La dialisi peritoneale e l emergenza metabolica

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1 UNITA DI TERAPIA INTENSIVA NEONATALE. AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI-NESIMA. CATANIA. Direttore: Dott.ssa A. Motta La dialisi peritoneale e l emergenza metabolica

2 CASO CLINICO Primogenita di genitori non consanguinei nata a termine, da TC per mancato impegno gravidanza riferita normodecorsa peso alla nascita 3360 gr Apgar 9/10 allattamento misto con suzione valida fin dalla nascita

3 CASO CLINICO Dopo 48 ore dalla nascita la madre riferisce Suzione debole Torpore Tremori

4 CASO CLINICO Trasferita subito in Patologia neonatale La piccola presentava: Colorito itterico (BT cap 16 mg/dl Ht 70%) Polipnea Marcato torpore Insorgenza di crisi comiziali

5 CASO CLINICO Esami ematologici all ingresso Emocromo: GB GR 6,200,000 Hb 21,4 Ht 62% PLT 290,000 Elettroliti (Na, Cl, K, P): nella norma Creatinina 0,9 mg/dl Proteine tot: 6,6 mg/dl AST/ALT: 118/35 U/l; Bil D 0,9 mg/dl LDH 1837 UI/L PCR negativa Ammoniemia: 1700 mmol/l Avviate indagini per malattie metaboliche

6 CASO CLINICO Screening metabolico Dosaggio aminoacidi plasmatici: Alterati Profilo aminoacidemico di grave scompenso metabolico. Le indagini evidenziano un quadro compatibile con la diagnosi di CITRULLINEMIA DI TIPO 1 per aumento della concentrazione plasmatica di citrullina da deficit congenito dell enzima arginin-succinico-sintetasi

7 CASO CLINICO Per l aggravarsi delle condizioni cliniche la neonata viene: Intubata Isolato catetere venoso centrale Posizionato catetere di tenckhoff per la dialisi peritoneale Dialisi peritoneale continuata per la durata di 4 giorni fino a riduzione dei livelli di ammonio

8 CASO CLINICO In associazione alla dialisi peritoneale veniva intrapreso trattamento nutrizionale con: Soluzione gluc 10% per ev Dieta aproteica (Duocal) Trattamento farmacologico con: L-Arginina Fenilbutirrato Sodiofenilbenzoato

9 CASO CLINICO Ottenuta la normalizzazione dei livelli di ammonio si è proseguito con terapia dietetica costituita da: UCD Duocal Bioarginina Sodio benzoato

10 CASO CLINICO Esami strumentali EEG: attività elettrica cerebrale RMN encefalo: eseguita in diffusione mostrava alterazione di segnale a carico della corteccia dei nuclei della base di entrambi gli emisferi

11 CASO CLINICO Pur nella sua gravità la neonata ha presentato lento ma progressivo miglioramento del quadro clinico tale che è stato possibile dimetterla a domicilio ad 1 mese di vita: priva di terapia anticonvulsivante con schema dietetico e follow up c/o l ambulatorio di malattie metaboliche del Policlinico di Catania

12 Cause di iperammoniemia MALATTIE ACQUISITE Sindrome di reye Asfissia neonatale Insufficienza epatica grave Stato convulsivo MALATTIE GENETICO-METABOLICHE Difetti del ciclo dell urea Difetti della beta-ossidazione Lattico acidosi Acidemie organiche Aminoacidopatie Malattia di Wilson Tirosinemia Galattosemia IATROGENA Alimentazione parenterale iperproteica Valproato Salicilati

13 AMMONIEMIA L ammonio presente nel sangue deriva prevalentemente dal catabolismo degli aminoacidi per deaminazione; inoltre una quota significativa può derivare dall azione diretta della flora intestinale sulle proteine di origine alimentare Neonato sano: ammonio normale < 65 micromol/l Neonato malato: ammonio fino a 180 micromol/l Neonato con disordine metabolico: ammonio> 200 micromol/l Dosaggi elevati possono derivare da: Elevato apporto proteico Prelievo difficoltoso/sangue emolizzato

14 CICLO DELL UREA E un efficace sistema in cui per ogni 2 molecole di ammonio viene escreta una mole di urea, non tossica per l organismo, con il consumo di 3 moli di ATP Le prime due tappe hanno luogo a livello mitocondriale Le successive tappe hanno luogo nel citosol Il blocco di una delle prime quattro tappe del ciclo per il deficit di uno degli enzimi interessati determina iperammoniemia Gli enzimi (NAGs, CPS e OTC, intramitocondriali) sono quelli maggiormente responsabili delle forme neonatali fulminanti

15 CICLO DELL UREA

16 Iperammoniemia Sintomatologia La gravità dei segni clinici è proporzionale all incremento dell ammoniemia e alla durata di esposizione a livelli elevati. L ammonio è infatti tossico per il cervello dove determina edema cerebrale, necrosi focali ed emorragie intracraniche.

17 Iperammoniemia Sintomatologia La sintomatologia iniziale: Suzione debole Rifiuto ostinato dell alimentazione Vomito Successivamente: Ittero prolungato Ipo-ipertonia Irritabilità Letalgia Convulsioni Coma

18 SCREENING METABOLICO I LIVELLO URINA: Chetoni SANGUE: Ammonio Emogas Funzione Epatica Glucosio Coagulazione CPK Acido lattico Acido Urico

19 SCREENING METABOLICO AMINOACIDI PLASMATICI: Aminoacidopatia II LIVELLO Ciclo dell Urea ACILCARNITINA: Disattiva betaossidazione ACIDI ORGANICI URINARI: Organico aciduria LATTATO/PIRUVATO Gluconeogenesi Glicogenosi, piruvatodeidrogenasi e carbossilasi

20 IPERAMMONIEMIA TERAPIA Sospensione dell apporto proteico mantenendo un adeguato apporto calorico per evitare il catabolismo proteico endogeno Rimozione azoto: Sodio benzoato mg/kg/die ev Fenilbutirrato mg/kg/die os Reintegro degli aminoacidi deficitari: L-arginina mg/kg/die Altri farmaci: Ac. Carglumico 200 mg/kg/die nel deficit di NAGS

21 IPERAMMONIEMIA Tecniche di depurazione (ammonio > 400) Dialisi peritoneale Emodialisi Emofiltrazione.

22 Dialisi peritoneale La dialisi peritoneale funziona se: Ha un inizio precoce Viene associata a protocolli dietetici e farmacologici Può essere effettuata anche in n. pretermine Tale procedura richiede: Addome integro Soluzione specifica Catetere di tenckhoff Set per infusione manuale della soluzione in addome

23 Dialisi peritoneale Il sangue da depurare è quello presente nei capillari del peritoneo La membrana semipermeabile dializzante è quella peritoneale La soluzione dialitica deve essere sterile e contenente tamponi come lattato e/o bicarbonato, glucosio ed elettroliti La sua efficacia può ridursi in caso di bassa gittata cardiaca o insufficiente perfusione del microcircolo peritoneale, sepsi e/o malattie infiammatorie intestinali