HIFU nella malattia organo confinata Dr. Marco Dellabella

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1 HIFU nella malattia organo confinata Dr. Marco Dellabella Direttore della UOC Interaziendale di Urologia INRCA POR Ancona Fermo ASUR/ AV2 Marche - Osp. SS. Benvenuto e Rocco - Osimo

2 Terapia Focale - Introduzione Nelle ultime due decadi la diagnosi precoce di PCa ha portato alla identificazioni di piccole lesioni tumorali (< 5 10 % del Volume prostatico) o di lesioni focali Prostatectomia radicale open laparoscopica robotica OVERTREATMENT Sorveglianza Attiva Terapia Focale

3 Outcomes Prostatectomia radicale potenza continenza margini positivi RARP 70%-80% 84%-97% 9.6%-26% RPP 10%-93% 60%-93% 11%-37% LRP 42%-76% 66%-95% 11%-30% 12 mesi 48% 74% 48 mesi +40% (del 52%) +59% (del 26%) Ficarra et al., Eur. Urol. 55(2009); Memorial Sloan Kettering Cancer cente NY, USA Sorveglianza attiva protocolli a scarsa compliance droup out 40% dei pz progressione malattia trattamento delayed prostatectomy (no different outcomes)

4 Mediana età 62 aa, PSA 4,6 ng/ml; Gleason Score 6, Stage T1C Nessuna differenza significativa mortalità cancro-specifica Chirurgia e RT sono associate a < incidenza di progressione di malattia e metastasi rispetto alla sorveglianza attiva 545 pz sorveglianza attiva tratt. radicale 291 pz a 10 aa Limiti: il protocollo non prevedeva l uso di nuovi trattamenti e/o tecniche diagnostiche di recente introduzione

5 Terapia Focale (Ablazione Parziale) - Definizione Any approach able to preserve part of the prostatica tissue, whether by target ablation, hemiablation and zonal hockey stick ablation Feijoo et al. Eur. Urol. 69/2016, p 294 ablazione dell Index Tumor (IT) : lesione con il più alto GS bioptico o max volume

6 Terapia Focale - Definizione Goal Focal Therapy is to achieve Trifecta outcomes Cancer control Fever complication Preservation of genitourinary function comparable to radical treatment options

7 Eur. Urol. April. 2015

8 Health Technology Assessment Clinical Practice Necessario Clinical Trial Terapia Focale - Indicazioni Aspettativa di vita maggiore di 10 anni (indipendentemente dall età) PSA tot < 15 ng/ml Indipendentemente dal volume ghiandolare totale IN BASE ALLA CLASSE DI CATEGORIA DI RISCHIO

9 Terapia Focale - Indicazioni FORTEMENTE RACCOMANDATA: RISCHIO INTERMEDIO GS 3+4 e lunghezza tumorale su biopsia max 5 mm GS 4+3 indipendentemente dalla lunghezza della biopsia RACCOMANDATA: RISCHIO BASSO (in alternativa alla sorveglianza attiva, se non accettata) GS 3+3 con lunghezza tumorale su biopsia max 5 mm GS 3+4 con lunghezza tumorale su biopsia max 3 mm

10 Terapia Focale - Indicazioni Il volume prostatico, il grado della lesione, la morfologia, la multifocalità ed i confini della lesione sono i parametri da prendere in considerazione. Volume tumorale: Non c e consenso su volume tumorale massimo (mpmri sottostima il volume tumorale) Multifocalità: - Consenso a non precludere la terapia per tumori multifocali. - Consenso sulla terapia focale mirata alla Index Lesion (Pca clinicamente significativo) ; - Nessuna intesa sulla terapia focale per tutte le lesioni tumorali;

11 Terapia Focale - Pianificazione Lesioni secondarie 5mm possono essere lasciate non trattate Può essere adattata per lesioni multifocali Il margine circonferenziale, ideale, di trattamento intorno alla lesione è di 5 mm. È accettabile un margine di errore di target di 3 mm dal centro della lesione. Possibilmente su marcatura della lesione/i da RMNmp (ROI)

12 Tumore residuo: Accettabile se il tumore residuo è GS 3+3 con lunghezza tumorale massima su core bioptico di 3 mm Accettabile se lesione residua è di grado architetturale minore a quello della Lesione Index Non è accettabile se la lesione residua ha GS 3+4 o 4+3 indipendentemente dalla lunghezza tumorale massima su core bioptico. Ritrattamento: Terapia Focale Risultati Attesi 20% di ritrattamenti focali sono considerati clinicamente accettabili 10% di ritrattamento dopo focal therapy con terapia RDT o chirurgia è da considerare accettabile. Al di sopra fallimento della terapia focale.

13 Biopsia: Terapia Focale Follow-up Consenso a ripetere la biopsia dopo trattamento focale a 1 anno Pazienti sottoposti a brachiterapia la ripetizione puo avvenire a 2 anni Aumento di PSA rispetto al nadir raggiunto post trattamento Area sospetta alla eventuale ripetizione di MRImp Non c e concordanza sul fatto di ripetere la biopsia anche sulla porzione di ghiandola non trattata. RMNmp:? Eventuale biopsia fusion:?

14 Modalità di trattamento/energia Ogni tecnica ablativa con la sua energia può essere impiegata facendo riferimento alla caratteristica della lesione e alla propria esperienza di utilizzo delle nuove tecnologie Non esiste, sulla base dei dati attuali, una modalità predefinita di trattamento o che una terapia focale sia migliore dell altra Viene scelta ed eseguita sulla base della propria esperienza. Nuove tecnologie che mirano al trattamento focale Crioterapia (CSAP) HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) Brachiterapia a basse dosi Altre (LASER, Electroporation, CyberKine Robotic Radiosurgery System Tecnology, IRE, TOOKAD) Fase iniziale di valutazione

15 Risultati

16 Risultati Non significative Differenze sulla QoL (40%) (4%)

17 HIFU - Outcomes

18 Sexual function post HIFU Decremento EF a 1-3 mesi e successivo recupero totale della EF a 12 mesi indipendentemente dal gruppo di trattamento. Dopo 12 mesi il mantenimento EF indipendente dall assunzione PDE5-i

19 QUESTIONI APERTE DELLA TERAPIA FOCALE Lesioni piccole con pattern di Gleason 4 possono essere non trattate? La terapia focale può compromettere l esecuzione di una successiva terapia radicale? E un trattamento mirato da indicare subito alla prima diagnosi? Dovremmo consigliare una terapia focale/emiablazione mirata solo a lesioni visibili alla RMNmp? Di quanto si dovrebbere estendere la zona da trattare intorno alla lesione? Se la biopsia post trattamento risulta negativa bisogna ripetere PSA e RMNmp per riscontrare malattia residua? La malattia residua deve essere ritrattata? Quale regime di sorveglianza è opportuno? La recente introduzione di ulteriori nuove tecnologie può incidere sulle indicazioni e risultati?

20 Nuove tecnologie: Fusion Imaging Fusion l unione di più elementi differenti o meglio la loro fusione Imaging Creare una rappresentazione o imitazione di un oggetto Fusion Imaging Fondere insieme immagini prodotte con differenti tecniche diagnostiche combinandone le caratteristiche tecniche specifiche per crearne una nuova (ibrido) E possibile fondere immagini da quasi tutte le metodiche di acquisizione di immagini

21 ECO 3D RMN Multiparametrica (T2) FUSION

22 Molti sistemi sul mercato eseguono fusione di immagini Trus 3D RMNmp marcatura della lesione target biopsy Urostation Koelis Navigo UC-Care UroNav InVivo Artemis Eigen RVS - Hitachi

23 Mapping Target-Fusion Immagini trasportabili su apparecchiature per trattamento focale

24 VERIFICA Mapping Target-Fusion INRCA

25 Quale apparecchiatura per terapia focale è migliore alla luce delle nuove tecnologie? HIFU Focal One per le sue caratteristiche tecniche e progettuali: lesione minima focale (4 x 1,8 mm) Puntamento a fusione di immagine (ECO 3D-RMN-mp) Controllo real time dell efficacia del trattamento (contrastografia) possibilità di ritrattamento possibilità di terapia focale quadrantectomia emi o totale ablazione Indipendente dal volume della prostata rispetto agli altri HIFU Possibilità di importare e trattare le immagini della fusion biopsy (Koelis biopsee) Centri utilizzatori a Nov 2015 Canada: Montreal Francia: Bordeaux St. Herblain Lione Parigi Germania: Mannheim Berlino Amburgo Svizzera: Ginevra - Zurigo Losanna Nyon Olanda: Breda Zaandam Roosendaal Polonia: Osielsko + servizio mobile + servizio mobile Italia: INRCA - ANCONA

26 Selezione del Paziente HIFU Focal One Diagnostica pre-operatoria: - core bioptici positivi ottenuti da biopsia MRI guidata - core bioptici positivi ottenuti da biopsia prostatica transrettale standard, confrontati e confermati da esperti radiologi alla mpmri. - Core bioptici positivi ottenuti con Biopsia Fusion (ECO 3D- RMNmp)? - Core bioptici positivi ottenuti da biopsia di saturazione + biopsia target fusion con registrazione metodica in 3D

27 DIFFICOLTA NELLA PROGRAMMAZIONE DEL TRATTAMENTO Per dati non omogenei Adozione schema per IDENTIFICAZIONE LESIONE RMN IDENTIFICAZIONE ZONE BIOPTICHE (Biopsie non omogenee provenienti dalle varie sedi)

28 02/07/1937 NEG 6 NG/ML 9 NEG VOL: 26 ML 3 PRELIEVI POSITIVI 1: Gleason 3+3 2: Gleason 4+3 EMIABLAZIONE SX - NERVE SPARING MONOLATERALE DX 1: Gleason 3+3 base caudale Sx 2: Gleason 4+3 angolo posterolaterale Sx 1: ASAP periferia caudale Sx LEFT

29 Programmazione Trattamento INRCA Omogeneizzazione non necessaria se immagini trasportate direttamente BIOPSIA FUSIONE REGISTRATA (USB Key) HIFU FOCAL ONE ECO 3D ROI RMNmp BIOPSIE ECO 3D

30 INRCA

31 INRCA Trattamento HIFU Focal One FOCALE MULTIFOCALE HOCKEY STICK

32 INRCA: PERCORSO IDEALE PER TERAPIA FOCALE RM MULTIPARAMETRICA + BIOPSIA FUSION (con compatibilità HIFU) HIFU FOCAL ONE

33 PROGETTO INRCA (CONTO CAPITALE 2010) ISTITUZIONE DI RETE COLLABORATIVA TRASLAZIONALE INTRAREGIONALE PER LADIAGNOSI DEL CA PROSTATA CON MEZZI INNOVATIVI E SUA RICADUTA ASSISTENZIALE CON TRATTAMENTO MINIINVASIVO (HIFU), INTEGRAZIONE ASSISTENZIALE TRA RETE OSPEDALIERA E TERRITORIO MMG TRAMITE CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA ANTICIPAZIONI ESPRESSE Terapia Focale Interscambio polispecialistico culturale-scientifico Condivisione Interaziendale (PDTA condiviso) Riduzione mobilità passiva Integrazione Informatizzata ospedale-territorio-mmg Trasferibilità e Condivisione Attrezzature Pesanti PROPOSTA PROTOCOLLO CLINICO CONDIVISO INTERAZIENDALE REGIONE MARCHE Trattamento del carcinoma prostatico con HIFU (ultrasuoni focalizzati ad alta intensità) a puntamento integrato con RMNmp ed Eco 3D (Fusion Imaging)

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