LA SORVEGLIANZA SANITARIA DELLA RADIOPROTEZIONE

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1 LA SORVEGLIANZA SANITARIA DELLA RADIOPROTEZIONE note per il personale addetto a cura di Rinaldo Ghersi medico del lavoro autorizzato alla sorveglianza sanitaria della radioprotezione U.O. Medicina del Lavoro Nuovo Ospedale di Sassuolo 1

2 Cenni ed alcuni aggiornamenti da ICRP 103/2007 sui possibili effetti delle RI con particolar riferimento alla esposizione a dosi non elevatissime di raggi X Radioprotezione: leggi e normativa sulla sorveglianza sanitaria Il programma di sorveglianza sanitaria 2008 Note dalla relazione sanitaria

3 Le grandezze D Dose assorbita Gy (J/kg) Ht Dose equivalente (corretta per Wr) in un organo o tessuto Sv (J/Kg) E Dose efficace = sommatoria pesata (Wt) di dosi equivalenti tessuto Sv (J/Kg) La dose efficace è utilizzata per gestire la radioprotezione contro gli effetti stocastici 3

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5 1 Sievert = 100 rem 5

6 Alcuni tipi di danno radiobiologico nei mammiferi Livello di organizzazione biologica Principali effetti delle radiazioni Molecolare Subcellulare Cellulare Tessuto, organo Animale intero Popolazioni di animali Danno a macromolecole quali enzimi, RNA e DNA, e interferenza con i processi metabolici Danno alle membrane cellulari, ai nuclei, ai cromosomi, ai mitocondri e ai lisosomi Inibizione della divisione della cellula; morte della cellula; degenerazione maligna Compromissione di alcuni sistemi (sistema nervoso centrale, midollo osseo e intestino,ecc) che può condurre alla morte degli animali; induzione di neoplasia, ecc Morte; accorciamento della durata della vita Cambiamenti delle caratteristiche genetiche dovuti a mutazioni geniche e cromosomiche in individui singoli della specie 6

7 Alcuni tipi di effetti radiobiologici Azioni dirette sulle molecole Azioni indirette su membrane organuli e molecole da radicali liberi per radiolisi dell acqua Mutazioni geniche (azione su replicazione e traduzione DNA) alterazioni cromosomiche Necrosi cellulare + - Apoptosi ( suicidio cellulare altruistico ) Effetto di disturbo su p53 Effetto bystander (effetto su cellule non attraversate dall energia radiante, constatato in radioterapia; spesso è protettivo, ma può portare a neoplasie) 7

8 Effetti delle radiazioni ionizzanti 8

9 DNA Il DNA è soggetto a lesioni spontanee e riparazioni Proteina p53 il guardiano del genoma Ripara il DNA o impedisce la mitosi o innesca apoptosi 9

10 apoptosi 10

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13 ASPETTI BIOLOGICI DELLA RADIOPROTEZIONE (da ICRP 103/2007) Evidenzieremo i possibili effetti per esposizioni non elevatissime (< 100 mgy) 13

14 ASPETTI BIOLOGICI DELLA RADIOPROTEZIONE (da ICRP 103/2007) EFFETTI DETERMINISTICI (reazioni tessutali) dovuti in gran parte a morte o disfunzioni di cellule per esposizioni a dosi elevate EFFETTI STOCASTICI come neoplasie per mutazioni di cellule somatiche, o effetti ereditari per mutazioni di cellule germinali Altri effetti di incerta classificazione: embrione, feto, altre patologie 14

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16 ASPETTI BIOLOGICI DELLA RADIOPROTEZIONE (da ICRP 103/2007) EFFETTI DETERMINISTICI (reazioni tessutali) Esiste una dose soglia La gravità della lesione aumenta con la dose Reazioni precoci (giorni, settimane) infiammatorie o da perdita di cellule Reazioni tardive (mesi o anni) generiche (es.necrosi da irradiazione diretta) o consequenziali a danno cellulare precoce (es. occlusione intestinale) 16

17 ASPETTI BIOLOGICI DELLA RADIOPROTEZIONE (da ICRP 103/2007) EFFETTI DETERMINISTICI (reazioni tessutali) per valori di dose assorbita fino a 100 mgy (basso LET o alto LET) si ritiene che nessun tessuto esprima danni funzionali clinicamente rilevanti. Questa valutazione si applica sia a singole irradiazioni acute sia alle situazioni dove tali basse dosi sono assorbite nel corso del tempo come esposizioni annuali ripetute 17

18 effetti deterministici ICRP 41 18

19 effetti deterministici ICRP 41 19

20 effetti deterministici Radiodermite cronica Depilazione temporanea: 3-5 Gy acuti Depilazione permanente: 7 Gy acuti Gy in settimane Cataratta 5,5 Gy in settimane ICRP 41 20

21 ASPETTI BIOLOGICI DELLA RADIOPROTEZIONE (da ICRP 103/2007) EFFETTI STOCASTICI NEOPLASIE: rischio, anche se con incertezze, anche per livelli di 100 mgy e inferiori EFFETTI EREDITARI: ICRP segnala che per ora non vi sono prove epidemiologiche nell uomo ma che dati sperimentali depongono per la necessità della radioprotezione anche per questo aspetto 21

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23 Le fasi della cancerogenesi a) Iniziazione l'entrata di una cellula normale in un percorso cellulare aberrante (stadio preneoplastico) che può condurre al cancro - SEMBRA CHE LE RI POSSANO AGIRE SOPRATTUTTO A QUESTO LIVELLO (ICRP 103) b) Promozione potenziamento della crescita e dello sviluppo di un clone pre-neoplastico di cellule iniziate c) Conversione maligna il cambiamento da uno stato preneoplastico ad uno in cui lo sviluppo del cancro è probabile d) Progressione fasi successive di sviluppo neoplastico in cui le cellule acquisiscono proprietà che permettono uno sviluppo più rapido e l acquisizione di caratteristiche invasive 23

24 NEOPLASIE (da ICRP 103/2007) Sotto i 100 mgy è plausibile che il rischio di neoplasie e di effetti ereditari aumenti in modo proporzionale con la dose equivalente degli organi e tessuti interessati: la radioprotezione di basa quindi sul modello lineare senza soglia E un criterio prudenziale ICRP raccomanda di non utilizzare questo criterio e quindi le statistiche per prevedere l incidenza di neoplasie in gruppi di popolazione con esposizioni lunghe e molto basse 24

25 NEOPLASIE (da ICRP 103/2007) il rischio è stato un po ridimensionato rispetto a ICRP 60/1990 La radioprotezione stima nell adulto un coefficiente di rischio complessivo aggiuntivo per neoplasia od effetti ereditari gravi di circa 4,2 % per Sv di dose efficace Ossia una probabilità aggiuntiva di 4,2/ per persona per msv 25

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28 Eccesso di Rischio Relativo per 1 Sv 28

29 Su 100 persone esposte a 100mGy ci aspettiamo 1 tumore per questa esposizione e 42 tumori per altre cause Lifetime risk for incidence of solid cancer and leukemia If 100 people exposed to 0.1 Gy (100 mgy), expect 1 cancer from this exposure 42 cancers from other causes Gilbert, US National Cancer Institute, 2006 Stima da BEIR VII 29

30 da ASSP TN

31 Effetti sull embrione e sul feto (ICRP 2007) (da studi su animali o su esiti della bomba A) Sensibilità dell embrione preimpianto ad effetti letali dell irradiazione (per decine di Gy sono rari e ragionevolmente senza altre conseguenze per la salute) Malformazioni: radiosensibilità soprattutto ma non solo nella fase di organogenesi con possibile soglia di 100mGy Ritardo mentale grave: 300 mgy < QI decine di Gy 31

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34 PREVENZIONE anche in radioprotezione la prevenzione più efficace è la prevenzione primaria (prevenzione tecnica ambientale) 34

35 Radioprotezione per dosi non elevatissime È rivolta principalmente alla prevenzione di tumori radioindotti e di danni genetici 35

36 Classificazione dei Lavoratori da parte dell Esperto Qualificato considerati i carichi di lavoro Sono classificati lavoratori esposti i soggetti che sono suscettibili di superare in un anno uno o più dei seguenti valori: a) 1 msv di dose efficace; b) 15 msv di dose equivalente per il cristallino; c) 50 msv di dose equivalente per la pelle indopendentemente dalla superficie esposta; d) 50 msv di dose equivalente per mani, avambracci, piedi, caviglie. Da APSS TN 06 36

37 Limiti di Dose per i Lavoratori (D.Lgs. 230/1995 e successive modifiche) Da APSS TN 06 37

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39 D.Lgs. 18/2008 (T.U. sicurezza salute nel lavoro) Art La protezione dei lavoratori dalle radiazioni ionizzanti è disciplinata unicamente dal decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230, e sue successive modificazioni Alcuni lavoratori sono tuttavia esposti anche ad altri rischi e quindi soggetti alla sorveglianza sanitaria da D.Lgs 81/

40 dal D.Lgs. 230/1995 e succ. modif. la sorveglianza sanitaria Sorveglianza sanitaria dei lavori esposti a radiazioni ionizzanti (Classe A e B) art. 83 tale sorveglianza è basata sui principi 83 che disciplinano la medicina del lavoro. art. 84 comma 3. La visita medica preventiva deve comprendere una anamnesi completa, dalla quale risultino anche le eventuali esposizioni precedenti e un esame clinico generale completato da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio, per valutare lo stato generale di salute del lavoratore 40

41 4. In base alle risultanze della visita medica preventiva i lavoratori vengono classificati in: a) idonei; b) idonei a determinate condizioni; c) non idonei. 3. In base alle risultanze delle visite mediche i lavoratori sono classificati in: a) idonei; b) idonei a determinate condizioni; c) non idonei; d) lavoratori sottoposti a sorveglianza medica dopo la cessazione del lavoro che li ha esposti alle radiazioni ionizzanti 41

42 art. 85 Il datore di lavoro deve provvedere a che i lavoratori esposti siano sottoposti, a cura del medico addetto alla sorveglianza medica, a visita medica periodica almeno una volta all'anno e, comunque, ogni qualvolta venga variata la destinazione lavorativa o aumentino i rischi connessi a tale destinazione. La visita medica per i lavoratori di categoria A.deve essere effettuata almeno ogni sei mesi Le visite mediche, ove necessario, sono integrate da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio. I medici addetti alla sorveglianza medica possono disporre che dette visite siano ripetute con maggiore frequenza in tutti i casi in cui le condizioni di esposizione e lo stato di salute dei lavoratori lo esigano 42

43 Prima della cessazione del rapporto di lavoro il datore di lavoro deve provvedere a che il lavoratore sia sottoposto a visita medica. In tale occasione il medico deve fornire al lavoratore le eventuali indicazioni relative alle prescrizioni mediche da osservare 43

44 MINISTERO DELLA SANITA' DECRETO 11 giugno 2001, n.488 Regolamento recante criteri indicativi per la valutazione dell'idoneita' dei lavoratori all'esposizione alle radiazioni ionizzanti, ai sensi dell'articolo 84, comma 7, del decreto legislativo 17 marzo 1995, n

45 Art Il medico addetto alla sorveglianza medica, per la valutazione dell'idoneita' all'esposizione alle radiazioni ionizzanti di lavoratori esposti in occasione delle visite mediche preventive e periodiche si basa sui principi che disciplinano la medicina del lavoro, provvedendo in particolare alla verifica dell'effettiva compatibilita' tra le condizioni psicofisiche del lavoratore e gli specifici rischi individuali connessi alla sua destinazione lavorativa ed alle sue mansioni 45

46 Art Il medico addetto alla sorveglianza medica effettua l'analisi dei rischi individuali connessi alla destinazione lavorativa ed alle mansioni del lavoratore sulla base delle informazioni ottenute dal datore di lavoro e contenute nella relazione dell'esperto qualificato qualificato eventualmente integrate da informazioni acquisite in occasione di accessi diretti negli ambienti di lavoro. 46

47 Dall Art In funzione delle differenti tipologie di rischio, il medico addetto considera con particolare attenzione ai fini della valutazione dell'idoneita a) condizioni suscettibili di essere attivate o aggravate dalle radiazioni ionizzanti; b) (altre condizioni nell esposizione a radioisotopi) d) condizioni suscettibili di essere confuse con patologie derivanti da radiazioni ionizzanti o attribuite all'azione lesiva delle radiazioni ionizzanti. 2. In relazione alla natura ed alla entita' del rischio ed alle caratteristiche dell'attivita' lavorativa dovranno inoltre essere considerate le condizioni psicofisiche suscettibili di porre problemi in ordine alle condizioni di sicurezza 47

48 Nell'allegato tecnico un elenco, non esaustivo, delle principali condizioni fisiopatologiche che, pur non escludendo a priori l'idoneita' al lavoro che espone alle radiazioni ionizzanti, ionizzanti devono essere valutate con particolare attenzione dal medico addetto alla sorveglianza medica a) lesioni precancerose, malattie neoplastiche, sindromi mielodisplastiche, ecc.; b) condizioni patologiche che determinino un'abnorme permeabilita' cutaneo/mucosa (affezioni cutanee infiammatorie acute/croniche, eczemi, psoriasi, ecc.), ovvero riduzione della funzionalita' degli emuntori (insufficienza renale, insufficienza epatica, ecc.), tireopatie, ecc.; c) alcune patologie cutanee (psoriasi, eczemi, ecc.), otorinolaringoiatriche, odontoiatriche, respiratorie, alterazioni della funzionalita' epatica o renale, tireopatie, ecc.; d) malattie neoplastiche, opacita' del cristallino, alcune emopatie, ecc. 48

50 Dalla relazione sanitaria 2008 UO Medicina del lavoro Conclusioni della sorveglianza sanitaria 50

51 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (I) 51

52 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (II) 52

53 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (III) 53

54 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (IV) 54

55 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (V) 55

56 Protocollo di sorveglianza sanitaria personale esposto a radiazioni ionizzanti (V) 56

57 precisazione Per quanto concerne gli esami invasivi, come quelli radiologici vengono raccomandati al lavoratori gli screening di oncoprevenzione secondaria per la popolazione generale vigenti nel territorio ed altamente raccomandati gli stessi, più integrazioni eventuali, in caso di familiarità o di precedenti significative esposizioni a RI o ad altri rischi per neoplasie screenabili 57

59 Risultati anonimi e collettivi della sorveglianza sanitaria nel personale esposto a radiazioni ionizzanti o addetto al DH oncologico Le seguenti diapositive sono presentate al personale NOS 59

60 L equipe di MdL ringrazia per l attenzione é disponibile per chiarimenti e discussione 66