RIMINI 2011 AMARCORD. 25 marzo 2011 IL CENTRO NASCITA DI MODENA. Ostetrica Dott.ssa Chiara Salvioli Policlinico di Modena

Transcript

1 RIMINI 2011 AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO CHE SI RISCOPRE ED IL NUOVO CHE AVANZA 25 marzo 2011 IL CENTRO NASCITA DI MODENA Ostetrica Dott.ssa Chiara Salvioli Policlinico di Modena

2 IL CENTRO NASCITA DELL AZIENDA POLICLINICO DI MODENA NASCE IL 16 MAGGIO in ottemperanza alla legge regionale 26/1998 Parto a domicilio, Case di maternità, Umanizzazione del parto nelle strutture ospedaliere,. POMI 1998/2000,. proposte di legge del 2000 sulla promozione al parto fisiologico,. in risposta ad un bisogno di UMANIZZAZIONE DELLA NASCITA, fa parte del Dipartimento Integrato Materno - Infantile nell ambito della U.O di Ginecologia e Ostetricia.

3 IL LUOGO x ALONGSIDE BIRTH CENTER (tempo di trasferimento della donna nella più vicina Unità di Ostetricia è < 5 minuti)

4 OBIETTIVO: RICOLLOCARE LA NASCITA OSPEDALIZZATA NELLA DIMENSIONE FISIOLOGICA E LA DONNA AL CENTRO DELLA SCENA DEL PARTO Assistenza protettiva e personalizzata dell Ostetrica Continuità delle cure e riduzione dell intervento medico Protocolli basati su EBM Luogo intimo e sicuro senza interferenze esterne, dove l assistenza ostetrica è olistica Proteggere e facilitare il primo legame madre-bambino, preservando l integrità del funicolo, bonding e imprinting ed evitando abbagliamenti sensoriali Obiettivo delle cure perinatali è di ottenere una mamma e un bambino sano con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza OMS 1996

5 IL GRUPPO ASSISTENZIALE Il Centro Nascita è coordinato da un Responsabile Ginecologo, Prof. Facchinetti, e da una coordinatrice ostetrica, Silvia Guerra. Il personale è costituito da 6 Ostetriche, una per turno (H 24) che hanno collaborato alla stesura dei protocolli. Al fine di garantire la continuità assistenziale, le Ostetriche danno la loro disponibilità a lasciare il servizio solo al compimento delle varie fasi del travaglio-parto.

6 CRITERI DI SELEZIONE DELLE GRAVIDE A BASSO RISCHIO INCLUSIONE epoca gestazionale > 37 sett. di amenorrea epoca gestazionale < 41+5 sett. di amenorrea feto singolo in presentazione cefalica peso presunto fetale > 2500 gr < 4500 gr donna in salute gravide motivate ad un parto demedicalizzato

7 ESCLUSIONE ANAMNESI REMOTA BMI > 35 Abuso di alcool/droghe Malattie autoimmuni Diabete in tp insulinica Storia di crisi epilettiche Pat. sistemiche Pat. psichiatriche FATTORI ANTEPARTUM Grave anemia (Hb < 8 mg/dl) Piastinopenia (< ) Malattie infettive o contagiose Iposviluppo fetale (< 10 centile ) Patologie fetali Oligo o poli- idramnios Ipertensione gestazionale Preeclampsia Diabete gestazionale Colestasi gravidica ANAMNESI OSTETRICO- GINECOLOGICA Controindicazione assoluta al parto vaginale Interventi sull utero Anomalie del bacino Pregressa MEF Pregresso T.C. ( si a pregressa cesarizzata con successivo parto spontaneo eutocico) Pregresso parto con distocia di spalle Pregresso parto operativo (valutare singolo caso)

8 AMBULATORIO PRENATALE 36 settimana. colloquio informativo con la coppia. consenso informato. rivalutazione del basso rischio ostetrico. compilazione della cartella clinica. esecuzione del tampone vagino-rettale. Manovre di Leopold. misurazione sinfisi-fondo. crf addominale. auscultazione battito cardiaco fetale (BCF). Misurazione pressione arteriosa (PA). Counselling : verificare l adozione di stile di vita che migliorano la salute materno-fetale (alimentazione, attività fisica..). Promuovere l adozione di comportamenti di prevenzione, riconoscere e gestire i sintomi minori legati all ultimo mese di gestazione.

9 38 settimana. es. ematici routine. Manovre di Leopold. misurazione sinfisi-fondo. crf addominale. PA. auscultazione BCF. eventuale stima peso tramite regola di Johnson. Counselling : informare e promuovere la capacità della donna di riconoscere i segnali del travaglio. 40 settimana. PA. Manovre di Leopold. misurazione sinfisi-fondo. crf addominale. auscultazione BCF. visita ostetrica. possibilità di effettuare sedute di agopuntura e MOXA al fine di stimolare il travaglio.

10 41 settimana. PA. cardiotocografia (non stress test). ecografia liquido amniotico 41 settimana + 3 giorni. PA. ecografia liquido amniotico. cardiotocografia (non stress test). visita ostetrica. consiglio assunzione olio di ricino. 41 settimana + 5 giorni Se non è insorto il travaglio si effettua il ricovero per l induzione farmacologica: la paziente esce dal protocollo del CN.

11 PROCEDURE DI ASSISTENZA L accesso è diretto al momento del travaglio Accoglienza della coppia da parte dell Ostetrica Rivalutazione del basso rischio La valutazione del rischio ostetrico non deve essere solo una misura, ma un processo continuo dinamico attraverso la gravidanza e il travaglio- parto. Raccomandazioni OMS: Tecnologia Appropriata per la nascita, L Ostetrica, verificato il benessere materno-fetale, decide in autonomia il ricovero o l invio della paziente al domicilio.

12 Durante il travaglio ed il parto è presente solo l ostetrica. Solo al momento della nascita viene chiamata una collega dalla Sala Parto tradizionale che si trattiene fino al secondamento.

13 L ostetrica mette in atto la sua assistenza in base alle necessità ed ai bisogni della donna attraverso: Sostegno e contenimento del dolore con metodi naturali di analgesia non farmacologica: rapporto 1:1, massaggi, tecniche di rilassamento, sostegno emotivo, musica, uso dell acqua, movimento e posizioni libere per travaglio e parto. Compilazione del partogramma Monitoraggio intermittente del BCF secondo linea guida regionale La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto. Linea guida basata su prove di efficacia. Regione Emilia Romagna; 2004 Rispetto dei tempi fisiologici di ogni madre e di ogni bambino, prevenendo ed evitando l uso di amniorexi, episiotomia e ossitocina sintetica, limitazione del numero di visite vaginali.

14 RESPONSABILITA PROFESSIONALE La responsabilità professionale circa le partorienti del Centro Nascita è dell Ostetrica in turno che gestisce travaglio, parto e puerperio, secondo i principi espressi da: PROFILO PROFESSIONALE DELL OSTETRICA CODICE DEONTOLOGICO della professione ostetrica D.M. 14 Settembre 1994 n. 740 legge n. 251 L Ostetrica di turno al Centro Nascita Deve segnalare al Medico di Guardia ogni deviazione dalla fisiologia e attiva interventi di urgenza o emergenza: a questo punto la gestione della paziente ricade sotto la supervisione e la responsabilità del Medico di Guardia.

15 Studio prospettico I PRIMI 4 ANNI DI ATTIVITA DEL CENTRO NASCITA 16 maggio 2006 / 31 dicembre 2010

16 INCLUSIONI 1948 donne pazienti

17 58% GINECOLOGO PRIVATO U T E N Z A PASSAPAROLA!! 42% CONSULTORIO

18 STATO CIVILE ragazza madre convivente coniugata separata PROFESSIONE disoccupata casalinga operaia impiegata dirigente studente libero prof.

19 NAZIONALITA' 0,9 5,1 93,9 italia russia altre SCOLARITA' medie inf. medie sup. laurea

20 123 ESCLUSE INDUZIONE 6.3% 1263 PARTO SPONTANEO AL CENTRO NASCITA 82.7% 64,8% delle arruolate 1948 ARRUOLATE 16/05/ /12/ ACCESSI AL CN 85,2% delle arruolate 1526 TRAVAGLIO AL CENTRO NASCITA 78.3% delle arruolate 15 Secondamento manuale 0.9% 165 ESCLUSE Patologie Materno e/o Fetali 8.4% 134 PROM INDOTTE 8% degli accessi 224 CONDIVISE COL MEDICO 14.6%

21 1526 DONNE IN TRAVAGLIO AL CENTRO NASCITA ETA > 35 aa 44,2% ETA MEDIA 33,8+- 4,1 (21-48) MIGRANTI 6,3% LAUREA 37,9% NULLIPARA 62,3% ABORTI 2+ 8,6% I PARA 30% PLURIPARA 7,7%

22 ESITI SETTIMANE AL PARTO 39,5 PESO NEONATO /- 414 APGAR < 7 AL 5 MINUTO 0,2% PARTI VAGINALI 91% PARTI CON USO DI 4,1% OSSITOCINA PARTI CON KRISTELLER 1,5% TAGLIO CESAREO 9% RCU POST PARTUM 1% SUTURA ESEGUITA DALL OSTETRICA 93%

23 422 (21,5%) ESCLUSE INDUZIONE FARMACOLOGICA AL TRAVAGLIO DI PARTO 132/1948 (6,7%) Grav. Protratta PROM > Colestasi: (0.5%) (41 +5 ): 18 ore: 52 (2,6%) 91 (4,6%). AFI (3 o 4): TVR + : 55 (2,8%) 43 (2,2%) Colestasi: (0.5%) Ipertensione: (1.6%) Sospetta macrosomia: (1%) IUGR: (3.5%) MEF: 3 (0.1%) 26% TC 22,3% TC 36.8% TC

24 GRAVIDE CONDIVISE COL MDG 224 / 1526 (14,6%) CTG 18% TOCOFOBIA 7% SUTURA 7% SECONDAMENTO 11% ESPULSIVO 29% DISTOCIA DINAMICA/ AUGMENTATION 28% TRASFERIMENTI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità Home-like : 14,6-22% Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005

25 INDICAZIONI AL TC NELLE PAZIENTI IN TRAVAGLIO AL CN 9% 5 10 CTG 9 9,2% DISTO CIA MECCANICA 4,1% CTG 2,5% RIC. MATERNA 1,3% DIST. DINAMICA 0,9% P.P. ANO MALA 0,2% TC NELLE ESCLUSE 28,2% DIST. Dinamica 5,7% DIST. Meccanica 4,3% P.P. Podalica 3,5% RICHIESTA MATERNA 2,1% Patologia MATERNA 0,7% TC Dati letteratura riferibili alle Case Maternità Home-like : 6-14% Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005

26 POSIZIONI POSIZIONE AL PARTO POSIZIONE PARTO PLURIPARE 16% 11% 73% POSIZIONE PARTO NULLIPARE SGABELLO LETTO CARPONI 15% 2% 83% SGABELLO CARPONI LETTO

27 PERDITE EMATICHE NULLIPARE PLURIPARE cc cc > 500 cc cc cc > 500 cc VERTICALE LETTO VERTICALE LETTO PAZIENTI AL C.N PAZIENTI ESCLUSE Perdite ematiche > 500 cc 13,0 % Perdite ematiche > 500 cc 14,6 % Perdite ematiche > 1000 cc 3,2 % Perdite ematiche > 1000 cc 3,3%

28 LACERAZIONI: ESITI , ,4 22,5 25 episiotomie : 10 su PS (1,9%) e 15 su PM ,3 1,9 integro I II III EPISIO CN GENITALI INTEGRI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità Home-like : 18-47% EPISIO Dati letteratura riferibili alle Case Maternità Home-like : 5-47% Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005

29 PUERPERIO DA CIRCA DUE ANNI CIRCA ABBIAMO INAUGURATO LA NOSTRA DEGENZA. UNA STANZA CON DUE POSTI LETTO, PER LE DONNE CHE HANNO ESPLETATO UN PARTO EUTOCICO AL CENTRO NASCITA ED IL LORO NEONATO.

30 IL PUERPERIO CENTRO NASCITA

31 PUERPERIO 10 PASSI OMS PER L ALLATTAMENTO ROOMING-IN PELLE A PELLE BED IN GESTIONE DEL NEONATO dell OSTETRICA DIMISSIONE DELLA PUERPERA DA PARTE dell OSTETRICA

32 INDICE DI GRADIMENTO : 1200 QUESTIONARI TI E' SEMBRATO SICURO IL TIPO DI ASSISTENZA RICEVUTO? 9% 1% 90% COME E' STATO IL SOSTEGNO DELL' OSTETRICA NELL'AFFRONTARE IL DOLORE DEL PARTO? 74% 4% 22% MOLTO ABBASTANZA NON ABBASTANZA SUFFICIENTE BUONO OTTIMO

33 LE TUE ASPETTATIVE SUL INDICE CN SONO STATE DI GRADIMENTO SODDISFATTE? 44% 3% 53% IN PARTE PIENAMENTE MOLTO DI PIU' RIFARESTI LO STESSO PERCORSO IN UNA FUTURA GRAVIDANZA? 1% 7% 92% SI NO FORSE

34 SUGGERIMENTI L AMPLIAMENTO DEL REPARTO 45% MAGGIORE PUBBLICITA DEL CENTRO 30% AUMENTARE IL NUMERO DI OSTERICHE IN TURNO O DARE LORO PIU AIUTO IN CASO DI PARTI IN CONTEMPORANEA 45% MIGLIORARE LE PULIZIE 40% MAGGIORE COLLABORAZIONE NIDO /CENTRO NASCITA 20% ISOLARE IL REPARTO DAL PUNTO DI VISTA ARCHITETTONICO 5% MIGLIORARE IL SERVIZIO DEL VITTO 70% SOSTEGNO DELLE MADRI A DOMICILIO 5%

35 CONCLUSIONI Oggi, tra un PARTO A DOMICILIO purtroppo per poche e l INDUSTRIALIZZAZIONE DELLA NASCITA responsabile di un parto cesareo ogni tre nati e di alti tassi di medicalizzazione, una via intermedia è rappresentata dai CENTRI NASCITA.

36 L esperienza dei primi 4 ANNI di attività del Centro Nascita del Policlinico di Modena ha messo in luce: il gradimento delle coppie la sicurezza della nascita non medicalizzata con esiti materni e neonatali ottimi, in un contesto storico-sociale in cui la sicurezza della nascita è associata alla tecnologia e alla figura del medico come l autonomia assistenziale dell Ostetrica possa realizzarsi, non senza difficoltà, anche in un ospedale universitario di III livello la possibilità che tale modello, gestito dall Ostetrica in autonomia, permetta il contenimento del dolore, garantisca il rispetto dei tempi fisiologici del parto e dell adattamento neonatale.

37 è una sola pietra che regge la volta; quella che incuneandosi fra i due fianchi NON inclinati, CI SONO SOLO I NUMERI A li RAFFORZARE unisce. I NOSTRI RISULTATI Perché un aggiunta finale, tanto esigua, può produrre effetti così grandi? Perché tale aggiunta non amplifica, ma completa Seneca Grazie per l attenzione da

38 FRANCESCA LOREDANA MARISA SARA ANNA CHIARA TERESA GIORGIA