La gestione della ripresa biochimica dopo Prostatectomia Radicale Dr. Berhouz Azizi

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1 La gestione della ripresa biochimica dopo Prostatectomia Radicale Dr. Berhouz Azizi U.O.C. Urologia Jesi

2 Benjamin Disareli: Primo ministro Inglese "There are three kinds of lies: lies, damned lies and statistics."

3 in oncologia prostatica controversia, e poi controversia e alla fine ci sono le statistiche...

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5 AUA/ASTRO Guideline 1: Patients who are being considered for management of localized prostate cancer with radical prostatectomy should be informed of the potential for adverse pathologic findings that portend a higher risk of cancer recurrence and that these findings may suggest a potential benefit of additional therapy after sugery.

6 AUA/ASTRO Guideline 2: Patients with adverse pathologic findings including seminal vesicle invasion, positive surgical margins, and extraprostatic extension should be informed that adjuvant radiotherapy, compared to radical prostatectomy only, reduces the risk of biochemical (PSA recurrence, local recurrence, and clinical progression of cancer. They should also be informed that the impact of adjuvant radiotherapy on subsequent metastases and overall survival is less clear; one of two randomized controlled trials that addressed these outcomes indicated a benefit but the other trial did not demonstrate a benefit (reduced risk of metastasis and death).

7 Ripresa di malattia dopo prostatectomia radicale : poche certezza molti dubbi Quando è ripresa la malattia? E una ripresa locale o sistemica? Quando e come trattare la ripresa di malattia?

8 Ripresa biochimica (RB) nel carcinoma prostatico Fondamentalmente si distinguono tre scenari di RB : Pazienti con RB dopo Prostatectomia radicale (PR) Pazienti con RB dopo Radioterapia; Pazienti con RB dopo Ormonoterapia.

9 La storia naturale della Ripresa biochimica solitamente è lenta (bassa mortalità cancro specifica ). Ma in alcuni la ripresa biochimica è precoce (alta mortalità cancro specifica ) Quando? Quali fattori di rischio?

10 Quando e ripresa di malattia dopo PR? Ripresa biochimica: ogni PSA dosabile dopo iniziale azzeramento ( AUA , PSA Best Practice Policy ) Nella pratica clinica non è sempre cosi: Misurazione del PSA non accurata a livelli molto bassi Frammenti di IPB residua Possibile produzione ectopica di PSA (Ca Mammario, Surrene, Ghiandole pre-uretrali)

11 Quando e ripresa di malattia dopo PR? Le più recenti linee guida dell Associazione Europea di Urologia (EAU) definiscono la ripresa biochimica di malattia come PSA in rialzo progressivo con almeno due misurazioni >0,2ng/mL EAU Guideliness on Prostate Cancer

12 Quando e ripresa di malattia dopo PR? PSA: 0,2 ng/ml Allarme rosso: Follow-up ravvicinato PSA: 0,4 ng/ml Quasi certezza, ragionare in termini di certezza,

13 Ripresa biochimica dopo PR Fattori predittivi: PSA pre- terapia Gleason score Stadio patologico iniziale Margini chirurgici Tempo intercorso tra PR e aumento PSA PSA DT (duble time)

14 Sedi di recidive locali In presenza di RB, studi con biopsie multiple e con Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) del letto prostatico hanno dimostrato: l anastomosi vescico-uretrale lo spazio retrovescicale, Il collo vescicale le parti laterali della loggia prostatica le vescicole seminali la resezione dei deferenti D Amico V, Whittington R, Malkovicz BS, et al. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol

15 Malattia locale o metastatizzata? Recidiva locale dopo PR è prevedibile con una accuratezza predittiva del 80% se : Aumento PSA > 3 anni dopo PR PSA DT >11 mesi Gleason score <6 Stadio < pt3a Progressione sistemica dopo PR è prevedibile con una accuratezza predittiva del 80% se: Aumento PSA < 1 anno dopo RP PSA DT tra 4-6 mesi Gleason score 8-10 Stadio pt3b EAU

16 Biopsia dell'anastomosi Resta al momento il metodo più sensibile per diagnosi di recidive locali specialmente Scattoni et Al, 2004 La decisione di utilizzare la RT per RB dopo prostatectomia radicale può essere presa senza dover necessariamente documentare la recidiva locale mediante biopsia Koppie et Al 2001

17 positive anastomotic biopsy does not predict an improved outcome after therapeutic radiotherapy following radical prostatectomy.

18 Diagnosi strumentale della ripresa biochimica Esplorazione digito-rettale (DRE) Ecografia trans-rettale (ECO) Tac addome Tac-PET Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): RM multi-parametrica Scintigrafia ossea

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21 Possibilità terapeutiche per ripresa di malattia post PR Vigile attesa Radioterapia: recidiva locale HIFU, Brachiterapia, Criopterapia: Recidive locale evidenziabili alla TRUS Deprivazione androgenica: recidiva sistemica

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26 Prostate Cancer Unit La Prostate Cancer Unit è l elemento strutturale in grado di contenere, indirizzare e armonizzare la gestione multidisciplinare (Urologo, Oncologo, Radioterapista, Anatomopatologo, Radiologo Psicologo..) e multiprofessionale del paziente oncologico e garantire una presa in carico nel tempo

27 Prostate Cancer Unit Non esiste il «modello ottimale» ma «molteplici modelli ottimali», costruiti su elementi strutturali non discrezionali (requisiti minimi), declinati nelle diverse realtà Istituzionali To cure the man and not his disease (L.Denis,ex Segretario Generale di Europa Uomo): curare il paziente nel rispetto della dignità e della persona, non riducendolo a un numero di cartella o a una serie di dati anonimi e spersonalizzati, vedendolo piuttosto nella sua interezza

28 Il team multidisciplinare facilita la comunicazione dei medici fra loro e con il paziente La Multidisciplinarietà

29 La diagnosi

30 L Intervento

31 La ripresa biochimica Il dramma dell incertezza!!!!

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35 Probabilità di RB post PR in differenti epoche di gestione del Ca P Partin et al. J Urol 166,

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