Paziente STEFANOPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE CARTELLA N

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1 Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Cognome CARTELLA N Nome

2 POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO ED ANALI CLINICHE Via DELLA CAPITALE MONDIALE, 999; CAP CASTELLETTO DI PIANDELLERBAVOGLIO (AA) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENBILI DEL Sig. (cognome-nome) STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE ADEMPIMENTI RELATIVI AL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (ai sensi dell Art. 13 D. Lgs. 196/2003) Gentile paziente (o genitore del paziente minore), desideriamo informarla che il D. Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. I dati che Lei ci fornisce al momento dell accettazione amministrativa e nel corso delle visite mediche e/o prestazioni sanitarie sono obbligatori ed indispensabili per la corretta compilazione e gestione dei moduli necessari per la raccolta dati e serviranno sia per rilevare il Suo attuale stato di salute sia per fini amministrativi e saranno conservati nei nostri archivi. I Suoi dati anagrafici, il trattamento e le cure a Lei praticate, la diagnosi e quant altro necessario saranno trattati nel pieno rispetto della privacy ai sensi del succitato decreto, in base alle norme vigenti, per quanto di competenza, ai professionisti che La visiteranno presenti nello studio, alle aziende sanitarie locali, alle autorità di pubblica sicurezza e all autorità giudiziaria, ma in questo caso solo a seguito di specifica richiesta. La mancata autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 196/2003 di fatto non consente di erogare le prestazioni richieste. La informiamo altresì, che: Qualora i Suoi dati dovessero necessitare per finalità di ricerca scientifica o di statistica saranno trasmessi in modo anonimo. I dati personali idonei a rilevare il Suo stato di salute Le saranno notificati solo per il tramite dei medici che la sottoporranno a visita, comunque incaricati dal Dott.. La responsabilità del trattamento dei dati personali è del sig.. I Suoi diritti in relazione ai Suoi dati personali sono quelli di cui agli artt. 7-8 del D. Lgs.196/2003. Io sottoscritto/a, acquisite tutte le informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiarando di aver preso conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili vale a dire dei dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni ed organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e/o la vita sessuale (art. 4 del D. Lgs. 196/2003): Acconsento al trattamento dei dati sensibili personali. Firma leggibile X Esprimo il proprio consenso al trattamento e alla raccolta dei dati anamnestici, clinici e strumentali, in funzione della richiesta diagnosi e piano di trattamento, con lo scopo di affrontare e possibilmente risolvere i problemi di prevenzione e quelli con sintomatologia conclamata, così come saranno espressi nel corso della visita richiesta. Firma leggibile X Permetto inoltre che tutto il materiale di studio e tutta la documentazione del caso, raccolta prima, durante e dopo la diagnosi e il trattamento (moduli, fotografie, radiografie, modelli, ecc.) sia utilizzato a scopo di ricerca, insegnamento e/o pubblicazione scientifica. Firma leggibile X Allo scopo di contribuire alla ricerca, insegnamento e/o pubblicazione scientifica, consegno allo studio tutto il materiale di studio e tutta la documentazione del caso, raccolta prima, durante e dopo la diagnosi e il trattamento (moduli, fotografie, radiografie, modelli, ecc.), lasciando salva unicamente la possibilità di richiedere in restituzione l eventuale duplicato, comunque a fronte del pagamento dei costi di duplicazione da quantificare al momento. ( ), / / Cognome e Nome del paziente minore Cognome e Nome del paziente adulto (o con patria potestà sul minore) Firma leggibile X 1.1 SEGRETERIA E AMMINISTRAZIONE. Mod Consenso al Trattamento Dati e Visite Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE PAGINA 2 DI 202

3 POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO ED ANALI CLINICHE Via DELLA CAPITALE MONDIALE, 999; CAP CASTELLETTO DI PIANDELLERBAVOGLIO (AA) Gent.mo Sig. STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Vogliate cortesemente fornire le informazioni utili per programmare al meglio il trattamento, prendere visione delle indicazioni generali, nonché restituirci questi moduli debitamente firmati per presa visione e per accettazione. Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Cognome CARTELLA N Nome Nome: Cognome Età: di e di nato/a il - - Età (AAMM) - - ; sesso F; Luogo di nascita ( ) Coniugato: Single: Telefono ab. Telefono uff. Cell. 1 Cell Indirizzo ab.: Via, n. CAP Città ( ) Nazione Intestazione fattura Indirizzo fatturazione C. F. P. IVA Professione: Visita richiesta da/per il dott. Data ( ), lì / / Firma AD USO DELLA SEGRETERIA: Paziente privato no si In convenzione: no si quale Ente Inviato/Presentato da: per Nome e recapito del Medico Curante: Tel. Tema della ricerca Note (appuntamento fissato da per il giorno / / ore, per il dott. Mod Anagrafica Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 8 di 202

4 1.1.3 TE D INGRESSO DEL PAZIENTE STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Descriva brevemente il suo problema attuale: (che la porta a chiedere la visita specialistica) Elenchi gli eventuali dolori e le disfunzioni che attualmente presenta, dal più importante al meno importante specificando dove possibile il periodo d inizio (anche indicativo): 1. - Quando? / / 2. - Quando? / / 3. - Quando? / / 4. - Quando? / / 5. - Quando? / / 6. - Quando? / / A quando risale la prima manifestazione del problema per cui oggi chiede il nostro intervento? Crede di poter collegare l inizio della sintomatologia con un evento particolare? (trauma, protesi, ortodonzia, stress,...) Descriva: Elenchi in ordine di tempo tutti gli specialisti (odontoiatri, otorinolaringoiatri, fisiatri, ortopedici, osteopati, fisioterapisti, chiropratici, etc...) che ha consultato per il suo problema Note: Se volete aggiungere delle note personali che ritenete utili per la piena comprensione della vostra patologia, avete a disposizione le seguenti righe: Mod Note Ingresso Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 9 di 202

5 Materiale allegato: 1 Modello superiore, 1 Modello inferiore, 1 TLL Progettazione: REP,4bande NS:2mola+at,2prem s.att,2molle Tempo previsto: (anni) (mesi) contenzione (mesi) Note: Data agenda fatto / / / / / / / / I^ visita Rx; foto; Impronte;.. Consegna impronte / modelli al laboratorio Consegna dal laboratorio Discussione del consenso informato Inizio trattamento: Consegna al paziente E D C B A A B C D E _ _ _ Segnare: - la tecnica degli attacchi usati E D C B A A B C D E - la marca delle bande (Segnare nello schema il numero di banda per ciascun dente) Mod Agenda Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 6 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 10 di 202

6 Data Agenda Fatto Mod Agenda Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 2 di 6 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 11 di 202

7 POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO ED ANALI CLINICHE Via DELLA CAPITALE MONDIALE, 999 CAP CASTELLETTO DI PIANDELLERBAVOGLIO (AA) PREVENTIVO PER IL TRATTAMENTO ORTODONTICO Escluso: conservativa, chirurgia, protesi, igiene, etc. PAZIENTE STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE nato/a il - - CAP, CITTA ( ) C.F. P. IVA DATA IMPRONTE / / DATA INIZIO / / COD. di Laboratorio Importo anno MODALITA' DI PAGAMENTO (rate anticipate ) [ ] 1 anno dal / / al /,00 [ ] annuale [ ] 2 anno dal / / al /,00 [ ] semestrale [ ] 3 anno dal / / al /,00 [ ] quadrimestrale [ ] 4 anno dal / / al /,00 [ ] trimestrale [ ] 5 anno dal / / al /,00 [ ] bimestrale [ ] Contenzione / / al /,00 [ ] mensile Altro Importo complessivo,00 (,00) ( ) Data / / Per accettazione: firma del paziente firma del genitore Copia per il paziente Mod Consenso al Preventivo di Spesa Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 17 di 202

8 1 A MM/AA Imp.dovuto DATA PAG Imp. versato GLA + note N. (n.fatt.lab) 1 [ ] / /,00 2 [ ],00 / /,00 3 [ ] / /,00 4 [ ] / /,00 5 [ ] / /,00 6 [ ] / /,00 7 [ ] / /,00 8 [ ] / /,00 9 [ ],00 / /,00 10 [ ] / /,00 11 [ ] / /,00 12 [ ] / /,00 2 A MM/AA Imp.dovuto DATA PAG Imp. versato GLA + note N. (n.fatt.lab) 1 [ ] / /,00 2 [ ] / /,00 3 [ ],00 / /,00 4 [ ] / /,00 5 [ ] / /,00 6 [ ] / /,00 7 [ ] / /,00 8 [ ] / /,00 9 [ ] / /,00 10 [ ],00 / /,00 11 [ ] / /,00 12 [ ] / /,00 Mod Contabilità Orto 1/3 Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 3 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 18 di 202

9 1.2.1 ANAMNE PERSONALE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Registrazione soggettiva del DOLORE CRANICO protocollo Ass.P.E. 07 Nucale Alto 02 Frontale 01 Vertice 05 ATM 04 Mascellare 08 Retro Auricolare 03 Oculare 02 Frontale 01 Vertice 08 Retro Auricolare 03 Oculare 02 Frontale 05 ATM 04 Mascellare 07 Nucale Alto 06 Mandibola 10 Ioide 09 Nucale Basso 01 Vertice 07 Nucale Alto 06 Mandibola 09 Nucale Basso 10 Ioide 01 Vertice 02 Frontale 03 Oculare 02 Frontale 07 Nucale Alto 05 ATM 05 ATM 04 Mascellare 08 Retro Auricolare 09 Nucale Basso 06 Mandibola 10 Ioide 01 Dolore al Vertice 02 Dolore Frontale dx sn Zone irradiate 03 Dolore Oculare dx sn Frequenza: giornaliera ; settimanale ; mensile ; 04 Dolore Mascellare dx sn Durata: minuti ; ore ; giornate ; 05 Dolore ATM (generico) dx sn Intensità del dolore:fortissimo ; forte ; medio ; basso ; nullo ; 06 Dolore Mandibola dx sn Insorgenza: improvvisa ; progressiva ; 07 Dolore Nucale alto dx sn Inizio: mattina ; sera ; notte ; non specifico ; 08 Dolore Retroauricolare dx sn Regressione: improvvisa ; progressiva ; 09 Dolore Nucale basso dx sn Tipo di dolore: acuto ; circoscritto ; spontaneo ; crampo ; fuoco ; 10 Dolore Regione Ioidea dx sn sordo ; irradiato ; provocato ; coltellata ; peso ; Causa scatenante: Regredisce con: TE 1.2 ANAMNE. Mod Registrazione soggettiva dolore-cranico Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 22 di 202

10 1.2.2 ANAMNE PERSONALE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Registrazione soggettiva del DOLORE POSTURALE protocollo Ass.P.E. 11 Dolore Collo e Spalla (C3-C5) 11 Dolore Collo e Spalla (C3-C5) 11 Dolore Collo e Spalla (C3-C5) 12 Dolore Braccio esterno (C3-C5) 13 Dolore Braccio interno (C7-T1) 14 Dolore Pettorale (T1-T5) 15 Dolore Gastrico ed Ipogastrico (T5-T12) 12 Dolore Braccio esterno (C3-C5) 16 Dolore Perineale (T12-L3) 12 Dolore Braccio esterno (C3-C5) 16 Dolore Perineale (T12-L3) 14 Dolore Pettorale (T1-T5) 15 Dolore Gastrico ed Ipogastrico (T5-T12) 20 Dolore Gluteo (S1-S5) 17 Dolore Coscia (L3-L5) 17 Dolore Coscia (L3-L5) 18 Dolore Gamba e Piede (L5-S1) 19 Dolore Piede dorsale (S1-S2) 19 Dolore Piede dorsale (S1-S2) 18 Dolore Gamba e Piede (L5-S1) 09 Dolore nucale basso dx sn Zona di partenza 10 Regione ioidea dx sn Zone irradiate 11 Dolore Collo e Spalla (C3-C5) dx sn Frequenza: giornaliera ;settimanale ; ensile 12 Dolore Braccio esterno (C3-C5) dx sn Durata: minuti ; ore ; giornate ; 13 Dolore Braccio interno (C7-T1) dx sn Intensità del dolore: fortissimo ; forte ; 14 Dolore Pettorale e Dorsale (T1-T5) dx sn medio ; basso ; nullo ; 15 Dolore Gastrico-Ipogastrico (T5-T12) dx sn Insorgenza: improvvisa ; progressiva ; 16 Dolore Perineale (T12-L3) dx sn Inizio: mattina ; sera ; notte ; non specifico ; 17 Dolore Coscia (L3-L5) dx sn Regressione: improvvisa ; progressiva ; 18 Dolore Gamba e Piede (L5-S1) dx sn Tipo di dolore: acuto ; circoscritto ; spontaneo ; 19 Dolore Piede dorsale (S1-S2) dx sn crampo ; fuoco ; sordo ; irradiato ; 20 Dolore Gluteo (S1-S5) dx sn provocato ; coltellata ; peso ; altro Causa scatenante: Regredisce con: TE Mod Registrazione sogg.dolore-posturale Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 23 di 202

11 1.2.3 ANAMNE PERSONALE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE Travaglio: [ ] corto (< 6 ore) [ ] medio (>6, < 12 ore) [ ] lungo (>12 ore) Parto: [ ] naturale [ ] strumentale [ ] Kristeller (guidato) [ ] cesareo Descriva brevemente eventuali problemi: Nascita: [ ] a termine [ ] prematura [ ] post-termine Allattamento: [ ] materno [ ] misto fino a mesi [ ] artificiale fino a mesi [ ] abbandono del biberon all età di mesi [ ] svezzamento completo a mesi Abitudini: [ ] mai succhiato il dito [ ] si: fino all età di [ ] continua ancora a succhiare il dito Altre abitudini. Fino a che età: [ ] non ha mai gattonato [ ] ha gattonato fino a mesi [ ] ha camminato da solo a mesi [ ] destrimane [ ] mancino [ ] mancino corretto Difficoltà manuali [ ] no ; [ ] si; Traumi: [ ] no [ ] si (descrizione): Attività fisica: [ ] Scarsa (quando capita ) [ ] Media (1-2 ore per 1.2 volte a settimana) [ ] Intensa 2-3 ore tutti i giorni) Pratica sport? [ ] no [ ] si indicare quale/i): Sviluppo psico-motorio: [ ] Precoce [ ] Normale [ ] Tardivo psico-sociale: [ ] Precoce [ ] Normale [ ] Tardivo Rendimento scolastico: [ ] Buono [ ] Discreto [ ] Scadente Titolo di studio raggiunto: [ ] Licenza elementare si no [ ] Media inferiore si no [ ] Medie superiori si no [ ] Universitaria si no [ ] Post-universitaria si no [ ] Aggiornamenti si no Ha problemi ai piedi o alle caviglie? Porta scarpe con : [ ] tacco rialzato [ ] suola rialzata [ ] plantare propriocettivo [ ] plantare polarizzante [ ] altro Interventi chirurgici e relative date: Ha avuto incidenti stradali o altro comunque rilevanti? [ ] mai [ ] nell'anno [ ] negli ultimi 5 anni [ ] + di 5 anni fa Se Sì descriva brevemente quale trauma ha riportato in seguito all'incidente (contusione, frattura/e, colpo di frusta, ecc.) Ha subito interventi chirurgici? si no Descriva brevemente i principali, specificando le date: Mediante quale dei seguenti interventi: Protesi mobile: si no Protesi fissa: si no Implanto-protesi: si no Avete disturbi cervicali? si no Avete disturbi al ginocchio? si no Avete disturbi alle spalle? si no Avete disturbi ai piedi? si no Avete disturbi alla schiena? si no Vi stancate facilmente di camminare? si no Abitudini - Fuma? si no Beve alcolici? si no Super-alcolici? si no Respirazione diurna: Nasale Orale Mista Respirazione notturna: Nasale Orale Mista Russate? si no Alvo (andare di corpo) Regolare Irregolare Tende alla diarrea Tende alla stitichezza Assunzione di liquidi minore di 0,5 lt 0,5-1 lt circa 1 1,5 lt maggiore di 1,5 lt Fa uso frequentemente dei seguenti farmaci: ANALGECI/ANTIINFIAMMATORI si no ALITICI/SONNIFERI si no ANTIEPILETTICI si no ANTIREUMATICI si no ANTISTAMINICI si no CORTISONICI si no OMEOPATICI si no OMOTOSCOLOGICI si no ALTRI (specificare) Ha notato un significativo cambiamento del suo peso nell ultimo periodo? si no In aumento? si no In diminuzione? si no Causa presunta Assume regolarmente un supplemento di Vitamine o di Sali minerali? si no Attualmente sta seguendo una terapia farmacologica? si no Se si, specifichi con precisione i farmaci, le dosi, il medico che l ha prescritta e perché: Mod Anamnesi Personale Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 3 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 24 di 202

12 1.2.3 ANAMNE PERSONALE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE (Per le donne) Menarca: A che età? Ciclo mestruale: Regolare Irregolare Se irregolare, segnare: Irregolare per periodo per flusso perché doloroso In Menopausa Siete in stato di gravidanza? no si (data prevista: / / ) n di gravidanze condotte a termine n di aborti spontanei n di aborti provocati: Note Se vuole aggiungere delle note personali che ritenete utili per la piena comprensione del problema ABITUDINI ALIMENTARI (O F C) LATTICINI (O F C) CARNI (O F C) GRAMINACEE (O F C) FRUTTA (O F C) PESCE [] [] [] latte [] [] [] bovine [] [] [] pane [] [] [] mela [] [] [] merluzzo [] [] [] formaggio [] [] [] ovine [] [] [] pasta [] [] [] pera [] [] [] tonno [] [] [] burro [] [] [] suine [] [] [] riso [] [] [] susina [] [] [] spada [] [] [] yogurt [] [] [] pollami [] [] [] mais [] [] [] albicocca [] [] [] trota [] [] [] panna [] [] [] uova [] [] [] miglio [] [] [] pesca [] [] [] salmone [] [] [] crema [] [] [] conigli [] [] [] orzo [] [] [] fragola [] [] [] molluschi [] [] [] lardo [] [] [] avena [] [] [] lampone [] [] [] crostacei [] [] [] selvaggina [] [] [] segale [] [] [] insaccati (O F C) SOLANACCE (O F C) NERVINI (O F C) LEGUMI (O F C) VARIE (O F C) FARMACI ABITUALI [] [] [] patate [] [] [] caffè [] [] [] fagioli [] [] [] olio d'oliva [] [] [] eccitanti [] [] [] pomodori [] [] [] thè [] [] [] soia [] [] [] olio di sem [] [] [] tranquillanti [] [] [] melanzane [] [] [] cioccolato [] [] [] ceci [] [] [] cipolla [] [] [] miorilassanti [] [] [] carote [] [] [] vino [] [] [] lenticchie [] [] [] aglio [] [] [] insulina [] [] [] peperoni [] [] [] super alcolici [] [] [] piselli [] [] [] zucchero [] [] [] antinfiam. [] [] [] coca cola [] [] [] fave [] [] [] dolci [] [] [] antidolorifici O= Occasionale (+ di 1 volta al mese) [] [] [] cortisonici F= Frequente (+ di 1 volta alla settimana) [] [] [] anticoncezionali C= Costante (tutti i giorni, + volte al dì) [] [] [] altro ALTRE INFORMAZIONI utili PER L'INQUADRAMENTO DIAGSTICO Posizione per addormentarsi: bocca [] aperta [] chiusa. Malattie allergiche: [ ] no; [ ] si Malattie respiratorie: [ ] no; [ ] si Abitudini di vita: lavora seduto [ ] no; [ ] si lavora in piedi [ ] no; [ ] si lavora al computer [ ] no; [ ] si guarda la televisione a letto [ ] no; [ ] si pratica molti sport [ ] no; [ ] si Disturbi del comportamento: [ ] no ; [ ] si Malattie neurologiche: [ ] no ; [ ] si Cefalea: [ ] no ; [ ] si Dolori muscolari spontanei: [ ] no ; [ ] si Dolori muscolari provocati: [ ] no ; [ ] si Mod Anamnesi Personale Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 2 di 3 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 25 di 202

13 1.2.3 ANAMNE PERSONALE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE MALATTIE PASSATE O PRESENTI [] angina pectoris [] infarto miocardico [] epilessia [] parotite epidermica [] febbre tifoidea [] anemia [] morbillo [] micosi (orecchioni) [] ulcera [] artrite [] diabete (tipo ) [] lupus [] malattie veneree [] pertosse [] gozzo [] difterite [] reumatismo articolare [] polmonite [] epatite virale [] gotta [] eczema acuto [] poliomielite [] fibroma uterino [] ernia del disco [] enfisema [] sclerosi multipla [] febbre reumatica [] appendicite [] leucemia cronica [] osteoporosi [] diverticolosi [] morbo di Parkinson [] pleurite (O F C) VARIE (O F C) GASTROINTESTINALE (O F C) MUSCOLI E ARTI- (O F C) ORECCHIE, NASO, [] [] [] allergie [] [] [] alito cattivo COLAZIONI GOLA [] [] [] sensazione di freddo [] [] [] eruttazioni o gas [] [] [] borsiti [] [] [] male d'orecchi [] [] [] convulsioni [] [] [] stitichezza [] [] [] disturbi ai piedi [] [] [] rumori orecchi [] [] [] vertigini [] [] [] digestione difficile [] [] [] male di schiena [] [] [] udito diminuito [] [] [] stanchezza [] [] [] dilatazione dell'addome [] [] [] lombaggine [] [] [] disturbi equilibrio [] [] [] febbre [] [] [] fame o sete eccessive [] [] [] articolazioni gonfie [] [] [] mal di testa [] [] [] disturbi alla cistifellea [] [] [] mal di collo-rigidezza [] [] [] raffreddore [] [] [] insonnia [] [] [] emorroidi [] [] [] male fra le spalle [] [] [] febbre da fieno [] [] [] perdita di peso [] [] [] itterizia [] [] [] male o intorpidim. a: [] [] [] ostruzioni nasali [] [] [] nervosismo depressione [] [] [] disturbi di fegato [] spalle [] [] [] sangue dal naso [] [] [] tremore [] [][] nausea [] gomiti [] [] [] sinusiti [] [] [] intorpidimenti [] [] [] male di stomaco [] mani [] [] [] sudorazione [] [] [] appetito [] anche [] [] [] raucedine [] [] [] nevralgie [] [] [] mancanza di appetito [] gambe [] [] [] tonsilliti [] [] [] nevralgia trigeminale [] [] [] vomito [] ginocchia [] [] [] mal di gola [] [] [] diarrea [] piedi gonfi [] [] [] tiroide ingrossata [] [] [] coliche epatiche []artrite / artrosi (O F C) CARDIO VASCOLARE (O F C) PELLE (O F C) RESPIRATORIO (O F C) VIE URO-GENITALI [] [] [] pressione alta [] [] [] foruncoli [] [] [] male al torace [] [] [] enuresi notturna [] [] [] pressione bassa [] [] [] ecchimosi fa/le [] [] [] tosse cronica [] [] [] sangue nell'urina [] [] [] tachicardia [] [] [] pelle secca [] [] [] respirazione difficile [] [] [] urinazione frequente [] [] [] bradicardia [] [] [] orticaria [] [] [] catarro [] [] [] incapacità controllo urina [] [] [] aritmie [] [] [] prurito [] [] [] catarro con sangue [] [] [] Infezione ai reni o calcoli [] [] [] eruzione della pelle [] [] [] flusso irregolare [] [] [] assenza di flusso [] [] [] mestruazioni dolorose O= Occasionale (+ di 1 volta al mese) [] [] [] perdite vaginali F= Frequente (+ di 1 volta alla settimana C= Costante (tutti i giorni, + volte al dì) E o è mai stato/a in cura presso uno dei seguenti specialisti o ha mai eseguito esami/terapie del tipo?: Esposizione recente a Raggi X? si no Paradontologia (cura delle gengive) si no Incidenti o traumi? si no Logopedia (problemi di linguaggio) si no Ortopedia (ossa e articolazioni) si no Oculistica si no Presenza di Cicatrici? si no Otorinolaringoiatria (orecchia - naso - gola) si no Ortodonzia (apparecchi per spostare i denti) si no Osteopatia - Chiropratica - Fisioterapia si no Protesi si no Psicologia e/o Psichiatria si no Specificare quando e il tipo di trattamento ortodontico: Mod Anamnesi Personale Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 3 di 3 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 26 di 202

14 1.2.4 ANAMNE PATOLOGICA del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Avete mai subito o sofferto di: Traumi ai denti o alla faccia? Si no Neoplasie (forme di tumore)? Si no Malattie nervose? Si no Disturbi del sonno (insonnia)? Si no Malattie infettive gravi? Si no Malattia reumatica? Si no Altro: OTORI Malattie o interventi al naso, alla gola o alle orecchie (come quelli descritti sotto)? Interventi al setto nasale si no Adenoidectomia (asportazione delle adenoidi) si no Tonsillectomia (asportazione delle tonsille) si no Disturbi dell equilibrio? (vertigini, capogiri) si no Ipoacusie (riduzione dell udito) si no Tinnito (fischi o sibili nelle orecchie) si no Dolore alle orecchie? Si no Ha senso di congestione alle orecchie? Si no dx sn SOMATO-EMOZIONALE Nel passato ha attraversato un periodo di forte stress (ad es.: è stato coinvolto/a in una qualche disputa legale)? si no Se in qualche modo ritiene che una passata situazione di stress sia correlabile con l insorgere della Sindrome Algico Disfunzionale (SAD) dell ATM o altri problemi che Lei presenta e che stiamo studiando, descriva di cosa si tratta: Esposizione a fattori di stress: (scala intuitiva: segnare con una X il livello che giudicate opportuno) (Minimo) (Massimo) Valutazione del tratto somato-emozionale Tipo di carattere (scala intuitiva: segnare un valore da 1 a 10 che rifletta le caratteristiche del vostro carattere): ESTROVERSO INTROVERSO ; ASO TRANQUILLO OTTIMISTA PESMISTA ; AGGRESVO TIMIDO Le sue aspettative verso il trattamento sono: Elevate Medie Ridotte Prevede che la sua collaborazione sarà: Alta Media Bassa Mod Anamnesi Patologica Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 2 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 27 di 202

15 1.2.5 ANAMNE FAMILIARE del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Madre: Vivente Deceduta Segnalare eventuali notizie importanti sulla salute: Padre: Vivente Deceduto Segnalare eventuali notizie importanti sulla salute: Fratelli: età ; ; ; ; ; ; Notizie importanti : Sorelle: età ; ; ; ; ; ; Notizie importanti: In famiglia si riscontrano malattie del tipo: Cardiopatie No Si Specificare: Disturbi della pressione No Si Specificare: Disturbi mentali / neurologici: No Si Specificare: Disturbi endocrini No Si Specificare: Diabete No Si Specificare: Cefalea No Si Specificare: Anomalie dento maxillo facciali No Si Specificare: Tic nervosi No Si Specificare: Altre: No Si Specificare: Altre: No Si Specificare: Altre: No Si Specificare: Note: Mod Anamnesi Familiare Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 28 di 202

16 1.2.6 ANAMNE SPECIALISTICA IN AMBITO FIATRICO del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Disturbi del rachide Asimmetrie del soma [ ] no ; [ ] si [] Scoliosi [] cifosi []lunghezza aumentata arto sup.dx/sn mm, inf.dx/sx mm Ha portato correttori ortoped [ ] no ; [ ] si Collare: Busto: Plantari Altro [ ] no; [ ] si dal / al / ; [ ] no; [ ] si dal / al / ; [ ] no; [ ] si dal / al / [ ] no; [ ] si (specificare) dal / al / Attività lavorativa: Postura prolungata: Sedentaria: Eretta: Variabile: Sportiva: Uso di automobile: a) Età evolutiva: Paramofismo riferito: Eventuale sintomo limitante: b) Età adulta: Sintomo invalidante d ingresso: Mod Anamnesi Fisiatrica Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 29 di 202

17 1.2.7 ANAMNE SPECIALISTICA IN AMBITO OCULARE del Sig. STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / MOTIVO DELLA VITA ODIERNA: ESAME DI ROUTINE:NESSUN PROBLEMA O LAMENTO VIONE SFOCATA PER LONTA SENSAZIONE DI AFFATICAMENTO OCULARE VIONE DOPPIA BRUCIORE O PRURITO VITA POSTURALE INTEGRATA LACRIMAZIONE VIONE SFOCATA DA VICI MAL DI TESTA UN OCCHIO DEVIA IN DENTRO O IN FUORI VITA DI CONTROLLO PROGRAMMATA CONTROLLO AL FINE POSTURALE / ORTODONTICO ALTRO (es. visita richiesta da ); ATTUALE DISTURBO PRINCIPALE Altre informazioni Le sembra di vedere bene da lontano? [ ] No [ ] Si, da vicino? [ ] No [ ] Si. Vede in modo diverso dai due occhi? [ ] No [ ] Si. Ha mai visto doppio, anche per pochi istanti? [ ] No [ ] Si. Ha mai percepito stato di confusione visiva guardando una determinata direzione? [ ] No [ ] Si. Ha mai fatto una visita oculistica? [ ] No [ ] Si: data ultimo controllo / / Porta gli occhiali? [ ] No [ ] Si: da quanto tempo? li porta sempre? [ ] No [ ] Si Usa lenti a contatto? [ ] No [ ] Si: da quanto tempo? li porta sempre? [ ] No [ ] Si Malattie oculari: [ ] No [ ] Si: Ototi : [ ] No [ ] Si: Vertigini: [ ] No [ ] Si: HA MAI AVUTO FERITE, MALATTIE O OPERAZIONI AGLI OCCHI? SE, SPECIFICARE CORREZIONE IN USO prescritta da il / / VUOLE AGGIUNGERE ULTERIORI INFORMAZIONI CHE RIGUARDA I SUOI OCCHI? Mod Anamnesi Oculare Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 1

18 <1.2.8 ANAMNE SPECIALISTICA ODONTOIATRICA del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Valutazione delle abitudini viziate orali: Succhiamento: si no Specificare cosa: (labbra, matita, etc...) Mordere le unghie: si no Leccarsi le labbra: si no Mordere le guance: si no Mordere la lingua: si no Mordere altro: si no Digrigna i denti durante il giorno? Si no E durante la notte? Si no Stanchezza dei muscoli masticatori al risveglio? Si no Valutazione delle abitudini viziate posturali mandibolari: Legge con la mandibola appoggiata sulla mano? Si no A destra A sinistra Tiene il telefono tra la spalla e il mento? Si no A destra A sinistra Dorme sempre sullo stesso lato? Si no A destra A sinistra Tiene la bocca serrata in particolari occasioni? Si no Quali? Valutazione della deglutizione: Deglutisce con difficoltà durante i pasti? Si no E in grado di deglutire le compresse dei medicinali? Si no Perde saliva quando dorme? Si no e quando mangia? Si no... e quando parla? Si no Note: Valutazione della masticazione e dell occlusione: Ha dolore quando sbadiglia? Si no E mai rimasto con la bocca bloccata? si no aperta? chiusa? In che occasione? Sensazione di poca forza alla masticazione? No Saltuariamente Costantemente Precoce indolenzimento alla masticazione? No Saltuariamente Costantemente Dolore muscolare alla masticazione? No Saltuariamente Costantemente Sensazione di limitata apertura della bocca? No Saltuariamente Costantemente Avverte rumori anomali durante la masticazione? No Saltuariamente Costantemente Ha l impressione che i denti non combacino correttamente? No Saltuariamente Costantemente Ha problemi a tenere a lungo la bocca aperta? No Saltuariamente Costantemente Preferisce masticare da un solo lato? No Saltuariamente Costantemente Se si costantemente, da quale lato? Dx sn Perché? Avverte dolore a masticare dall altro lato Prova fastidio a masticare dall altro lato Trova solo più naturale masticare da un lato Ha subìto perdite di denti? No Si Anteriori Posteriori Sono stati rimpiazzati? No Si Quando? Note: Mod Anamnesi Odontoiatrica Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 2 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 31 di 202

19 1.2.8 ANAMNE SPECIALISTICA ODONTOIATRICA del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / Note: trattamento ortodontico già concluso []si []no, per dal / al /, (dimesso autodimesso) Ora in trattamento []no []si dal / per Stomatiti ricorrenti: [ ] no ; [ ] si Alterazioni del gusto: [ ] no ; [ ] si Disturbi del linguaggio: [ ] no ; [ ] si Disturbi della dizione: [ ] no ; [ ] si Probl. a portare protesi dent.: [ ] no ; [ ] si (perché) Interventi odontoiatrici: [ ] no ; [ ] si Otturazioni [ ] no ; [ ] si Estrazioni [ ] no ; [ ] si Terapie canalari [ ] no ; [ ] si Ortodonzia [ ] no; [ ] si [ ] mobile, dal / al / ; fissa [ ] dal / al / Protesi fissa [ ] no; [ ] si (da quanto tempo?) Protesi mobile [ ] no; [ ] si (da quanto tempo?) Problemi all ATM: DOLORI [ ] no ; [ ] si: RUMORI [ ] no ; [ ] si: CLIC [ ] no ; [ ] si: [Dx] [Sx] costanti [Dx] [Sx] costanti [Dx] [Sx] costanti [Dx] [Sx] occasionali [Dx] [Sx] occasionali [Dx] [Sx] occasionali [Dx] [Sx] in apertura [Dx] [Sx] in apertura [Dx] [Sx] in apertura [Dx] [Sx] in chiusura [Dx] [Sx] in chiusura [Dx] [Sx] in chiusura [Dx] [Sx] durante/dopo i pasti [Dx] [Sx] durante/dopo i pasti [Dx] [Sx] durante/dopo i pasti [Dx] [Sx] al risveglio del mattino [Dx] [Sx] al risveglio del mattino [Dx] [Sx] risveglio del mattino Abitudini viziate: Tonsille: Chirurgia: Morde: labbro [ ] sup [ ] inf.; [ ] unghie; [ ] pelle delle dita; [ ] Altro: Succhia: [ ] pollice, [ ] dita, [ ] lingua, [ ] altro: [ ] normali, [ ] ingrossate, [ ] ostruenti, [ ] tonsillectomia praticata all età di anni [ ] adenoidectomia praticata all età di anni [ ] rinoplastica, [ ] frenulectomia (p = prevista;) [ ] schisi [ ] setto nasale, e = eseguita) [ ] adenoidi [ ] estrazioni inclusi [ ] 3 classe mascellare, [ ] 3 classe combinata, [ ] 3 classe mandibolare, [ ] mentoplastica [ ] altro Mod Anamnesi Odontoiatrica Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 2 di 2 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 32 di 202

20 1.2.9 ANAMNE SPECIALISTICA OSAS del Paziente STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Data ANAMNE / / SEZIONE 1 1. Russa durante il sonno? N SO 2. Il suo russamento è (risponda solo se russa) Poco più rumoroso di un respiro Più rumoroso del parlare Scheda rilevazione dati delle apnee notturne QUESTIONARIO BERLI x adulti Rumoroso come il parlare Molto rumoroso (si sente dalla stanza vicina) 3. Russa spesso? (risponda solo se russa) Più o meno tutte le notti 3-4 notti alla settimana 1-2 notti alla settimana 1-2 notti al mese Mai o quasi mai 4. Il suo russamento ha mai disturbato altre persone? (risponda solo se russa) 5. Qualcuno ha notato che interrompe il respiro durante il sonno? Più o meno tutte le notti 3-4 notti alla settimana 1-2 notti alla settimana 1-2 notti al mese Mai o quasi mai SEZIONE 2 6. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito? Più o meno tutte i giorni 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese Mai o quasi mai 7. Durante la giornata si sente stanco, affaticato o non in forma? Più o meno tutti i giorni 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese Mai o quasi mai 8. Si è mai appisolato o addormentato mentre era alla guida? 9. Le succede spesso? (risponda solo se ha risposto si alla domanda precedente) Più o meno tutti i giorni 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese Mai o quasi mai SEZIONE Ha la pressione arteriosa alta? N SO 11. Body mass index: Peso in Kg. BMI peso/(altezza) 2 Altezza in cm. Circonferenza del collo ISTRUZIONI: La sezione è a rischio se la risposta in una o più domande è quella in neretto. Mod Anamnesi OSAS Rev. 01 del 30/09/10 Pag. 1 di 2 Cod STEFAPULOSCHI ANTONELLA BIANCACELESTE Pagina 33 di 202