusione LIBERA Segnale basso
8 TUMORE Imaging di Diffusione (DWI) Diffusione RISTRETTA delle molecole d acqua. Sequenza DWI Diffusione RISTRETTA Segnale alto
9 Imaging di Diffusione (DWI) T1 T2 DWI
10 Imaging di Diffusione (DWI e ADC MAP) Un parametro quantitativo della Diffusione è il Coefficiente di Diffusione Apparente (ADC) Si possono costruire delle Mappe in base a questo parametro definite Mappe ADC
11 Imaging di Diffusione DWI Mappa ADC
12 Imaging dinamico con mezzo di contrasto (DCE) Tipo 1: tipica del tessuto sano Tipo 2: aspecifica Tipo 3: tipica del tumore Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
13 Spettroscopia Rileva la concentrazione di metaboliti all interno di volumi di interesse Rapporto Colina+Creatina/Citrato < 0,8 Tessuto Normale > 0,8 Tessuto neoplastico V. Panebianco, et al.
14 V. Panebianco, et al. Spettroscopia
15 Risonanza Magnetica Prostatica MULTIPARAMETRICA Studio Morfologico Studio Dinamico Perfusionale MdC Studio Metabolico Spettroscopico Studio di Diffusione
16 Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico
17 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Diagnosi Guida alla Biopsia Stadiazione Sorveglianza attiva Recidiva biochimica
18 Evoluzione Tecnologica.. Evoluzione nella Interpretazione/Refertazione
19 Evoluzione nella interpretazione/refertazione STANDARD COMUNI
20 2012 European Society of Urogenital Radiology PI-RADS v1
21 2015 European Society of Urogenital Radiology American College of Radiology AdMeTech Foundation PI-RADS v2
22
23 PI-RADS v2 Obiettivi Stabilire i requisiti tecnici essenziali Semplificare e standardizzare la refertazione Facilitare l uso della RM nelle biopsie TARGET Stabilire i livelli di rischio delle lesioni individuate Favorire la raccolta dati e le valutazioni di outcome Ridurre la variabilità individuale tra Radiologi Favorire la comunicazione interdisciplinare
24 Accurata misurazione dimensioni ghiandolari Sagittale Assiale
25 PI-RADS v2 Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
26 PI-RADS v2 ZONA CENTRALE Contiene il 20 % del tessuto ghiandolare Circonda i dotti eiaculatori Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
27 PI-RADS v2 ZONA PERIFERICA Contiene il 70-80% del tessuto ghiandolare Il 70-75% dei tumori si sviluppa nella zona periferica Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
28 PI-RADS v2 ZONA di TRANSIZIONE Contiene il 5% del tessuto ghiandolare Circonda l uretra prossimale sino al veru montanum Il 20-30% dei tumori origina dalla zona di transizione Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
29 PI-RADS v2 STROMA FIBROMUSCOLARE ANTERIORE Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
30 PI-RADS v2 Base Mid Apex TRE diversi livelli anatomici
31 Base Mid Apex Il modello di segmentazione PI-RADS v2 definisce 39 regioni: 36 regioni prostatiche 2 vescicole seminali 1 sfintere uretrale esterno
32 PI-RADS v2 Analisi delle lesioni Zona Periferica o Zona di Transizione? PZ TZ
33 PI-RADS v2 Analisi delle lesioni Zona Periferica o Zona di Transizione PZ TZ
34 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica SI PARTE DA Imaging di Diffusione (DWI e Mappe ADC)
35 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica In base ai rilievi dell Imaging di Diffusione (DWI e Mappe ADC) Attribuiamo un punteggio (Score)
36 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 1 DWI Mappa ADC
37 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 2 DWI Mappa ADC
38 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 3 DWI Mappa ADC
39 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 4 DWI Mappa ADC
40 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 5 DWI Mappa ADC
41
42
43 PZ Analisi delle lesioni Zona Periferica Punteggio DWI = 3 Ruolo dirimente del mdc DWI 3 con MdC negativo -> resta PI-RADS 3 DWI 3 con MdC positivo -> diventa PI-RADS 4
44 PI-RADS v2 Analisi delle lesioni Zona periferica o Zona di Transizione? PZ TZ
45 PI-RADS v2 Analisi delle lesioni Zona periferica o Zona di Transizione PZ TZ
46 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ SI PARTE DA Imaging Morfologico T2
47 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ In base ai rilievi dell Imaging Morfologico T2 Attribuiamo un punteggio (Score)
48 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ Punteggio T2 = 1 T2
49 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ Punteggio T2 = 2 T2
50 Analisi delle lesioni Zona di Transizione Punteggio T2 = 3 TZ T2
51 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ Punteggio T2 = 4 T2
52 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ Punteggio T2 = 5 T2
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55 Analisi delle lesioni Zona di Transizione TZ Punteggio T2 = 3 con DWI negativa -> resta PI-RADS 3 Punteggio T2 = 3 con DWI positiva -> diventa PI-RADS 4 Se punteggio T2 = 3 Ruolo dirimente della Diffusione (DWI)
56 Riassumendo PI-RADS v2
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58 PI-RADS v2 Il punteggio finale definisce i livelli di rischio 1 5
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60 BIPARAMETRICA?
61 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Guida alla Biopsia Stadiazione Sorveglianza attiva Recidiva biochimica
62 Limiti della biopsia Random A. Oversampling B. Undersampling C: Undersampling-missing
63
64 Biopsia & Risonanza Magnetica Direttamente MR Guidata (in-bore biopsy) Fusione Immagini MR Ecografia (software dedicati) Biopsia cognitiva
65 Biopsia cognitiva Prelievi aggiuntivi allo schema standard nella zona target individuata dalla RM
66 Biopsia Fusion
67 Mp-RM Targeted-Biopsy MRI-TBx compared to TRUS-Bx did not differ in overall cancer detection a higher rate of detection of significant Pca. A lower rate of detection of insignificant Pca
68
69 Linee Guida 2016 European Association of Urology (EAU) European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Prostate Cancer Detection rates (%) by mpmri for tumour volume and Gleason Score RM accurata per i Ca superiori ai 5 mm e con Gleason 7
70 Paziente di 67 aa PSA >20 in progressivo aumento 12 prelievi bioptici negativi
71 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Sorveglianza attiva Recidiva biochimica
72 Stadiazione Parametro T Attualmente parametri clinici - Stadio clinico (DRE) - Gleason Score - PSA - Biopsia - % prelievi positivi > 15 % - % Tumore nei campioni biotici - Presnza di invasione perineurale
73 Stadiazione Parametro T Perché non usare la RM? - Identifica l estensione extracapsulare - Identifica l invasione delle vescicole seminali - Aiuta nella scelta del trattamento
74 Stadiazione Parametro T Tumore confinato nella prostata
75 Stadiazione Parametro T Ampio contatto con la capsula
76 Stadiazione Parametro T Bulging capsulare
77 Stadiazione Parametro T Infiltrazione capsulare
78 Stadiazione Parametro T Obliterazione angolo retroprostatico
79 Stadiazione Parametro T
80 Stadiazione Parametro T Infiltrazione vescicole seminali
81 Stadiazione Parametro N Linfonodi dove?
82 Stadiazione Parametro N Quando cercare i linfonodi? Linee Guida EAU - NON nei pazienti a basso rischio - PSA < 10 - Gleason <6 - ct2 o inferiore
83 Dimensioni del linfonodo: Stadiazione Parametro N Linfonodo patologico se: - Ovale > 10 mm - Rotondo > 8 mm
84 Stadiazione Parametro N DWI: Eiber, J Magn Reson Imaging 2011
85 Stadiazione Parametro M Di solito metastasi ossee - 80 % osteoblastiche - 5 % osteolitiche - 15 % Miste Metastasi viscerali sono molto rare
86 Metastasi ossee: Stadiazione Parametro M Vanno ricercate se: - PSA > 20ng/ml - Gleason > 8 - ct3-ct4
87 Stadiazione Parametro M Gold Standard Bone Scan + Targeted Imaging La Risonanza ha un ruolo?
88 Stadiazione Parametro M MRI
89 Stadiazione Parametro M PET-CT
90 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Sorveglianza attiva Recidiva biochimica
91 Sorveglianza attiva Ruolo della Risonanza Magnetica EAU non la prevede al momento ESUR prevede il suo utilizzo. in letteratura molte review spronano il suo utilizzo
92 La stabilità del quadro RM riduce la necessità di biopsie ripetute Una variazione del quadro RM può consigliare nuove biopsie e un trattamento più aggressivo
93 Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Recidiva biochimica
94 Recidiva biochimica Il 40% dei pazienti con CA prostatico sviluppa una recidiva biochimica dopo prostatectomia o RT La diagnosi precoce della recidiva consente una RT curativa se i livelli di PSA sono bassi La mprm consente la diagnosi precoce (early detection) I risultati migliori si hanno con la PET
95 Recidiva biochimica T1 mdc DWI
96 Recidiva biochimica Whole-Body MRI Vs C-Choline PET/CT
97 Recidiva biochimica Whole-Body MRI Vs C-Choline PET/CT
98 Grazie per l attenzione Special Thanks to: Giovanni Saiaci Massimo Tilli Donato Stefanelli Dott.sala@gmail.com
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