La scabbia (Acariasi)

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1 258 MEDICINA PRATICA n. 5 Settembre-Ottobre 2002 La scabbia (Acariasi) G. ZIVELONGHI Dipartimento di Prevenzione, ULSS 20 di Verona Introduzione La scabbia è una parassitosi di modesta contagiosità che consegue all infestazione della cute da parte di un acaro, il Sarcoptes scabiei varietà hominis (specie specifico). Il parassita vive approssimativamente 4 settimane. La femmina adulta scava gallerie nello spessore dello strato corneo della cute per deporvi le uova (2-3 al giorno); vi rimane, però, prigioniera in quanto le antenne dorsali le impediscono qualsiasi movimento verso il foro di entrata. Dopo ore le uova si schiudono ed emergono larve che si allontanano rapidamente dalla galleria, si adagiano sulla superficie dell epidermide, trasformandosi in ninfe e successivamente in parassiti adulti; durante questo tempo, il parassita può essere trasferito ad un nuovo ospite. Gli acari al di fuori della pelle hanno una sopravvivenza piuttosto limitata: a temperatura di 20 C in ambiente secco vivono per ore, mentre in ambienti con umidità del 100% possono resistere al massimo per una settimana. Come avviene il contagio Il serbatoio d infezione è l uomo. Il contagio avviene per contatto diretto cute cute, spesso durante i rapporti sessuali. Attualmente, assumono un certo rilievo i casi di importazione legati a viaggi per turismo sessuale, modalità di trasmissione meno rilevante durante le epidemie. Meno frequente è la trasmissione indiretta, ad esempio attraverso la biancheria e le enzuola contaminate da poco tempo dalla persona infetta o anche attraverso strumenti (es. sfigmomanometro). Periodo di incubazione Il periodo di incubazione va da 2 a 6 settimane in soggetti senza una precedente esposizione, mentre in soggetti con pregresse esposizioni il prurito compare dopo pochi giorni (1-4 gg). Il malato è contagioso fino alla distruzione degli acari e delle uova, ottenuta mediante uno o due cicli di trattamento, distanziati di una settimana. La maggior parte dei pazienti presenta meno di 20 parassiti sul corpo e pochi hanno un numero di parassiti superiore a 50. Sembra che più alto sia il numero di parassiti presenti, maggiore sia la contagiosità dell individuo. Un contatto anche minimo con un paziente con scabbia crostosa (detta scabbia norvegese) può causare la trasmissione, per il gran numero di acari presenti nelle squame desfoliative. I soggetti immunodepressi (HIV positivi, anziani) presentano una maggiore infettività, ma non è dimostrato che possano essere più sensibili all infezione. Le epidemie in comunità chiuse possono essere originate dalla esposizione ad un unico caso ad alta contagiosità, soprattutto tra persone con sistema immunitario meno efficiente. La malattia è molto diffusa: si stima che epidemie di scabbia si manifestino in tutto il mondo con cicli di anni. In questi ultimi anni è in corso una pandemia che sta, ovviamente, interessando anche il nostro Paese, colpisce persone di tutti i livelli socioeconomici, senza differenza per età, sesso, razza. Elementi diagnostici Le lesioni sono rappresentate da papule, cunicoli lineari in cui si annidano i parassiti, che talora non sono facilmente individuabili per il sovrapporsi di lesioni da grattamento. Il cunicolo si presenta come una rilevatezza lineare o tortuosa, cupoliforme ad una estremità, che corrisponde al punto in cui si trova l acaro. Le sedi di localizzazione più frequenti sono gli spazi interdigitali, la superficie anteriore dei polsi, le ascelle, i glutei, i genitali esterni nel maschio, i capezzoli nella femmina, la parte laterale dei piedi negli adulti, le palme delle mani e le piante dei piedi nei bambini. Le lesioni sono spesso simmetriche. Il prurito è intenso, soprattutto notturno, nelle sedi tipiche e con importanti lesioni da grattamento concomitanti. E causato dalla sensibilizzazione al parassita ed ai suoi prodotti e può persistere anche dopo l eliminazione dell acaro. Nei soggetti con immunodeficit, spesso, l infezione appare come una dermatite generalizzata con estesa desquamazione, a volte con vescicole e croste (scabbia norvegese). In questi casi il prurito può presentarsi in maniera ridotta o essere del tutto assente. In caso di sospetta scabbia è necessario consultare lo specialista dermatologo, poiché sono frequenti i casi trattati a lungo con antistaminici. La diagnosi viene formulata mediante il riscontro microscopico di uova o larve del parassita adulto dal materiale ricavato dal grattamento della cute in corrispondenza delle lesioni. Talora anche per lo stesso specialista è difficile evidenziare i parassiti. Come si fa la notifica La scabbia è classificata, dal D.M , tra le malattie infettive di classe 4 a. Alla segnalazione del singolo caso da parte del medico cu-

2 n. 5 Settembre-Ottobre 2002 MEDICINA PRATICA 259 Informazioni per il paziente La scabbia è una parassitosi di modesta contagiosità e di scarsa gravità, la cui terapia è, salvo qualche eccezione, topica: il prodotto antiscabbia va applicato su tutta la superficie cutanea, dal collo ai piedi (esclusi il capo, a meno che non sia direttamente colpito dall infestazione, il meato uretrale, la vagina e la zona perianale). Non sempre un ciclo di trattamento è sufficiente ad eradicare in modo completo l infestazione: è talora indispensabile effettuare un secondo ciclo a distanza di una settimana. Generalmente dopo 48 ore si nota un tangibile beneficio riguardo al prurito. L eventuale persistenza del prurito, anche per una o due settimane, dopo il ciclo di trattamento anti-scabbia non è da considerarsi necessariamente un fallimento della terapia, potendo essere legato a fenomeni di sensibilizzazione ai prodotti di disfacimento dell acaro e/o all azione irritante del farmaco usato. Le possibili papule post-infestazione, valutate dallo specialista dermatologo, possono essere trattate con pomate a componente mista cortisone + antibiotico. Nei casi di sovrainfezione batterica, per lesioni da grattamento, è indicata una terapia antibiotica sistemica. Può essere utile la somministrazione serale di un antistaminico sedativo, per bocca. Abitualmente gli acaricidi sono applicati dopo un bagno caldo; tuttavia questo non è necessario, anzi esistono evidenze che un bagno caldo possa aumentare l assorbimento del farmaco, riducendone la concentrazione nella sede d azione, cioè sulla cute. È importante avvertire i pazienti di non lavarsi le mani, altrimenti sarà necessaria una nuova applicazione. Il giorno successivo al trattamento, deve essere fatto un bagno di pulizia e dovranno essere cambiate biancheria personale e lenzuola. La disinfestazione ambientale non è di alcuna utilità, né è prevista dalla normativa. La biancheria intima, gli abiti e le lenzuola usati dal paziente nei tre giorni precedenti la diagnosi e fino alla conclusione del trattamento devono essere lavati utilizzando il lavaggio a 90 C, poiché a questa temperatura l acaro muore. Gli indumenti che non si possono lavare in questo modo (es. calzature, cappelli ecc.) devono essere lavati secondo le specifiche istruzioni per tipo di capo e successivamente chiusi in sacchetti di nylon per alcuni giorni (meglio una settimana). Per la pulizia di materassi, divani, cuscini, moquettes si consiglia l impiego di elettrodomestici che impieghino il vapore. In alternativa, è utile che i materassi e i cuscini vengano avvolti in sacchi di nylon per una settimana, tenuti a parte in ambiente chiuso o trattati con insetticida. La pulizia della casa avviene come di norma, avendo particolare cura di angoli ed intercapedini dove è più difficile pulire bene; la disinfestazione ambientale vera e propria di solito non è indicata perché l acaro sopravvive non più di qualche giorno se non a contatto con la pelle. rante, da effettuarsi entro 24 ore, deve seguire la segnalazione da parte dell ULSS alla Regione solo quando si siano verificati focolai epidemici. Ai fini della segnalazione si definisce focolaio epidemico il verificarsi di due o più casi della stessa malattia in un gruppo di persone appartenenti ad una stessa comunità (famiglia, scuola, istituto di ricovero, ecc.) o comunque esposti ad una comune fonte di infezione. L isolamento del malato è previsto per 24 ore dopo l inizio del trattamento, con allontanamento dalla scuola o dal lavoro. Prevenzione I casi sporadici di regola non consentono l individuazione della fonte dell infezione. I soggetti conviventi e i contatti cute cute prolungati devono essere valutati per la presenza di sintomi indicativi di scabbia. Dato il lungo periodo di incubazione e la frequenza di casi secondari, nei soggetti con esposizione prolungata è opportuno il trattamento dei contatti (familiari non sintomatici e persone con contatti cutanei prolungati con persone infette), sintomatici o no. Nei pazienti immunodepressi, ed in particolare nei pazienti con AIDS, la scabbia può assumere un andamento particolarmente aggressivo (scabbia norvegese o scabbia crostosa). In questi pazienti il numero di parassiti è molto più elevato della norma e, di conseguenza, il contagio per i contatti molto più facile: in questi casi potrebbe essere opportuno associare alla terapia topica anche una terapia sistemica. Le misure da adottare per i contatti comprendono sia una terapia specifica che un educazione sanitaria sulle modalità di trasmissione e di disinfestazione di indumenti e altri oggetti. I contatti da trattare sono i familiari (con prudenza per i bambini) e i partners sessuali, con esclusione delle donne gravide che devono essere trattate solo per la malattia conclamata. Per evitare la diffusione dell infezione dovuta al comportamento del paziente, soprattutto se ricoverato, è importante verificare direttamente le conoscenze del malato sulle modalità di trasmissione della sua malattia. È necessario fornire al paziente le norme da attuare nell ambito comunitario per evitare la diffusione del microrganismo ad altre persone (conviventi, pazienti, personale di assistenza, ecc.) e all ambiente. È, infine, importante che il paziente

3 260 MEDICINA PRATICA n. 5 Settembre-Ottobre 2002 e i suoi familiari, soprattutto nel caso di una acquisizione comunitaria, riescano a comprendere correttamente la scarsa gravità della malattia. Misure durante le epidemie Un aspetto cruciale del trattamento della scabbia è rappresentato dalle misure da adottare in caso di epidemia. A partire dal 1994, si sono verificate numerose epidemie di scabbia, soprattutto a carico di strutture di ricovero o di cura per anziani (case di riposo, reparti di lungodegenza, geriatrie) ma, anche in altri reparti ospedalieri e comunità che ospitano malati di AIDS (reparti di malattie infettive, case alloggio e comunità di recupero per tossicodipendenti). Va ricordato che in genere la scabbia è una malattia scarsamente infettiva, anche se con un periodo di incubazione relativamente lungo (2-6 settimane), durante il quale la malattia è contagiosa. Soggetti immunocompetenti Se il soggetto è immunocompetente la probabilità che dia origine a casi secondari, conseguenti a contatti occasionali, è molto bassa; pertanto, in queste condizioni si possono verificare rari casi secondari ed è estremamente improbabile che si riesca a sostenere una catena epidemica. Eventuali epidemie derivate da questi soggetti presuppongono pertanto un contatto prolungato e si hanno, in genere, solo tra soggetti conviventi o contatti sessuali (epidemie intrafamiliari). Di regola non si ritiene opportuno il trattamento dei contatti anche se di comunità infantili. Il trattamento profilattico deve essere limitato ai soli familiari e partners del soggetto immunocompetente. Può essere importante effettuare interventi di informazione ed educazione sanitaria e sottoporre a sorveglianza sanitaria le comunità infantili. Nelle comunità in cui sono ospiti soggetti immunocompetenti, un singolo paziente altamente infettante, soprattutto quando la malattia non è stata ancora riconosciuta, può essere in grado di sostenere importanti epidemie anche in situazioni caratterizzate da contatti occasionali. In queste situazioni tutte le persone devono essere valutate per il rischio di sviluppare scabbia, per poter individuare i soggetti che hanno avuto un contatto stretto con il caso. Le misure di prevenzione standard sono sufficienti per il controllo della diffusione a carico dei contatti stretti. Non è in genere utile una ricerca di casi tra il personale o tra gli ospiti che non hanno avuto un contatto stretto o che siano già stati dimessi. Anche in queste situazioni, in cui è presumibile che le condizioni che hanno determinato il focolaio epidemico siano risolte, deve essere condotta una accurata e precisa sorveglianza epidemiologica orientata ad individuare la fonte dell infezione, i fattori di rischio, ecc. Obiettivo prioritario della sorveglianza è confermare se si sia trattato di un episodio a sorgente puntuale oppure, se di fatto, le condizioni della struttura hanno consentito il sostenersi di una epidemia. Soggetti immunocompromessi L infettività dei soggetti immunocompromessi (HIV+, anziani, ecc.) è invece molto più elevata. Il rischio epidemico di questi pazienti può, inoltre, essere ampliato dalla difficoltà diagnostica legata alla possibile assenza di prurito o alla coesistenza di altre patologie cutanee. Nelle comunità in cui sono ospiti Tabella 1 - Trattamento farmacologico della scabbia Prodotto Efficacia Disponibilità in Italia Osservazioni Permetrina 5% crema Trattamento di prima linea. Non disponibile a questa Prescrivere come galenico Tasso di guarigione del 90% concentrazione magistrale. circa 3 (solo al 1%) Malathion 5% soluzione Trattamento di seconda linea. Non disponibile a Prescrivere come galenico Tasso di guarigione questa concentrazione magistrale. dal 67-83% 3 (solo allo 0,5%) Benzile benzoato Trattamento di seconda linea Non disponibile a Irritante. Evitare nei bambini. 25% emulsione questa concentrazione Prescrivere come galenico (solo al 5%) magistrale. Crotamitone 10% Meno efficace dalla Eurax Scarsa efficacia. permetrina 5% Ivermectina orale 200 mcg/kg in 1 o 2 dose Mectizan. In casi complessi, sotto Non registrato orveglianza dallo specialista. per questa indicazione Bucarbetene Non ci sono evidenze Paf disponibili sulla sua efficacia Clofenotano in assoc Non ci sono evidenze Antiscabbia Candioli Molto persistente, tossico per disponibili sulla sua efficacia contatto. Il suo uso non è consigliato 5.

4 n. 5 Settembre-Ottobre 2002 MEDICINA PRATICA 261 soggetti immunocompromessi le epidemie di scabbia possono determinare tassi di attacco cumulativi molto elevati, sia a carico del personale di assistenza che degli ospiti, immunocompetenti o no. Possono essere frequenti anche le reinfezioni degli stessi soggetti. In queste situazioni deve essere condotta un accurata e precisa sorveglianza epidemiologica orientata ad individuare le fonti dell infezione, a verificare le occasioni di contatto e le modalità di acquisizione di ogni singolo caso, ad individuare i fattori di rischio che possono avere un ruolo nella diffusione, e rilevare la presenza di condizioni favorenti e soprattutto ad individuare quali siano le azioni per evitare il perpetuarsi dell epidemia e verificare l efficacia delle misure di controllo adottate. Queste epidemie possono essere di lunga durata e di difficilissimo controllo. Pertanto è preferibile eccedere nelle attività preventive per tentare di ottenere il controllo, ricorrendo anche a misure che in altre situazioni non sono utilmente applicabili. È importante che le misure, che hanno come obiettivo di interrompere la circolazione dell acaro, siano opportunamente coordinate tra di loro: la loro applicazione in tempi successivi ne vanificherebbe l efficacia. Cosa fare per il personale di assistenza Il personale di assistenza e in particolare il personale sanitario di alcuni reparti che ricoverano soggetti immunocompromessi è esposto al rischio di contrarre la scabbia. Il personale infestato può raramente trasmettere l infezione ad altri pazienti, con maggiore frequenza questo succede all interno della propria famiglia. Pertanto, il personale sanitario è opportuno che sia trattato se esposto ad un contatto efficiente per la trasmissione della scabbia, ovvero dopo contatto prolungato con un soggetto infetto e immunocompetente, oppure dopo contatto ripetuto con un soggetto immunodepresso. Una considerazione piuttosto amara: come risulta dalla tabella 1, in Italia i farmaci più efficaci non sono disponibili nell idonea concentrazione! Non è facile spiegarsi perché nessuna ditta commercializzi questi prodotti ora che anche per le specialità sono disponibili i generici... BIBLIOGRAFIA 1. British Medical Association. British National Formulary n 42; Sept Chin J: Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili. DEA ed Ministero della Salute: Clinical Evidence versione italiana 2001, da BMJ Pub Gr Clinical Evidence n Regione Veneto: DGR n 377 del : Linee Guida per il controllo della scabbia nella Regione Veneto. 5. Clofenotane. Martindale_the complete drug Reference. In: Micromedex 2002: Vol Per l anno 2003 è possibile rinnovare l abbonamento alla rivista e all Elenco dei Farmaci contattando il servizio abbonamenti presso: Evidenτia Medica Sas via Ferri, Grottaferrata (Roma) tel. 06/ fax 06/ Dialogo sui Farmaci individuale t 47,00 istituzionale t 73,00 Dialogo sui Farmaci + Elenco dei Farmaci individuale t 60,00 istituzionale t 76,00

5 262 FARMACOVIGILANZA n. 5 Settembre-Ottobre 2002 Sibutramina: la storia infinita E. MINESSO Farmacista, Servizio Farmaceutico ULSS 20 di Verona La storia Sibutramina, un farmaco anoressizante correlato strutturalmente ai derivati amfetaminici, è stata registrata in Europa con procedura di mutuo riconoscimento. Durante la fase registrativa, però, alcuni Paesi avevano sollevato obiezioni circa l efficacia e la sicurezza del prodotto, determinando la richiesta di arbitraggio dell Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA), chiamata a rilasciare un giudizio definitivo e vincolante 1. Il CPMP (Comitato per la valutazione delle specialità medicinali dell EMEA) ha espresso nel novembre 2000 un parere positivo (per maggioranza di voti), imponendo tuttavia all azienda titolare di modificare la scheda tecnica proposta e di attivare una sperimentazione clinica per valutare il rischio cardiovascolare. In Italia sibutramina è entrata in commercio nel mese di aprile del 2001, ma dopo soli 11 mesi ne è stata vietata la vendita 2 a causa della segnalazione di 50 reazioni avverse, di cui due fatali, raccolte dal Sistema Nazionale di Farmacovigilanza. Il Ministero della Salute ha contemporaneamente richiesto all EMEA un riesame del profilo di efficacia e sicurezza. A conclusione del processo di rivalutazione, nel giugno di quest anno, il CPMP ha deciso il mantenimento dell autorizzazione all immissione in commercio a condizione che: sia modificato il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (o Scheda Tecnica), secondo le indicazioni fornite dallo stesso CPMP; sia inviata ai medici una Dear Doctor Letter di aggiornamento; sia attivato al più presto lo studio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Study) già richiesto al momento della registrazione e non ancora iniziato; siano presentati rapporti periodici di sicurezza ad intervalli di 6 mesi (anziché di un anno come previsto dalla Normativa). La Commissione Unica del Farmaco, in accordo alla vigente normativa europea, nello scorso mese di agosto 3 ha accolto il parere dell E- MEA, sospendendo il divieto di vendita del prodotto e introducendo, accanto ai provvedimenti già stabiliti in sede comunitaria, anche una Scheda Informativa per il paziente e alcune limitazioni nella modalità di prescrizione (box). Della 3 specialità contenenti sibutramina registrate in Italia, solo due (Ectiva e Reductil ) saranno nuovamente commercializzate. Glaxo- Smithkline ha deciso, infatti, di non riprendere la vendita di Reduxade. Cosa si sa sulla sicurezza Durante gli studi clinici, accanto ad effetti indesiderati di tipo amfetaminico, come cefalea, secchezza della fauci, insonnia, parestesie, vertigini e nervosismo 4, erano già stati osservati anche eventi avversi di natura cardiovascolare. L utilizzo di sibutramina è risultato collegato ad un aumento medio della pressione si- Provvedimenti che accompagnano la riammissione in commercio delle specialità a base di sibutramina 1. LIMITAZIONE DELLA MODALITÀ DI DISPENSAZIONE La prescrizione è stata riservata agli specialisti in cardiologia, diabetologia, endocrinologia, medicina interna e scienza dell alimentazione. 2. SCHEDA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE Verrà distribuita dallo specialista al momento della prescrizione. In essa dovranno essere riportati, con frequenza bisettimanale nei primi tre mesi di terapia e quindi con frequenza mensile, i valori della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del peso. 3. MODIFICA DELLA SCHEDA TECNICA a. È stata aggiunta l avvertenza di usare il farmaco con cautela in: 1) pazienti con glaucoma ad angolo aperto ed in pazienti a rischio di pressione endoculare elevata; 2) pazienti con predisposizione ad eventi emorragici e in coloro che stanno assumendo farmaci con effetto sull emostasi e sulla funzione piastrinica; 3) pazienti con storia di depressione (in caso di comparsa di segni di depressione interrompere il trattamento). b. Tra gli effetti collaterali clinicamente rilevanti sono stati inseriti i seguenti: 1) reazioni da ipersensibilizzazione allergica, da lievi eruzioni cutanee ed orticaria all angioedema ed anafilassi; 2) depressione; 3) diarrea e vomito. 4. INVIO DI UNA DEAR DOCTOR LETTER Si ricordano ai medici: a. le caratteristiche dei pazienti che possono utilizzare sibutramina; b. le controindicazioni relative a pazienti con patologie cardiovascolari; c. la necessità del monitoraggio costante della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.