CONTROVERSIE CONCERNENTI IL GRADING DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA

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1 CONTROVERSIE CONCERNENTI IL GRADING DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA Maurizio Colecchia Dipartimento di Patologia Fondazione IRCCS Istituto Tumori di Milano Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milano

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3 SPECTRUM OF PROSTATE CANCER No symptoms, neg DRE, PSA T1c, N0, M0 weight loss, bone pain, hematuria T4, N1, M1b

4 Il proposito principale di un grading e di dividere i carcinomi prostatici in: BUONA PROGNOSI CATTIVA PROGNOSI I sarcomi dei tessuti molli dell adulto Istituto Tumori Milano

5 PREPARAZIONE E LETTURA DELLA BIOPSIA PROSTATICA FATTORI PREDITTIVI NELLA BIOPSIA Score di Gleason % del frammento bioptico interessato da neoplasia Presenza di invasione perineurale

6 PREPARAZIONE E LETTURA DELLA BIOPSIA PROSTATICA I pattern di crescita sono cinque (da 1 a 5) e la somma (Gleason score) varia da 2 a 10. Lo score < 7 identifica una neoplasia ben differenziata. Lo score 7 a moderata differenziazione. Lo score >7 a scarsa differenziazione La biopsia e il grading (II)

7 1 2 Gleason pattern 3 4 5

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9 MODIFIED GLEASON SYSTEM

10 Comparazione tra Gleason 1973 e 2005

11 1 NODULI CIRCOSCRITTI DI GHIANDOLE UNIFORMI, SEPARATE E STRETTAMENTE ADESE

12 2 NODULI CIRCOSCRITTI MA CON GHIANDOLE MENO UNIFORMI E LASSAMENTE COESE

13 GHIANDOLE NEOPLATICHE ISOLATE MA CON MARCATE VARIAZIONI DI DIAMETRO E FORMA INFILTRANTI ACINI NON NEOPLASTICI. LE GHIANDOLE SONO PIU PICCOLE CHE NEI PATTERN 1 E 2 3

14 4 GHIANDOLE FUSE CON LUMI GHIANDOLARI SCARSAMENTE DEFINITI

15 PATTERN IPERNEFROIDE (4)

16 ASSENZA DI DIFFERENZIAZIONE GHIANDOLARE. PRESENZA DI CELLULE SINGOLE O IN CORDONI SOLIDI O IN SHEETS. 5

17 COMEDONECROSI (5)

18 3+4

19 3+5

20 4+3

21 ISTOTIPI PARTICOLARI I. GELATINOSO

22 ISTOTIPI PARTICOLARI II. SMALL CELL

23 ISTOTIPI PARTICOLARI II. CARCINOIDE

24 CONTROVERSIE DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE pattern secondario di grado elevato presente in limitata estensione Es. primario 3 (98%) Secondario 4 (2%) GLEASON SCORE 3+4=7

25 CONTROVERSIE DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE Diversi score e pattern in diversi frammenti Es. 1 frammento GLEASON SCORE 4+3=7

26 Gleason primario come fattore di progressione tumorale nei carcinomi score 7 di Gleason La differenza nella progressione della malattia tra pazienti con score 5/6 e score 7 suggerisce che la presenza di qualsiasi componente di alto grado (GP 4/5) peggiori notevolmente la prognosi. Tumori con piu del 50% costituito da pattern di alto grado (es. 4+3) hanno prognosi significativamente peggiore rispetto a quelli che hanno meno del 50% costituito da neoplasia di alto grado (es. 3+4) Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milano

27 Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milano (AJSP 25: , 2001)

28 Gleason score 7 and prognosis (4 + 3) vs. (3 + 4) Gleason Gleason SVI 34% vs. 18% P=0.006 pt3 55% vs. 42% P=0.001 N+ 13% vs. 3% P=0.001 EPE 58% vs. 38% P=0.001 PSA 13.5 ng/ml vs. 9.0 ng/ml P<0.001 Lau et al, J Urol 2001

29 CONTROVERSIE DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE Pattern terziario Es. primario 3 Secondario 4 Terziario 5 GLEASON SCORE 3+5=8

30 Significato prognostico dei pattern terziari di grado piu elevato nei campioni di RP Nei campioni di RP circa nel 50% dei casi le neoplasie presentano piu di due patterns (gradi) di Gleason Nei campioni di RP tipici tumori GS 5/ 6/ 7 con componente terziaria (4 or 5) progrediscono come tipici tumori GS 7 and 8 (AJSP 24: , 2000)

31 Significato prognostico dei patterns terziari di grado piu elevato nei campioni di RP In un setting di tre gradi sulla agobiopsia dove il piu elevato e il meno diffuso nel tumore, Epstein suggerisce che il grado piu elevato sia incorporato come pattern secondario L assunto e che un piccolo focolaio di carcinoma di alto grado sulla agobiopsia correli con una elevata quantita di carcinoma di alto grado nella prostata e che artefatti da campionamento ne giustifichino la limitata presenza nella biopsia.

32 AJSP 24: , 2000

33 IL GRADO ASSEGNATO AD UN TUMORE DI LIMITATE DIMENSIONI IN UNA BIOPSIA E PIU ACCURATO DI QUELLO ASSEGNATO IN PRESENZA DI NEOPLASIE PIU VOLUMINOSE

34 MINIMAL (LIMITED) ADENOCARCINOMA

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36 MINIMAL (LIMITED) ADENOCARCINOMA definition solitary microfocus < 1 mm linear extent < 5% tissue involvement (surface area) prevalence about 5-10% CA in needle biopsies

37 Minimal Cancer - Overall Rate CA MCA ASAP Diagnosis

38 MINIMAL (LIMITED) ADENOCARCINOMA

39 CONTROVERSIE 1 CONCORDANZA TRA PATOLOGI >70% PATOLOGI DEDICATI ALLA UROPATOLOGIA GHIANDOLE FUSE PATTERN 4

40 CONTROVERSIE 1 CASI BORDERLINE 3+4 Vs 4+3

41 CONTROVERSIE 1 SAMPLING INADEGUATO Normal Prostate Needle Biopsy 40 cc cc Sextant biopsy set = 0.24% of prostate volume

42 CORRELAZIONE DELLO SCORE CON PARAMETRI PATOLOGICI ALLA RP PATOLOGIA GLEASON 5 (%) GLEASON 6 (%) GLEASON 7 (%) GLEASON 8-10 (%) ESTENSIONE EXTRA PROSTATICA MARGINI VOLUME TUMORALE 2,2 2,7 5,1 4 METASTASI LINFONODALI

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44 THE BENIGN VERSUS MALIGNANT PARADIGM

45 GABRIELE FALLOPIO ( ) (DE TUMORIBUS PRAETER NATURAM) CANCER MITIS CANCER MALIGNUS CANCEROUS TUMORS CAN BE SUBDIVIDED IN BENIGNOS ET MALIGNOS

46 OFTEN ENOUGH, THE PATHOLOGIST IS THOUGHT TO DISPENSE ABSOLUTE TRUTH: HE DOES HIS BEST, BUT THE TRUTH HE DISPENSES IS NOT ABSOLUTE. W. WALLACE PARK

47 RATHER, WITH A GREATER OR LESSER DEGREE OF CONFIDENCE, HE IS MAKING A PREDICTION OR EXPRESSING A PROBABILITY OF A CERTAIN KIND OF BIOLOGICAL BEHAVIOUR. W. WALLAGE PARK

48 EVERY TISSUE PATTERN CAN BE GIVEN A MATHEMATICAL EXPRESSION OF RISK: THE ODDS ARE JUST MORE EASILY CALCULATED IN SOME THAN IN OTHERS. W. WALLACE PARK