Emergenze comportamentali: differenziare le patologie mediche da quelle psichiatriche

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1 Emergenze comportamentali: differenziare le patologie mediche da quelle psichiatriche Ore 2,20: un altro turno impegnativo nel DEA. L'infermiera di accettazione vi porta una paziente "psichiatrica" dal triage. Questa donna di 27 anni é arrivata con un amico che vi dice che la paziente é diventata sempre più agitata durante le ultime 12 ore. La sua pressione sanguigna é di 130/70 mmhg, il polso 124, la frequenza respi-ratoria 30, non si lascia misurare la temperatura. Durante l'anamnesi e l'esame obiettivo, diventa chiaro che la paziente ha delle allucinazioni e vede cose che voi non vedete. Ordinate un tossicologico sulle urine, una alcolemia e un test di gravidanza sulle urine. Dopo che questi esami si sono rive lati negativi, l'ordine diventa "portare dentro" e chiamate lo psichiatra per ricovera-re la vostra "psicosi di nuova insorgenza". Ore 6,40: solo più 20 minuti di turno, siete sopravvissuti a un'altra notte orrenda. Tuttavia la situazione precipita in un batter d'occhio quando sentite l'in-terfono gracchiare, "Codice rosso in psichiatria". Obiettivi formativi Dopo avere completato questo articolo dovrete esse-re in grado di: 1. elencare le possibili cause mediche dei sintomi comportamentali; 2. definire il delirium, la depressione, la mania, l'an-sia e spiegare le possibili cause mediche di ognu-no; 3. descrivere gli elementi cruciali dell'anamnesi e dell'esame obiettivo che possono aiutare a diffe-renziare le cause mediche delle alterazioni dello stato mentale da quelle psichiatriche; 4. determinare la necessità degli esami di laboratorio nei pazienti con alterazioni dello stato mentale; 5. descrivere le indicazioni e le tecniche delle misure di contenzione chimica e fisica; 6. descrivere e identificare la sindrome neurolettica maligna, la sindrome serotoninica e le manifesta-zioni comportamentali dello stato di male epilettico non convulsivo. Ogni giorno il medico d'emergenza affronta miriadi di dilemmi diagno-stici - ma pochi sono complessi e fuorvianti come le emergenze com-portamentali. Le cause dei cambiamenti acuti del comportamento spaziano da quelle mondane (come l'aver bevuto mezzo litro di vodka) a quelle terri-ficanti (nel caso della meningite suppurativa). Dal momento che la diagno-stica differenziale é sbalorditivamente ampia, i pazienti di questo tipo richie-dono un accurato accertamento della loro salute mentale e fisica. In molti casi, l'esame del medico d'emergenza per il "nulla osta" sarà l'unico accerta-mento medico che riceveranno. Sfortunatamente, troppi pazienti sono prematuramente etichettati come "psichiatrici", specialmente se hanno una storia di malattia mentale. Questa conclusione frettolosa può far sí che non si riconoscano problemi medici che possono simulare o esacerbare una patologia psichiatrica. Questo numero di Emergency Medicine Practice fornisce un approccio razionale per i pazienti con sintomi comportamentali. Valutazione clinica della letteratura Effettivamente vi sono poche evidenze che supportino molte delle decisioni cliniche che un medico d'emergenza deve prendere nella - valutazione e nel trattamento dei pazienti con emergenze comportamentali. Parte della let-teratura é in effetti indirizzata alla valutazione delle emer-genze comportamentali, sfortunatamente nella maggior parte dei casi si tratta di articoli di revisione pieni di rac-comandazioni aneddotiche e prive di referenze. Vi sono pochi studi prospettici riguardanti l'epidemiologia e gli esami diagnostici e la maggior parte di questi presentano difetti metodologici significativi Parecchie associazioni mediche hanno pubblicato linee guida per la gestione delle emergenze comporta-mentali. Nel 1999,1'American College of Emergency Phy sicians (ACEP) pubblicò una "Clinica' Policy for the Initial Approach to Patients Presenting with Altered Mental Status" che faceva una revisione critica della letteratura e for-niva una traccia per l'approccio a questi pazienti.' Nello stesso anno, 1'American Psychiatric Association pubblicò una "Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium".2 Questo documento faceva una revisione della letteratura e dava raccomandazioni classificate, basate sulla forza delle evidenze riguardanti la gestione psichiatrica, gli interventi ambientali e di supporto e gli interven-ti fisici (farmacologici). Esso forniva un'analisi completa del delirium ed enfatizzava la necessità di un approccio multidisciplinare. Nel 2001, una commissione di esperti guidata dai membri dell'american Association of Emer-gency Phsychiatry (AAEP) pubblicò una linea guida di consenso, "Treatment of Behavioral Emergencies", che si focalizzava sugli interventi acuti nei pazienti psichiatrici scompensati. 3 Le linee guida AAEP

2 sono basate su infor-mazioni di consenso raccolte da uno studio di 52 esperti americani in medicina psichiatrica d'emergenza. Benché le linee guida riflettano i parametri pratici degli intervistati, non svolgono la funzione di un aiuto basato sulle eviden-ze per la decisone clinica. Epidemiologia "Le statistiche sulla salute mentale dicono che un americano su quattro soffre di qualche malattia di mente. Pensate ai vostri tre migliori amici. Se loro stanno bene, allora siete voi". Rita Mae Brown Nel 1998, negli Stati Uniti si sono registrate approssimati-vamente 100,4 milioni di visite nei DEA, delle quali circa il 4% erano causate da un problema di comportamento.4 (II 3% fu catalogato come un problema acuto del comporta-mento, 1'1% come avvelenamento o lesione auto-inflitta 4). Le statistiche sono ancora più drammatiche per gli anzia-ni. Fra i pazienti dei DEA di età maggiore ai 70 anni, il 40Yo presenta alterazioni dello stato mentale e nel 24% dei casi viene diagnosticato un delirium. 5 7 Vi é una forte associazione fra i disturbi mentali pri-mitivi e l'abuso di sostanze (la cosiddetta "doppia diagno-si"). II National Institute of Menta' Health Epidemiologic Catchment Area Program offre dati provocatori che dimo-strano l'enormità di questo problema. R Programma valu-ta che in qualche momento della vita, il 22,5% degli ame-ricani accusa un disturbo mentale non legato all'abuso di sostanze, il 13,5% soffre di dipendenza o abuso di alcol e il 6,1% sperimenta l'abuso o la dipendenza da droga. 98 Le persone con disturbi mentali primitivi sono anche a eleva to rischio di dipendenza - circa il 30Y o. 8 Dall'altro latc coloro che hanno un disturbo primitivo di dipendenz possono avere percentuali più elevate di patologie menta li; fra gli alcolisti, il 37% presenta una malattia mental associata. I tassi più elevati di comorbilità disordini men tali/dipendenza si trovano fra coloro che abusano d droga, fra i quali più della metà (58%) é affetta da un malattia psichiatrica.$ Eziologia Oltre ai pazienti con disturbi comportamentali correlati z disordini mentali o all'abuso di sostanze, vi é anche m vasto gruppo in cui le emergenze comportamentali sono i risultato diretto di una malattia medica. Queste patologi mediche possono provocare sintomi comportamentali d sole o possono esistere in associazione con un disordine mentale. A volte, l'eziologia medica dell'emergenza comportamentale viene erroneamente ascritta a un problema psichiatrico. In uno studio, i medici d'emergenza diagnosticarono erroneamente una patologia psichiatrica (i pazienti che in realtà avevano un problema medico occu' to) nel 4% dei casi.' Le carenze nell'anamnesi e nell'esame obiettivo sono la causa principale della grande maggioranza degli errori diagnostici (vedere Tabella 1). Uno studio di Hall nel 1978 dimostrò che nel 9,1, dei pazienti psichiatrici ambulatoriali era presente una causa medica per disturbi di tipo psichiatrico." Le patologie principali, in ordine di frequenza, comprendevano le malattie infettive, quelle polmonari, le patologie del] tiroide, il diabete, la malattie del sistema ematopoietico quelle epatiche e quelle del SNC. Di questi pazienti il 46<, era affetto da una malattia medica precedentemente sconosciuta ai loro psichiatri e ai loro medici." In questo sth dio, i sintomi di presentazione più frequenti erano ' depressione, la confusione, l'ansia e i disturbi del lingual gio e della memoria. In un'analisi retrospettiva differen su 100 casi di "sindrome cerebrale acuta organica", trovò che 44 casi avevano una sindrome organica cranio cerebrale con una causa precipitante specifica dello scor penso acuto: infezioni nel 23% dei casi, cambiamer ambientali nel 18%, disordini idro-elettrolitici nel 14% intossicazioni nel 14% dei casi.' 2 La meningite e la sepsi sono le malattie infettive p spesso associate con esiti rapidamente letali. i disordini metabolici come l'ipossia e le alterazioni grossolane de; elettroliti possono essere altrettanto pericolose. Vi é i gran numero di patologie endocrine che esordiscono con delirium, depressione o mania. A eccezione dell'ipoglicemia, le malattie della tiroide sono le patologie endocrine più comuni che si associano con alterazioni del comportamento. 13 Atri pro-blemi endocrini connessi comprendono 1'ipocorticosurre-nalismo,l'ipoparatiroidismo e il diabete mellito scompensato. 14 Anche le anomalie elettrolitiche possono portare all'alterazione dello stato mentale. L'alterazione dello stato mentale associata con 1'ipernatriemia (che si presen ta come letargia fino al coma franco), che di solito si veri-fica con livelli di sodiemia superiori ai 160 meq/1, é cau-sata dalla disidratazione nei pazienti molto anziani, ma può essere associata con la perdita di liquidi nella sepsi. L'iponatriemia acuta, specialmente quando il sodio cala rapidamente, provoca confusione, coma e persino convul-sioni (di solito quando il sodio é inferiore a 115 meq/1). 15 Le alterazioni dello

3 stato mentale sono comuni nell'iper-calcemia (particolarmente quando i livelli di calcio nel siero sono > 14 mg/dl) e generalmente consistono nella letargia progressiva. Le neoplasie maligne e 1'iperparati-roidismo (nel 75%o dei casi provocato da adenomi delle paratiroidi) sono la causa della grande maggioranza dei casi di ipercalcemia. Fisiopatologia Negli ultimi 20 anni, una migliore comprensione della neurochimica ha reso i termini "organico" e "funzionale" pressoché obsoleti. Molti processi morbosi, come la depressione maggiore, hanno un'eziologia biologica e sono cosí efficacemente modificati con interventi farmaco-logici. Questa stessa consapevolezza nei riguardi dell'im-portanza dei neurotrasmettitori ha migliorato le terapie. Esempi di questo comprendono la modulazione della serotonina nella depressione, i livelli di dopamina nella schizofrenia e l'acetilcolina nella malattia di Alzheimer. La neurochimica aiuta anche a spiegare le manifestazioni cli-niche dell'ingestione di droghe. Per esempio, la destro-amfetamina aumenta la disponibilità della dopamina, pro-ducendo una psicosi acuta clinicamente indistinguibile dalla schizofrenia paranoide. Definizioni e diagnosi differenziali n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders defi-nisce la presentazione psichiatrica di una malattia medica come un "disordine mentale dovuto a una patologia medi-ca generale", 16 I sintomi psichiatrici che possono essere la diretta conseguenza di una malattia medica comprendono il deli-rium, la demenza, la psicosi, la depressione, la mania e 1'ansia (vedere Tabella 2). Delirium Il delirium é un disturbo della coscienza che si verifica in un lasso di tempo breve e colpisce per prima cosa ratten-zione, con conseguente deterioramento delle altre funzio-ni cognitive. 14,16,2 o, z 1 Il deterioramento della memoria di solito coinvolge la memoria recente; i pazienti possono essere disorientati nel tempo o nello spazio ma raramente nei riguardi delle persone. I disturbi percettivi possono comprendere errate interpretazioni, illusioni o allucina-zioni. Il disturbo si sviluppa all'improvviso e spesso pre-senta delle fluttuazioni nel corso della giornata. Vi posso-no essere alterazioni del ritmo sonno-veglia e dell'attività psicomotoria. Il delirium é comune nei pazienti di età superiore ai 65 anni ed é stato calcolato che si verifica nel 10% di tutti i pazienti ospedalizzati. 1 I soggetti più anziani affetti da delirium hanno un tasso di mortalità più alto. 1 pazienti più anziani che vengono ricoverati in ospedale con un epi-sodio di delirium presentano una mortalità del Psicosi La psicosi é una patologia nella quale vi é la perdita del senso della realtà, un disturbo del processo del pensiero e, di conseguenza, alterazioni nel comportamento. 14,20 L a psicosi disturba le percezioni e rende il pensiero disorga-nizzato a un livello tale da interferire con i rapporti socia-li. Può essere di origine psichiatrica o medica. Le cause mediche possono implicare una lesione strutturale, ano-malie biochimiche o disturbi fisiologici del cervello. Una causa medica deve sempre essere sospettata in un caso di psicosi di nuova insorgenza, specialmente se il paziente ha un'età supe-riore ai 40 anni 2 3 Depressione L'umore depresso può essere la manifestazione di signifi-cative patologie mediche sottostanti. Cause comuni degli stati depressivi sono i disordini endocrini o metabolici, come pure i farmaci. 14,20 Una diagnosi di disordine depressivo maggiore richiede la presenza di alterazioni dell'umore, dell'attività psicomotoria e dell'attività cogni-tiva. In uno studio, il 30% dei pazienti di età superiore ai 64 anni che si erano presentati a un DEA erano clinica-mente depressi - eppure più dei tre quarti di questi casi non furono diagnosticati dal medico d'emergenza. 34 Gli autori suggerirono che una semplice serie di domande (tipo "Lei é di buon umore?" "Lei evita le riunioni socia-li?" "Lei é spesso depresso e triste?" "Si sente spesso impotente?" e "Lei spesso desidererebbe essere morto?") avrebbe identificato la maggior parte dei casi e permesso un rinvio appropriato a un dispensario di igiene mentale. Non soltanto la depressione é comune, ma i medici d'e-mergenza non devono mai dimenticare la sua associazio-ne con il suicidio. Si é stimato che il 15% dei pazienti con depressione maggiore si suicida. 25 La distimia, dall'altro lato, é un disturbo meno grave, caratterizzato da tristezza, ansia, mancanza di gioia e sensazione di inadeguatezza. Tali sintomi appaiono con tinuativamente o in modo fluttuante. Sebbene la distimia abbia un rischio di suicidio inferiore a paragone con la depressione maggiore, il suicidio é sempre possibile nei pazienti con patologia depressiva.

4 Mania Il sintomo principale della mania é l'umore persistente-mente euforico, espansivo o irritabile. I sintomi si verifica-no in associazione con almeno tre dei seguenti segni: auto-stima sovradimensionata o grandiosità, diminuzione della necessità di dormire, aumento della loquacità, fuga delle idee, facile distraibilità, aumento dell'attività o eccessiva richiesta di piacere (acquisti, sesso, cibo eco.). Il disturbo dell'umore é grave abbastanza da interferire notevolmen-te con l'attività lavorativa e con le relazioni personali. In associazione con la mania si possono verificare delusioni o allucinazioni. Come con gli altri disturbi acuti del com-portamento, i pazienti con una mania di nuova insorgen-za e senza anamnesi psichiatrica devono essere valutati per un'eventuale patologia medica potenzialmente causa-le. 14,26 Ansia "L'ansia é lo spazio fra l"adesso' e il 'poi"'. Richard Abel1 27 Un paziente affetto da un disturbo ansioso si presenta con sintomi di ansia, nervosismo, panico o stress. L'ansia generalizzata dovuta a una malattia primitiva psichiatrica o medica é caratterizzata da disturbi del sonno, irritabilità, difficoltà di concentrazione, facile faticabilità, irrequietez-za e tensione muscolare. Se un paziente ha un attacco di panico dopo l'età di 35 anni e non vi sono chiare cause psi-cologiche precipitanti, sospettate una causa medica; l'iper-tiroidismo, l'ipossia, l'ipoglicemia o l'intossicazione da farmaci sono cause tipiche. 14 Cure preospedaliere I pazienti con anomalie del comportamento pongono una sfida speciale al personale addetto alle cure preospedalie-re. Essi possono rifiutare il trasporto o diventare aggressi-vi con gli infermieri. In uno studio, circa il 50% dei pazien-ti sottoposti a misure restrittive o a sedazione nel DEA erano arrivati con il Sistema di Emergenza Medica3 1 I pazienti con un disturbo acuto del comportamento che rifiutano il trasporto contro il parere medico (CPM) sono a rischio di esito sfavorevole.28 In uno studio ch minava tali pazienti, il 70% di quelli oltre i 65 anni c alla fine andò in ospedale e un terzo di questi fu ricc to. z8 I pazienti che rifiutano il trasporto rappresentali grave rischio medico legale per gli addetti alle cure spedaliere e per il loro direttore medico. Prima di pe tere che tali pazienti "firmino il rifiuto" gli infer devono stabilire le loro capacità (vedere Tabella anche prudente consultare il medico d'emergenzí provvede al controllo medico 29 In uno studio che coi geva 361 pazienti (il 31% con alterazione del coml mento), il contatto con il controllo medico "telefo aumentò la probabilità di trasporto nei pazienti che a zio rifiutavano l'assistenza medica. Quando vi sia in dubbio riguardo la capacit paziente di prendere una decisione informata, la linea zione migliore per l'infermiere é trasportare, speciale se la probabilità di un evento medico sfavorevole sia La compassione, un comportamento calmo e un'offe: aiuto possono incoraggiare la cooperazione del pazi Tuttavia, vi sono volte in cui é richiesta un'azione ag; tiva; tali azioni possono comprendere contenzioni fisi chimiche. Se sono necessarie misure di contenzione fisic chimiche, devono essere messe in atto in accordo protocolli sviluppati dal direttore del sistema di eme: za (é sperabile che siano scritti prima che si rendano n sari sul territorio!). Non vi é una politica uniforme, in sto campo, che indichi l'uso che gli infermieri possono delle misure di contenzione fisiche o chimiche. In al realtà locali, i sedativi o i calmanti possono essere soi nistrati dall'infermiere soltanto attraverso un ordine e co diretto. Qualche volta, le misure di contenzione fi o l'intervento della polizia rimangono l'unica scelta 1 cabile. Un dilemma sorge quando la polizia non ri che il paziente abbia bisogno di cure mediche e de l'assistenza al trasporto. In questi casi, si deve ricorre controllo medico "telefonico" per avere un'assisten queste decisioni. Soltanto uno studio ha esaminato l'uso preospedaliero dei mezzi di contenzione chimici. Rosen e al. h paragonato 5 mg di droperidolo EV versus placebo pazienti aggressivi. Nei pazienti a cui fu somrninistr, droperidolo si ottenne una sedazione significativan maggiore entro 5-10 minuti e non si ebbe alcun effetto laterale maggiore (vi fu un caso di acatisia che non nessuna morbilità associata)3z (Tuttavia, vedere le pro zioni riguardo l'associazione del droperidolo con la sione di punta, più avanti in questo articolo). Le misure di contenzione fisica richiedono un livello di vigilanza per evitare di fare del male al pazi I pazienti possono andare incontro ad arresto can dovuto ad asfissia correlata con la posizione. 33 Gli ad alle cure preospedaliere qualche volta sottopongo pazienti a contenzioni fisiche legandoli come dei "sal o mettendo loro le "pastoie". Il paziente é messo in posi-zione prona con i polsi ammanettati o legati insieme die-tro la schiena e le caviglie legate fra loro e assicurate ai polsi. In uno studio controllato sperimentale cross over che coinvolgeva 15

5 uomini sani, questa posizione non era associata a nessuna compromissione della funzione polmonare. 1 (Tuttavia i "pazienti" erano cooperativi e non avevano droghe illecite in corpo). Valutazione nel DEA La sicurezza degli addetti alle cure deve assumere un'alta priorità. Coinvolgete il personale di sicurezza precoce-mente piuttosto che tardivamente. L'uso dei metal detec-tor nei DEA é stato controverso; tuttavia, come minimo, i pazienti violenti e agitati devono essere svestiti e perquisi-ti alla ricerca di armi e altri oggetti nascosti (specialmente gli schizofrenici paranoidi con allucinazioni di comando che dicono loro di uccidere un medico d'emergenza). In alcuni casi, può essere impossibile incominciare a lavorare prima di avere messo sotto controllo il comporta-mento del paziente. Se il paziente é violentemente agitato e aggressivo, sono indicati sia i mezzi di contenzione fisici che quelli chimici. Quando siano appropriati, i mezzi di contenzione chimici o una sedazione rapida sono preferi-bili alla contenzíone físíca. 1,2 (Queste tecníche sono descritte in dettaglio nel capitolo "Trattamento" più oltre in questo articolo; vedere anche il numero americano di Emergency Medicine Practice del novembre 1999, "The Vio-lent Patíent: Clinical Menagement, Use of Physícal and Chemical Restraínts, and Medícolegal Concern".) La maggior parte dei pazienti con alterazioni del com-portamento risponderà alle sole misure di supporto. Queste misure possono comprendere cibo e acqua, la riduzione del rumore, e gli stimoli orientativi come i membri della fami-glia e rassicurazioni. 59 Un ambiente calmo nel quale sia íl paziente che il medico si sentano sicuri favorirà un incontro destinato al successo. Può essere necessario modificare le domande per adattarle allo stato mentale del paziente. Se il paziente é agitato e molto eccitato, l'esaminatore deve ridurre l'intensità dello scambio, mantenendo una certa distanza e strutturando accuratamente l'intervista. Se possi-bile, mettetevi seduti mentre parlate al paziente. II medico d'emergenza deve apparire calmo, non avere un atteggia-mento giudicante e non intimorire il paziente. l medici che sono "buoni ascoltatori" e difensori del paziente hanno le migliori probabilità di ottenere un'anamnesi attendibile (e minore probabilità di essere aggrediti). Una volta che siano stati adeguatamente messi in atto i provvedimenti immediati per la sicurezza del paziente e del personale, il medico d'emergenza deve determinare se il paziente con alterazioni del comporta-mento sia stabile dal punto di vista medico e comporta-mentale. Determinate velocemente la necessítà di ossige-no, antipiretici, carbone attivo e J o antibiotici. Può essere necessario dare la precedenza alla prevenzione di un peri-coloso deterioramento fisiologico o comportamentale, rispetto a una valutazione più metodíca Éimperativo per il medíco d'emergenza evitare dí "eseguire frettolosamente" l'anamnesi e l'esame obiettivo. La letteratura abbonda di resoconti di patologie mediche diagnosticate erroneamente come psichiatriche, e vice versa. Fortunatamente, molti di questi imbarazzi possono essere evitati attraverso un'anamnesi e un esame obiettivo completi. In uno studio retrospettivo di pazienti del DEA con sintomi psichiatrici, l'anamnesi, l'esame obiettivo, i segni vitali e gli esami di laboratorio dimostrarono una sensibilità del 94%, del 51%, del 17% e del 20% rispettiva-mente, per l'identificazione di un'eziologia medica3 5 Dubin e al. studiarono più di 1140 pazienti con sintomi comportamentali e trovarono che quattro criteri di scree-ning basati sull'anamnesi e sull'esame obiettivo avevano una particolare importanza nell'identificare i pazienti affetti da patologie mediche: il disorientamento, l'anormalità dei segni vitali, l'obnubilamento della coscienza e l'età superiore ai 40 anni senza precedenti psichiatrici all'anamnesi 36 Anamnesi Quando si valuta un paziente che si presenta con disturbi del comportamento, é importante ottenere informazioni da più fonti possibili, che includono il paziente, il perso-nale dell'ambulanza, í testimoni, la famiglia e gli amici. Altre fonti di informazioni possono comprendere la poli-zia e l'addetto al primo soccorso. Chiamare il centro psi-chiatrico locale può procurare un tesoro di documentazio-ni pertinenti. Le domande anamnestiche importanti includono il tempo e la rapidità di insorgenza, come la presenza di allucinazioni uditive o visive, distorsioni o illusioni? 3,26,37 In uno studio, gli autori hanno riportato che le allucina-zioni visive sono fortemente associate con una patologia medica.ll Alcuni sintomi sono specialmente rivelatori: la formicazione (sensazione che un insetto si arrampichi sotto la pelle; da non confondere con la fornicazione) é associata con l'uso cronico di cocaina o

6 anfetamina; gli insetti sul muro sono quasi patognomonici dell'astinenza da alcol e la timidezza patologica si osserva nell'intossica-zione da mercurio. 1 (Attualmente quest'ultima é piuttosto oscura!). La revisione dei sistemi può aiutare a indirizzare la valutazione verso una malattia di origine medica. Una crisi convulsiva prima della presentazione del paziente può suggerire lo stato postcritico o lo stato di male epilet-tico non convulsivo, le palpitazioni, i tremori e la perdita di peso possono implicare l'ipertiroídismo e la cefalea può essere indizio di un tumore del SNC, della meningite o dell'ematoma subdurale cronico. Usate l'intervista per determinare il tipo di emer-genza comportamentale - cioé delirio, psicosi, depressio-ne, mania o ansia. Il metodo di valutazione della confu sione é uno strumento validato, facile da usare che é stato sviluppato per aiutare nella diagnosi di delirio 3 9 (vedere Tabella 4). Anamnesi remota medical psichiatrica Determinate l'anamnesi remota medica e psichiatrica del paziente. Una storia di malattia medica, come un ictus, crisi convulsive o malattie cardio-polmonari o endocrine può fornire una chiave per la diagnosi. Usate fino in fondo tutte le risorse per determinare se il paziente abbia avuto eventi símíh ín passato. La pre-senza o l'assenza di una storia psichiatrica passata é la determi nante più importante di una malattia psichiatrica nei confronti di una patologia medica. La maggior parte dei pazienti adul-ti vigili con sintomi psichiatrici nuovi che si presentano nel DEA hanno un'eziologia medica. In uno studio pro-spettico di 100 pazienti consecutivi, vigili, dai 16 ai 65 anni di età, con sintomi psichiatrici di nuova insorgenza valu-tati nel DEA, il 63%o aveva un'eziologia organica. 0 Benché l'anamnesi remota sia importante, il clinico deve fare attenzione a non essere eccessivamente fuorviato dalle informazioni.. Come stabilito, í sintomi psichiatrici di nuova insorgenza sono di origine medica fino a prova con-traria, il contrario non é sempre vero. Soltanto perché un paziente ha uri anamnesi psichiatrica, non significa neces-sariamente che il sintomo attuale sia di origine psichiatrica.l'anamnesi sociale deve investigare sull'uso o droghe illecite; l'intossicazione o l'astinenza da sono la causa di più del 30%o dei casi di delirio 41 Farmaci e allergie Un elenco dei farmaci del paziente può rílevare 1'an si patologica passata (teofíllina e BPCO, digossina diopatia ecc.). Inoltre, cambiamenti o aggiunte rese farmaci possono suggerire un'intossicazione da fa specialmente negli anziani. Almeno 150 farmaci c comune (e forse qualche altro migliaio) possono pro sintomi psichiatrici drammatici. 12 Anche una lista di gie può fornire informazioni cruciali (specialmen nella lista del paziente c'é un'allergia all'aloperidolo) L'esame obiettivo Diversi studi dimostrano quanto raramente sia i m internisti sia gli psichiatrí effettuino un appropríato ee obiettivo dei pazienti con sintomi psichiatrici. 11 In un articolo, solo il 13% degli psichiatri sorvegliati e tuava normalmente un esame obiettivo dei propri pa2 ti ricoverati.' Analogamente, un altro articolo ha di strato che 1'83% degli psichiatri non effettuava abit mente l'esame obiettivo dei propri pazienti.' Ricorda - le possibilità sono che il medico d'emergenza sia l'ut dottore che tratterà un paziente diretto al reparto dí i chiatria. Parametri vitali I parametri vitali forniscono indicazioni chiave per se malattie internistiche. Sfortunatamente, il loro rilevami to é spesso ritardato od omesso nel paziente ostile e co battivo. Nondimeno, é imperativo ottenere questi d quando il paziente si calma e ricontrollare i valori alter, prima di prendere delle decisioni. In uno studio retrospo tivo effettuato su 137 pazienti del DEA con diagnosi p chiatriche, il 32% non aveva i parametri vitali registri nella cartella 45 In particolare, la temperatura spesso noi misurata - eppure questo potrebbe essere uno degli aspi ti più significativi dell'esame obiettivo. La febbre associ ta a un'alterazione dello stato mentale impone di consic rare situazioni letali come una sepsi, una meningite o un pertermia indotta da farmaci. L'esame generale É meglio effettuare l'esame generale dalla testa ai piedi per evitare di lasciarsi sfuggire informazioni importai (vedere anche Tabella 5 a pag. 7). Entrando nella stan. osservate l'aspetto generale del paziente, la postura e 1'i tività psicomotoria. Portate attenzione all'aumento dell'+ tività psicomotoria, un reperto che si associa con un'il minente violenza. Possono costituire segni preoccupant camminare avanti e indietro, l'aprire e chiudere i pugni, caricare e scaricare una pistola ecc. Ispezionate la testa alla ricerca di un trauma o c segni di un pregresso intervento di neurochirurgia. modo particolare ricercate i segni di una frattura de base cranica (come gli "occhi da procione", íl segno dí B,

7 tle o l'emotimpano). L'esame oculare può essere spesi mente determinante. Le pupille a capocchia di spillo pc sono indicare l'utilizzo di narcotici, di organofosfati o clonidina. Le pupille dilatate suggeriscono farmaci stiir lanti o anticolinergíci, l'astinenza di sedativi o narcotic danni post-anossici. Verificate i movimenti extraoculi per rilevare la paralisi di un nervo cranico. Un deficit c movimenti oculari può essere presente nell'encefalopa di Wernicke o nel caso di una lesione occupante spazio. Inoltre, ricercate un nistagmo. Il nistagmo verticale può verificarsi con una lesione cerebrale, 1'encefalopatia di Wernicke o può essere congenito.` Il nistagmo orizzontale o rotatorio suggerisce una tossicità da farmaci o più comunemente da alcol. Gli occhi sgranati vacui con sguardo errante, il nistagmo e le pupille dilatate (i cosiddetti "occhi da Groucho") sono comuni nell'intossicazione da fenciclidina (PCI`). II papilledema all'esame del fondo dell'occhio dovrebbe indurre un esame TC per valutare un aumento della pressione endocranica. Esaminando il collo, ricercate i segni meningei o un aumento di volume della tiroide. L'esame del torace é particolarmente importante, dal momento che i problemi car diovascolari e polmonari spesso sono la causa dei sintomi psichiatrici. 11,23 L'auscultazione del torace può rivelare la presenza di una polmonite, di un pneumotorace, di uno scompenso cardiaco o di una BPCO. Il delirium può esse-re un sintomo della polmonite più rilevante sia della tosse, sia del dolore toracico. 8,4 9 U n soffio cardiaco si verifica in presenza di una cardiopatia valvolare (inclusa l'endocar-dite), mentre un battito cardiaco irregolare può segnalare una fibrillazione atriale, uno squilibrio metabolico o una tossicità da farmaci. L'esame dell'addome può suggerire un'occlusione, una perforazione, un'emorragia o una sepsi della cavità addominale - ognuna delle quali può alterare lo stato mentale, specialmente negli anziani. Un'epatomegalia, specialmente nel caso di ittero e di tremori, può segnalare un'encefalopatia epatica. Esaminate la cute per riscontrare eventuali arrossa-menti (specialmente per gli individui con implicazioni sistemiche, come il sarcoma di Kaposi) o petecchie. Una diaforesi é probabilmente associata con uno stress fisiolo-gico. La presenza di segni di "piste" dovrebbe indurre a ulteriori accertamenti per malattie correlate all'hiv ed. a un'endocardite, mentre le strie cutanee potrebbero sugge-rire una malattia surrenalica o l'uso prolungato di steroidi. Esame neurologico Sebbene l'esame neurologico sia di difficile attuazione nel paziente non collaborante, é cruciale nel distinguere le patologie mediche da quelle psichiatriche. In una revisio-ne, l'omissione dell'esame neurologico fu la carenza riscontrata più frequentemente nelle cartelle dei pazienti ricoverati con disturbi psichiatrici. 1 o Molte malattie neurologiche inizialmente si presen-tano con alterazioni del comportamento. Un normale esame neurologico, che includa un test cognitivo, suggeri sce una diagnosi primitivamente psichiatrica, mentre i deficit focali indicano una eziologia strutturale. Effettuate l'esame in modo sistematico documentando le funzioni dei nervi cranici, i riflessi tendinei profondi e le funzioni motorie, sensitive e cerebellari. Valutazione psichiatrica "Dopo 12 anni di terapia, il mio psichiatra disse qualcosa-che mi fece venire le lacrime agli occhi. Egli disse: 'No hablo ingles"'ronnie shakes

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