Scuola Superiore di Fisica in Medicina P. Caldirola

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1 Innovazioni in Scuola Superiore di Fisica in Medicina P.Caldirola novembre, Villa Olmo - Como Nuovi obiettivi clinici della A. Losa, L. D. Nava, G. Guazzoni Cattedra di Urologia, Università Vita e Salute Direttore Prof.P.Rigatti HSR - Ville Turro - Milano PSA diagnosi precoce ( % pt2b) età dei pazienti (diagnosi anticipata di 6-7 anni) % tumori clinicamente non significativi? QoL procedura minimamente invasiva Continenza urinaria Potenza sessuale Neoplasie della prostata: Previsioni Radioterapia interstiziale NUOVI CASI DIAGNOSTICATI 244, , ,000 CASI LOCALIZZATI 141, , ,600 % CASI LOCALIZZATI 58% 65% 70% PROSTATECTOMIE RADICALI 120, , ,000 % CASI LOCALIZZATI 85% 56% 33% RADIOTERAPIA ESTERNA 35,000 65, ,000 % CASI LOCALIZZATI 25% 33% 33% BRACHITERAPIA 6,000 40, ,000 % CASI LOCALIZZATI 4% 19% 36% ALTRE PROCEDURE 5,000 15,000 30,000 % CASI LOCALIZZATI 4% 7% 10% FONTE: THE BBI NEWSLETTER, AMERICAN CANCER SOCIETY, GODSEY & ASSOCIATES LA BRACHITERAPIA E UNA FORMA DI RADIOTERAPIA NELLA QUALE SEMI RADIOATTIVI SONO POSIZIONATI ALL INTERNO O IN PROSSIMITA DEL VOLUME BERSAGLIO Impianti Permanenti Procedura chirurgica a cielo aperto Disomogeneita di posizionamento Impianti Temporanei Stadio neoplastico avanzato 1

2 Introduzione delle tecniche ad Ultrasuoni (ecografia) Sistemi per la pianificazione del trattamento Maggiore disponibilita di TAC e RMN Utilizzo nuovi radioisotopi (Pd-103) Introduzione del PSA Radioisotopi Selezione dei pazienti PALLADIO 103 (Pd-103) Tempo di dimezzamento 17 giorni IODIO 125 (I-125) Tempo di dimezzamento 60 giorni Neoplasia clinicamente localizzata Protocolli di trattamento Controindicazioni all impianto Indicazioni : selezione Pazienti Neoplasia clinicamente localizzata Indicazioni Oncologiche Malattia clinicamente localizzata Buona spettanza di vita Pazienti non candidabili ad intervento chirurgico Definizione di rischio di estensione locoregionale: Basso Intermedio Alto A CATALOG OF PROSTATE CANCER NOMOGRAMS P.L. ROSS, P.T. SCARDINO, M.W. KATTAN J. Urol. 165, , May

3 Raccomandazioni ESTRO/EAU/EORTC Protocolli Terapeutici Raccomandata Opzionale Sotto V alutazione PSA (ng/ml) < >20 Gleason Score Stage T1c-T2a T2b T3 IPSS >20 Volume prostatico (g) < >60 in monoterapia STADIO CLINICO T1c - T2a GLEASON SCORE 6 PSA 10 mg/ml Q m ax m l/s > <10 Volume residuo cc >200 TURP + PALLADIO 103 IODIO GRAY 145 GRAY Protocolli Terapeutici associata a Radioterapia Esterna STADIO CLINICO T2b GLEASON SCORE 7 PSA mg/ml PALLADIO GRAY IODIO GRAY Indicazioni Indicazioni Tecniche Prostate inferiori ai grammi Assente o ridotta sintomatologia ostruttiva (questionari/uroflussometria) Non precedenti interventi sulla prostata (?) Arco pubico compiancente Esperienza Ville Turro - 1 Esperienza Ville Turro - 2 Circa il 50% di Pz. non sono candidabili per: elevato IPSS elevato volume prostatico ostruzione urinaria Circa il 50% di Pz. non sono candidabili per: patologie articolazione coxo-femorale precedenti interventi disostruttivi (?) diabete (?) Pz. poco collaboranti o compliance 3

4 Indicazioni all impianto Indicazioni all impianto Vantaggi Vantaggi day-surgery, miniinvasiva, unica seduta anestesia di breve durata 90' rischio di incontinenza urinaria 1% mantenimento della potenza sessuale 90-50% (età-correlato) sanguinamento nullo o minimo rischio di complicanze tromboemboliche minimo rischio di infezioni: eccezionale rimozione del catetere vescicale entro le 24 ore dall impianto ritorno in pochi giorni alle normali attività socio-lavorative. elevate dosi di radiazioni alla prostata con contemporaneo risparmio delle strutture adiacenti risultati oncologici a 12 anni sovrapponibili a quelli della chirurgia. Indicazioni all impianto Impianto Svantaggi non disponibili risultati oncologici a 15 anni disuria per alcune settimane (sino a tre mesi), peraltro ben controllabile con adeguato trattamento non risolve l eventuale stato ostruttivo concomitante Studio morfovolumetrico della prostata Pianificazione del trattamento Impianto PSA fluttuante Controllo eco/fluoroscopico + cistoscopia costi elevati delle sorgenti radioattive. 4

5 Studio ecografico Impianto ecoguidato Controllo intraoperatorio Uretroscopia Controllo di Qualità 5

6 Complicanze precoci Cause ritenzione urinaria Ritenzione urinaria acuta Sindrome irritativa urinaria Precoce: - edema - ematoma Ematuria Piressia Tardiva (3-4 sett.) : - uretrite da radiazioni - prostatite da radiazioni Riduzione % ritenzione urinaria Ritenzione urinaria Selezione dei Pz. Tecnica di impianto Pre-trattamento e terapia con: antibiotico α-bloccante cortisonici 251 pazienti 5% - IPSS < 10 2% - IPSS da 10 a 19 11% - IPSS 20 29% (Terk, J.Urol 1998) STRUMENTO : TERAPIA : CONCLUSIONI : Qualità di vita (QoL) - FACT-P - IPSS - - Significativo decremento della QoL nelle prime settimane - Normalizzazione a 3 mesi (Lee, J.Urol. 1999) STRUMENTO: TERAPIA: CONCLUSIONI: Qualità di vita (QoL) - FACT-P - IPSS - BRIEF SEXUAL FUNCTION INVENTORY - BRACHITERAPIA (BT) - BT + RX TERAPIA EST. (BRT) - PROSTATECTOMIA RADICALE (RRP) - BT e RRP > BRT per QoL - BT > BRT> RRP per continenza - BT > RRP e BRT per funzione sessuale - RRP > BT > BRT per s. irritativa/ostruttiva (Krupsky, Urology 2000) 6

7 Follow-up PSA FAILURE PSA Biopsie Prostatiche 3 CONSECUTIVE RISKS ABOVE NADIR (ASTRO) 2 CONSECUTIVE RISKS ABOVE NADIR (BLASKO) 2 CONSECUTIVE RISKS ABOVE 1 ng/ml (STONE) 0.2 ng/ml (CRITZ) > 0.5 ng/ml (RADGE) 1 ng/ml (STOCK) >4 ng/ml (BEYER) PSA NADIR PSA BOUNCING CRITZ 27 MONTHS (2-102) STOCK MONTHS BLASKO MONTHS RADGE MONTHS IT IS NOT UNUSUAL FOR PATIENT S PSA LEVEL TO RISE ON TWO SUCCESSIVE MEASUREMENTS AFTER RADIATION THERAPY, THEN FALL. ASTRO CONSENSUS 1997 BIOCHEMICAL CONTROL 3 CONSECUTIVE RISES ABOVE WHATEVER NADIR IS ACHIEVED PSA 0.2 ng/ml 92% BPF PSA > 0.3 < 1 ng/ml 41% BPF PSA > 1ng/ml 100% RECURRENCE CRITZ,

8 BIOPSY POST IRRADIATION PROSTATIC BIOPSIES NOT BEFORE MONTHS DIFFICULT TO INTERPRET SUBJECT TO SAMPLING ERRORS NOT ALWAYS CORRELATED WITH CLINICAL OUTCOME Prostatectomia Radicale Stadio Clinico T2b Follow-up 5 aa BDFS: 84% Follow-up 10 aa BDFS: 74% Follow-up 15 aa BDFS: 65% Stadio Clinico T2b Follow-up 5 aa BDFS: 85.6% Follow-up 9 aa BDFS: 83.5% Follow-up 15 aa BDFS:? % Walsh, The Johns Hopkins - J.Urol. 163: ,2000 Blasko, Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 46: , 2000 Risultati Clinici Mancanza studi prospettici Studi retrospettivi comparativi Selezione dei pazienti Controllo di qualita 8