L aneurisma dell aorta addominale e toracica

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1 Fondazione Svizzera di Cardiologia Con impegno contro le cardiopatie e l ictus cerebrale L aneurisma dell aorta addominale e toracica Informazioni per i pazienti

2 Indice Introduzione 3 Che cos è un aneurisma? 2 Quali sono i disturbi causati da un aneurisma? 3 Quali sono le cause di aneurisma? 3 Perché l aneurisma aortico è pericoloso? 3 Come viene diagnosticato l aneurisma? 4 Quando viene considerato l intervento chirurgico? 4 Quali procedure chirurgiche vengono usate? 4 Intervento chirurgico addominale a cielo aperto (laparotomia) 6 Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) o mediante catetere 8 Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual è la terapia migliore nel mio caso? 11 Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell aorta? 11 Come viene preparato il paziente all intervento chirurgico? 13 Cosa succede dopo l intervento chirurgico? 13 Dopo l intervento chirurgico sono necessari ulteriori esami? 14 Che cosa devono sapere i famigliari? 14 Qual è la prognosi dopo l intervento? 14

3 Introduzione Con il presente opuscolo desideriamo informarla sull aneurisma dell aorta, illustrando il decorso naturale della malattia, i motivi e il momento di inizio di una terapia eventualmente necessaria, nonché i diversi tipi di trattamento. Il presente opuscolo si propone di aiutarla a comprendere meglio l imminente intervento e consentirle di porre domande mirate al suo medico. Che cos è un aneurisma? La parola «aneurisma» deriva dal greco antico e significa «dilatazione». Un aneurisma è dunque una dilatazione localmente circoscritta sacciforme o sferica di un arteria. Una simile dilatazione può teoricamente presentarsi in qualsiasi arteria dell organismo, ma in pratica l aneurisma dell aorta addominale (figura 1) rimane di gran lunga il più frequente, mentre quello dell aorta toracica si manifesta più raramente. Dal punto di vista medico si parla di aneurisma quando il vaso interessato raggiunge un diametro di almeno una volta e mezzo il normale. Il quadro patologico è stato descritto la prima volta ai tempi dei faraoni dell antico Egitto (1500 anni a.c.). Già allora le «proliferazioni delle grosse arterie» venivano considerate fatali e da trattare mediante «riti magici». Anche personalità come Albert Einstein, Thomas Mann e Charles de Gaulle hanno sofferto di aneurisma aortico. Il genere maschile vale anche per quello femminile. 2

4 Quali sono i disturbi causati da un aneurisma? Nella maggior parte dei casi gli aneurismi sono di piccola entità e crescono lentamente per diversi anni, e solo in pochissime occasioni provocano sintomi. Gli aneurismi di maggiori dimensioni possono causare pressione sugli organi circostanti, sensazione di pulsazione a livello dell ombelico, dolori addominali e mal di schiena o dolori a livello dei reni e della parte laterale dell addome inferiore. Quali sono le cause di aneurisma? Anche se il motivo per cui si formano gli aneurismi non è stato definitivamente chiarito, l arteriosclerosi viene identificata quale causa più frequente, poiché indebolisce la parete vasale. Anche i fattori ereditari esercitano un ruolo importante, per cui gli aneurismi si manifestano con maggiore frequenza nei famigliari. Fumo, ipertensione arteriosa e pessimi valori dei lipidi ematici costituiscono altrettanti fattori favorenti l insorgenza degli aneurismi. Perché l aneurisma aortico è pericoloso? La gran parte dei pazienti con aneurisma non mostra disturbi e non si sente malato. Tuttavia, con l aumentare delle dimensioni, la parete arteriosa interessata si indebolisce sempre più e offre sempre meno resistenza alla pressione del sangue, con il rischio che l aneurisma si laceri improvvisamente. La sua rottura viene percepita come un dolore lancinante nella cavità addominale o toracica e significa pericolo di vita acuto, perché quando l aneurisma si rompe si rischia di morire per emorragia interna. Le persone colpite devono essere operate d urgenza. Un ulteriore complicanza consiste nella possibile formazione di coaguli di sangue (trombi), dovuta al rallentamento del flusso sanguigno nell aneurisma stesso. Questi coaguli di sangue possono essere trasportati 3

5 nelle gambe, occludendo un arteria (embolia) e causando un deficit circolatorio a carico delle estremità inferiori. La conseguenza sono dolori intensi alle gambe, pallore e cianosi (colorazione bluastra) delle dita dei piedi. In presenza di tali segnali d allarme si deve consultare immediatamente un medico. Come viene diagnosticato l aneurisma? Dal momento che gli aneurismi in genere non causano alcun disturbo, vengono spesso scoperti per puro caso nel corso di un esame di routine. Per la diagnosi è normalmente sufficiente un semplice esame ecografico, che può essere praticato velocemente e in modo sicuro dal medico di famiglia. Occasionalmente gli aneurismi possono essere diagnosticati anche solo all esame obiettivo generale. Per stabilire un preciso piano terapeutico si è dimostrata utile l esecuzione di una tomografia computerizzata delle cavità toracica e addominale. In alternativa viene eseguita anche una tomografia di risonanza magnetica (TRM). Gli specialisti (cardiologo e angiologo) decidono poi insieme al paziente quali siano le misure terapeutiche eventualmente necessarie. Quando viene considerato l intervento chirurgico? Negli aneurismi di piccole dimensioni il rischio di rottura è basso, per cui è in genere sufficiente far controllare l aneurisma regolarmente mediante ecografia. Se invece l aneurisma cresce rapidamente e le sue dimensioni sono superiori a 5,5 cm nell uomo e a 5 cm nella donna, il rischio aumenta considerevolmente, così che il medico illustra al paziente l intervento chirurgico e lo programma. Quali procedure chirurgiche vengono usate? L intervento chirurgico ha lo scopo di escludere l aneurisma dalla circolazione sanguigna, ripristinando la via ematica mediante 4

6 Rami arteriosi per la testa e le braccia Aorta toracica (Arco aortico) Cuore Arterie renali Aneurisma delle arterie iliache Aneurisma dell aorta addominale (aneurisma aortico addominale) Figura 1: sistema vasale con aneurismi Un aneurisma è una dilatazione sacciforme localmente circoscritta di un arteria, che si può formare in diversi punti del corpo. L aneurisma diagnosticato con maggior frequenza è quello dell aorta addominale. 5

7 una protesi. A questo proposito si distinguono oggigiorno due procedure consolidate, la prima delle quali, ossia l intervento addominale a cielo aperto (sostituzione dell aorta a cielo aperto), rappresenta l efficace terapia standard. Dall inizio degli anni Novanta del secolo scorso è possibile in molti casi anche un trattamento endovascolare meno gravoso (mini-invasivo), con inserimento di uno stent. Entrambi i metodi offrono risultati buoni o molto buoni, per cui questa affezione fortunatamente incute oggigiorno molta meno paura di una volta. Di seguito viene descritto l intervento sull aneurisma aortico addominale, visto che questa forma aneurismatica si manifesta con maggiore frequenza. Intervento chirurgico addominale a cielo aperto (laparotomia) L intervento chirurgico a cielo aperto, spesso denominato anche intervento convenzionale, viene condotto attraverso incisione addominale (laparotomia) o, in alcuni casi, anche mediante incisione su un lato del corpo (lombotomia). Successivamente, il chirurgo blocca l aorta con una pinza, apre l aneurisma e lo sostituisce con una protesi tubulare o a forma di «Y» in tessuto sintetico (figura 2), le cui estremità superiore e inferiore vengono suturate ai due monconi dell aorta addominale, richiudendo poi la parete addominale. Mentre in precedenza l intervento chirurgico aperto risultava laborioso e caratterizzato da imponenti emorragie, attualmente i tempi operatori nei casi non complicati sono di circa tre ore. La stessa protesi viene suturata con una cosiddetta tecnica «inlay», che risparmia i tessuti molto più che la rimozione completa dell aneurisma. Con l uso di moderne tecniche operatorie in centri specializzati, spesso non è più necessario praticare trasfusioni di sangue. Secondo la procedura standard il sangue 6

8 Grazie alla Sua donazione la Fondazione Svizzera di Cardiologia può sostenere i ricercatori in Svizzera affinché acquisiscano nuove conoscenze sulle cause delle cardiopatie. dare il suo supporto a progetti di ricerca per sviluppare nuovi metodi d esame e di trattamento. consigliare le persone colpite e i loro familiari e mette a loro disposizione opuscoli informativi sulla patologia, sul trattamento e sulla prevenzione informare la popolazione sulla prevenzione efficace delle malattie cardiovascolari e dell ictus cerebrale e la motiva ad adottare uno stile di vita sano per il cuore. I nostri servizi per Lei quale sostenitrice/sostenitore: Consulenza al telefono del cuore da parte dei nostri specialisti (in tedesco o in francese). Risposta scritta alle Sue domande nella nostra consultazione su Test del cuore pesonale CardioTest gratuito (a partire da un contributo di sostenitore di CHF 60. all anno). Rivista «Cuore e ictus cerebrale» (4 volte all anno). Sì, vorrei diventare sostenitrice / sostenitore! Sì, inviatemi per favore senza impegno, per conoscenza, un esemplare della rivista per i sostenitori «Cuore e Ictus cerebrale»! Fondazione Svizzera di Cardiologia Con impegno contro le cardiopatie e l ictus cerebrale La Fondazione Svizzera di Cardiologia è certificata dalla ZEWO dal 1989.

9 Figura 2: sostituzione dell aorta a cielo aperto (laparotomia) Per l intervento chirurgico a cielo aperto viene praticata un incisione addominale, attraverso la quale il tratto aortico aneurismatico viene sostituito con una protesi tubulare. del paziente viene aspirato e preparato direttamente durante l intervento chirurgico per una ritrasfusione eventualmente necessaria. Ciò significa che in caso di bisogno si può ricevere il proprio sangue già nel corso dell intervento chirurgico. La laparotomia rappresenta un intervento maggiore, perché si deve aprire la cavità addominale e interrompere temporaneamente il flusso di sangue per gli organi pelvici e gli arti inferiori. Questo comporta uno sforzo non indifferente per il cuore. Il rischio di morte nei centri specializzati è pari a circa l 1 2 percento, considerando che è influenzato enormemente dalle dimensioni e dalla posizione dell aneurisma, nonché dal tipo e dalla gravità delle malattie concomitanti (per esempio le affezioni polmonari), nonché dall età. 7

10 Endoprotesi Catetere Endoprotesi ripiegata (eventualmente con manicotto) Figura 3: meccanismo di funzionamento di un endoprotesi L endoprotesi è montata su un catetere. Retraendo il manicotto o mediante attivazione di un altro meccanismo si rilascia la protesi, che si espande all interno dell aorta addominale. Se necessario, mediante un palloncino si può espandere ulteriormente la protesi. Al termine si rimuove il catetere. Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) o mediante catetere Grazie ai progressi compiuti dalla tecnologia dei cateteri e delle protesi, in presenza di presupposti anatomici ideali è anche possibile riparare l aneurisma aortico addominale tramite una cosiddetta endoprotesi, che viene inserita attraverso l arteria inguinale. Questo tipo di intervento rende superflua l incisione addominale. L accesso viene praticato nell arteria femorale, attraverso due piccole incisioni a livello dell inguine. L endoprotesi consiste in una retina tubolare di metallo ripiegabile, rivestita di tessuto sintetico, che è in grado di estendersi autonomamente. La protesi ripiegata viene montata su un catetere e poi introdotta con precisione millimetrica nell aorta. Retraendo il manicotto all estremità dello stelo del catetere, si rilascia l endoprotesi, che si espande autonomamente nell aorta fino a raggiungere un dia- 8

11 metro predeterminato (figura 3). Monitorando la procedura con un apparecchio radiografico, si posiziona la protesi in modo che rivesta l aneurisma dall interno e impedisca la rottura della parete arteriosa così rinforzata. Affinché l endoprotesi si possa ancorare in modo stabile e sicuro nell aorta, l aneurisma deve soddisfare determinati criteri anatomici. Per esempio, la distanza dall inizio della dilatazione fino alla diramazione delle arterie renali deve essere di almeno 1 cm (figure 4a e b). Oltre a ciò, la dilatazione può interessare solo parzialmente le arterie iliache. Nel frattempo l industria mette a Arterie renali Aorta addominale con aneurisma Endoprotesi Figura 4a Figura 4b Figure 4a e b: ancoraggio della protesi Aneurisma dell aorta addominale con una forma favorevole al trattamento endoprotesico (fig. 4a). La protesi è ben ancorata in un tratto dell aorta addominale non dilatato al di sotto delle arterie renali e prima della diramazione nelle arterie iliache (fig. 4b). In tal modo l aneurisma è separato dalla circolazione sanguigna, neutralizzando il pericolo di una sua rottura. La dilatazione aneurismatica rimane nel corpo. 9

12 disposizione protesi speciali parzialmente su misura, che tengono conto di peculiarità anatomiche specifiche. Decidere quale sia la protesi migliore per ogni singolo caso o se l intervento a cielo aperto rappresenti la soluzione più indicata e duratura spetta a un team interdisciplinare insieme al paziente. I due metodi presentano caratteristiche reciprocamente complementari. L intervento chirurgico endovascolare è meno gravoso per il paziente, che si ristabilisce più rapidamente dopo la procedura, poiché, contrariamente all intervento chirurgico a cielo aperto, non si deve esporre completamente l aorta addominale. Una possibile complicazione di questo metodo chirurgico sono le perdite di sangue interne («endoleak»), nel caso in cui fuoriesca sangue all estremità superiore o inferiore dell endoprotesi a causa della scarsa tenuta della sua giunzione con l aorta (figura 5). Per la Sangue che fuoriesce (endoleak) Aorta addominale con aneurisma Endoprotesi Figura 5: endoleak Attraverso un punto a scarsa tenuta tra l aorta e l endoprotesi fuoriesce sangue nella dilatazione aneurismatica (endoleak). In questa situazione, l aneurisma rimane a rischio di rottura nonostante l inserimento dell endoprotesi. 10

13 maggior parte questi punti di perdita, presenti soprattutto all inizio del trattamento, non sono pericolosi e scompaiono spontaneamente. Per individuare tempestivamente un possibile endoleak, il paziente si deve sottoporre, soprattutto nei primi anni dopo l intervento, a esami di controllo periodici (in genere una volta all anno) mediante tomografia computerizzata o ecografia ad alta risoluzione. Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual è la terapia migliore nel mio caso? La terapia endovascolare è una procedura moderna, che in genere consente una più celere dimissione del paziente dall ospedale. Tuttavia, rende anche necessari controlli postoperatori periodici e può essere impiegata solo a condizione che vengano soddisfatti determinati presupposti anatomici. Se il paziente è in buone condizioni, il trattamento dell aneurisma a cielo aperto continua a rappresentare il cosiddetto gold standard, visti i buoni risultati a lungo termine. Le possibili complicanze dell intervento (per es. infarto cardiaco, ictus, disturbi della funzionalità renale, disturbi circolatori alle gambe o riduzione dell attività sessuale) dei due metodi operatori sono all incirca simili. Il metodo terapeutico più appropriato è sempre una scelta legata al singolo caso, che idealmente viene presa da specialisti in grado di eseguire con la stessa perizia entrambe le procedure in un centro di chirurgia vascolare. Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell aorta? Nel percento dei casi l aneurisma si manifesta anche a carico dell aorta toracica. Semplificando, si distingue un tratto ascendente e un tratto discendente, che sono collegati l uno all altro dal cosiddetto arco aortico. Dall arco aortico si staccano importanti rami arteriosi per il cervello, le braccia e il midollo spi- 11

14 nale. Gli aneurismi del tratto discendente dell aorta possono essere trattati spesso in modo relativamente semplice, mediante procedura di inserimento di stent come illustrato in precedenza per l aneurisma dell aorta addominale (figura 6). Gli aneurismi del tratto ascendente dell aorta vicino al cuore devono tuttavia essere ancora trattati con intervento a cielo aperto, ossia attraverso apertura della cassa toracica. A questo scopo si impiega la macchina cuore-polmoni, che durante l intervento chirurgico garantisce l apporto di sangue al cervello e ad altri organi vitali. Di sovente è interessata anche la valvola aortica, che deve perciò essere trattata contestualmente durante l intervento chirurgico. Figura 6: trattamento di un aneurisma dell aorta toracica L aneurisma dell aorta toracica nel tratto discendente può essere trattato con una procedura di impianto di stent, in cui il tratto dell aorta toracica interessato viene stabilizzato dall interno con un endoprotesi (stent). L endoprotesi viene inserita attraverso una piccola incisione cutanea inguinale, facendola poi avanzare nell arteria femorale e nell arteria iliaca, fino a raggiungere il punto dell aorta con la dilatazione, dove può neutralizzare l aneurisma. 12

15 Come viene preparato il paziente all intervento chirurgico? Prima del trattamento chirurgico dell aneurisma si esamina, per lo più ambulatorialmente, lo stato di salute generale del paziente, in particolare per quanto riguarda il cuore, le arterie carotidi e i polmoni. Sotto la guida di un fisioterapista, il paziente esegue esercizi respiratori, che sono utili affinché si ripristini rapidamente una buona funzione polmonare dopo l intervento. Per l intervento chirurgico ad addome aperto si sottopone il paziente ad anestesia generale, mentre per l intervento endovascolare è possibile anche solo l anestesia del midollo spinale (anestesia lombare) o locale. Cosa succede dopo l intervento chirurgico? Il necessario periodo di degenza ospedaliera successivo all intervento chirurgico a cielo aperto è molto diverso da paziente a paziente. Se il decorso non presenta complicazioni, si tratta in genere di circa sette giorni, mentre la degenza dopo trattamento endovascolare si riduce a soli tre giorni. Successivamente a un intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene normalmente sorvegliato per una notte nell unità di cure intensive e poi trasferito in reparto. Nel periodo postoperatorio è possibile alzarsi immediatamente e iniziare la fisioterapia e la ginnastica respiratoria. In seguito si integra gradualmente l alimentazione. Al termine del trattamento endovascolare si rimane solo alcune ore nella sala di risveglio. Il trattamento postoperatorio per entrambi gli interventi prevede di regola una leggera terapia anticoagulante a vita con antiaggreganti piastrinici (per esempio Aspirina Cardio ). 13

16 Dopo l intervento chirurgico sono necessari ulteriori esami? In seguito all intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene sottoposto a controlli ecografici a intervalli di uno o due anni, mentre l intervento endovascolare, almeno per i primi due anni, rende necessari controlli di decorso più frequenti mediante tomografia computerizzata o ecografia. Che cosa devono sapere i famigliari? È noto che l aneurisma è caratterizzato da una predisposizione familiare, per cui si raccomanda che i famigliari di primo grado (padre, madre, fratelli e sorelle) del paziente si sottopongano a esame ecografico dell addome a partire dall età di 50 anni, per diagnosticare tempestivamente un eventuale aneurisma (cosiddetto esame di screening). Se l aneurisma si manifesta in anni giovanili, è raccomandabile eseguire questo esame più precocemente. Un rischio decisamente elevato è inoltre presente anche in persone che fumano o hanno fumato molto. Qual è la prognosi dopo l intervento? Un aneurisma sottoposto a intervento chirurgico a cielo aperto senza complicanze può essere considerato definitivamente trattato. Tuttavia, è necessario osservare i menzionati appuntamenti di controllo postoperatori, soprattutto in caso di intervento endovascolare. Fondamentalmente è possibile che anni dopo si formino aneurismi anche in altri punti. Sta al paziente stesso preservare la propria salute dopo l intervento chirurgico per aneurisma. A questo scopo è in primo luogo importante smettere di fumare definitivamente, nonché trattare un eventuale ipertensione e valori elevati dei lipidi del sangue e del glucosio ematico. 14

17 Ringraziamo la Società Svizzera di Cardiologia, la Società Svizzera di Chirurgia del cuore e dei vasi toracici e la Società Svizzera di Chirurgia vasculare per la collaborazione specialistica e redazionale. SAPERE COMPRENDERE VIVERE MEGLIO Le seguenti ditte sono partner della piattaforma «Sapere Comprendere Vivere meglio» della Fondazione Svizzera di Cardiologia. Un impegno congiunto per informare i pazienti in modo completo e comprensibile e per promuovere la loro competenza. 15

18 Questo opuscolo le è dato dalla Fondazione Svizzera di Cardiologia. Vogliamo informare in modo approfondito e oggettivo i pazienti e i loro congiunti sugli esami, i trattamenti, la riabilitazione e la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell ictus cerebrale. Inoltre sosteniamo dei progetti di ricerca molto promettenti in questi ambiti. Per entrambi i compiti ogni anno occorrono cospicue somme di denaro. Con un offerta ci aiuta a proseguire la nostra attività a beneficio delle persone colpite e della popolazione. La ringraziamo di cuore del suo contributo. Fondazione Svizzera di Cardiologia Con impegno contro le cardiopatie e l ictus cerebrale Fondazione Svizzera di Cardiologia Dufourstrasse 30 Casella postale Berna 14 Telefono Telefax info@swissheart.ch Conto per offerte CP IBAN CH Consulenza al telefono del cuore da parte dei nostri medici specialisti (in tedesco: ogni mercoledì dalle 17 alle 19, in francese: ogni martedì dalle 17 alle 19) Risposta scritta alle sue domande nella nostra consultazione su o per lettera La Fondazione Svizzera di Cardiologia è certificata dalla ZEWO dal Il marchio di qualità indica: impiego finalizzato, economico ed efficace della sua offerta informazione trasparente e resoconto probante strutture di controllo indipendenti e appropriate comunicazione sincera e raccolta dei fondi corretta Fondazione Svizzera di Cardiologia, agosto 2016