VERTIGINE Errata sensazione (illusione) di movimento dell'ambiente circonstante rispetto al nostro corpo o del nostro corpo rispetto all'ambiente.

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1 VERTIGINE Errata sensazione (illusione) di movimento dell'ambiente circonstante rispetto al nostro corpo o del nostro corpo rispetto all'ambiente. Il termine indica un sintomo e non una patologia, e quindi non corrisponde ad una diagnosi ma solo alla "traduzione" in termini medici del disturbo riferito dal paziente. I sintomi accusati possono essere molto diversi e possono andare da una vera e propria crisi vertiginosa a modeste sensazioni di instabilità posturale (DIZZINESS).

2 Di fronte a una sindrome vertiginosa il primo problema che si presenta al medico è quello di un suo corretto inquadramento clinico. La vertigine può essere sia di origine centrale (disturbi del sistema nervoso centrale) che periferica (disturbi dell'orecchio interno) e questo, ovviamente, implica strategie diagnostiche e terapeutiche del tutto diverse. La sindrome vertiginosa, soprattutto se di origine periferica, è spesso associata a nausea (non di rado culminante in crisi di vomito alimentare) e a sudorazione profusa; altre volte la sindrome vertiginosa si accompagna ad emicrania e a sintomi cocleari (fullness, ipoacusia, acufeni).

3 Il sistema vestibolare periferico contenuto nel labirinto membranoso posteriore, è costituito Utricolo Sacculo Canali semicircolari sensibili alla forza di gravità e alle accelerazioni lineari sensibili alle accelerazioni angolari.

4 L area sensoriale dell utricolo e del sacculo è rappresenatata dalla macula formata da neuroepitelio sormontato dalla membrana otolitica (costituita da una rete di fibre immerse in un gel costituito da polisaccaridi e ricoperta, in corrispondenza della superficie della membrana che guarda l endolinfa, da cristalli di carbonato di calcio, gli otoliti). La densità, e quindi il peso, della membrana otolitica è maggiore di quello dell'endolinfa circostante. Ciò crea un sistema inerziale in grado di monitorare sia il vettore gravità che le accelerazioni lineari del capo. Entrambi questi stimoli infatti provocano uno spostamento della massa otoconiale, e quindi della membrana otolitica, che, flettendo le ciglia in essa immerse, determina la stimolazione delle cellule sensoriali.

5 Ciascuna macula è divisa in due metà dalla striola, zona centrale priva di cellule. Nell utricolo tutte le cellule hanno il chinociglio che guarda verso la striola, mentre nel sacculo è orientato in direzione opposta UTRICOLO SACCULO

6 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI STRUMENTALI TERAPIA MEDICA/CHIRURGICA/RIABILITATIVA

7 L esame otoneurologico è un momento di fondamentale importanza, rappresentando una fase privilegiata dell inquadramento clinicodiagnostico del paziente con disturbi staticocinetici. I test proposti sono molto numerosi, alcuni ormai desueti. Test realizzabili in ambito bedside eseguibili in assetto non strumentale (considerando tali anche quelle indagini che implicano l uso di dispositivi low tech, come gli occhiali di Frenzel, l oftalmoscopio, le tavole ottotipiche etc) Test Specialistici Prove roto-acceleratorie Prove caloriche VEMPs Stabilometria

8 L apparato vestibolare contribuisce, insieme a quello propriocettivo e a quello visivo, al mantenimento dell equilibrio, statico e dinamico, e alla regolazione della motilità oculare, in relazione ai cambiamenti della posizione del corpo nello spazio in rapporto a sollecitazioni dovute alla forza di gravità e alle accelerazioni angolari e rettilinee.

9 Il sistema vestibolare è coinvolto: nella funzione del VOR (riflesso vestibolo-oculomotore) agendo sulla muscolatura estrinseca degli occhi Nella funzione VSR (riflesso vestibolo-spinale) controllando l assetto posturale attraverso la muscolatura degli arti.

10 È POSSIBILE DISTINGUERE: Test che studiano i VOR Ricerca del nistagmo Valutazione dei movimenti oculari volontari Test che studiano i VSR saccadici smooth-pursuit Test di Romberg Prova di Babinski-Weil (Unterberger) (Fukuda) Manovra di svincolo occlusale Prova dell indicazione (Barany) Prova della deviazione degli indici Test di adiadacocinesia

11 Nistagmo (Ny) = movimento tonico-clonico, involontario, coordinato e ritmico dei bulbi oculari; caratterizzato da una fase lenta e una fase rapida, che viene usta per indicarne la direzione I parametri da prendere in considerazione per lo studio del Ny sono: PARAMETRI QUALITATIVI (con ausilio degli occhiali di Fenzel) PARAMETRI QUANTITATIVI (ottenibili grazie alla ENG o Videooculonistagmografia)

12 PARAMETRI QUALITATIVI DIREZIONE DEL NY: viene definita dal piano sul quale avviene lo spostamento degli occhi; può essere orizzontale, verticale, obliquo, rotatorio o orizzontalerotatorio e verticale-rotatorio. GRADO: il ny è di I quando gli occhi sono ruotati nella direzione della fase rapida del NY; è di II quando compare con gli occhi nella posizione primaria dello sguardo; è di III quando gli occhi sono ruotati nella direzione opposta a quella della fase rapida del ny. RITMO: i ny possono essere ritmici quando le scosse hanno uguale ampiezza, durata e frequenza; sono aritmici quando questi parametri variano nelle singole scosse e anarchici quando non sono più distinguibili le singole scosse. CONIUGAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI: i ny si distinguono in congruenti, quando i due occhi si spostano nella stessa direzione e con la stessa ampiezza e frequenza, e ny incongruenti, quando sono diversi per i due occhi.

13 Ny spontaneo Ny di posizione Ny di posizionamento Head shaking test: Test di Halmagyi: head thrust test Prove roto-acceleratorie Prove caloriche

14 NY SPONTANEO (sempre patologico) è quello presente con paziente supino o seduto si osserva nella posizione primaria dello sguardo oppure nelle quattro direzioni di non oltre per evitare la comparsa di un ny fisiologico da sguardo estremo. va ricercato con uso degli occhiali di Frenzel (occhiali a 20 diottrie dotati di una sorgente luminosa che illumina l occhio ) per slatentizzare Ny inibiti dalla fissazione Con la tecnica elettronistagmografica o Videooculografia, possibile registrare il Ny ed eseguire successivamente la valutazione dei parametri in termini matematici

15 NY DI POSIZIONE: è quello che si ottiene nella posizione acquisita e deve essere ricercato sotto occhiali di Frenzel nella posizione supina, fianco dx, fianco sx e posizione di Rose (capo iperesteso al di fuori del piano di appoggio di gradi) mantenedo le posizioni per almeno 30 secondi può essere classificato in periferico e centrale in base ad alcuni dati semeiologici. In base ai rapporti con il campo gravitazionale può essere distinto in apogeotropo (fase rapida in direzione opposta al campo gravitazionale, per es. un ny sinistro in posizione fianco destro), che è il più frequente, geotropo (fase rapida consensuale al campo gravitazionale) e ageotropo (senza rapporto con il campo gravitazionale). NY PERIFERICO NY CENTRALE presenta una certa latenza perdura per tutto il tempo per io quale viene si esauribile mantenuta la posizione tende a scomparire al ripetersi della non è transitorio è spesso a direzione variabile manovra è unidirezionale presente anche sotto fissazione è inibito dalla fissazione non è associato a vertigini intense è accompagnato da intense vertigini.

16 NY DI POSIZIONAMENTO si ottiene nel raggiungimento di una determinata posizione (è scatenato dal movimento ed è provocato da variazioni di densità dei liquidi labirintici o dalla presenza di materiale più pesante nell endolinfa) si accompagna ad intensi fenomeni neurovegetativi (vertigine, nausea e vomito). La sua ricerca si effettua facendo passare rapidamente il pz dalla posizione seduta a quella distesa con capo iperesteso a 45 al di sotto del piano orizzontale e ruotato di 45 prima da un lato e poi dall altro ( Manovra di Hallpike). Il Ny che compare è un tipico ny periferico che non dura più di sec. e, in posizione distesa, batte verso il labirinto patologico, mentre, in posizione seduta, batte verso il lato opposto. Ripetendo la manovra le vertigini si affievoliscono. La vertigine viene scatenata quando la testa viene ruotata verso il lato patologico.

17 HEAD SHAKING TEST (VELOCITY STORAGE): Il pz indossa gli occhiali di frenzel con la testa inclinata di 30 in avanti si fanno rapide oscillazioni del capo sul paino orizzontatele subito dopo l arresto si osserva il Ny. Con lesioni unilaterali periferiche si genera un asimmetria del VELOCITY STORAGE a causa della differenza di attività vestibolare indotta dalla rotazione della testa verso la parte deficitaria rispetto a quella indotta dai movimenti verso il lato sano per cui può comparire un Ny orizzontale verso il lato iperfunzionante VELOCITY STORAGE= STORAGE un integratore neurale di velocità, localizzato a livello della commissura vestibolare. È stato dimostrato che il ny pre-rotatorio e post-rotatorio dura di più di quanto la cupola impiega a ritornare nella posizione di partenza.

18 TEST DI HALMAGYI: HEAD THRUST TEST Test semplice che permette di individuare deficit canalare solo fino a quando non compaiono fenomeni di compenso Si invita il paziente a guardare un bersaglio posto al centro del suo campo visivo Si ruota bruscamente la sua testa in una direzione e dopo una breve pausa nell altra. Nel soggetto sano l occhio rimarrà sul bersaglio senza eseguire movimenti saccadici correttivi Il test si basa sul fatto che ruotando rapidamente il capo verso un lato mentre si cerca di mantenere lo sguardo su una mira, l'occhio ruota in senso opposto in modo proporzionale restando puntato sulla mira. In presenza di una disfunzione sarà necessaria una correzione rapida perché l'occhio tende a seguire la testa a causa della alterata risposta vestibolare. (Infatti nella rotazione verso dx il CSL di dx comanderà una controrotazione dei bulbi verso sx che permetterà al pz di non perdere la mira, al contrario se il CSL risulterà deficitario il movimento verso sx sarà insufficiente o addirittura nullo e gli occhi per le forze visco-elastche seguiranno la testa verso dx e per riprendere il bersaglio ci compariranno dei sacccadici di compenso)

19 MOVIMENTI SACCADICI I movimenti saccadici sono movimenti oculari rapidi, di velocità angolare superiore a 200 /sec, che hanno lo scopo di acquisire una visione foveale dell immagine dell oggetto che interessa. Possono essere studiati chiedendo al pz di guardare alternativamente e di scatto due mire che siano situate per ogni lato di 10 rispetto alla posizione oculare dello sguardo in avanti. Le alterazioni più frequenti sono rappresentate da: DISMETRIE: -IPOMETRIA= movimenti incompleti con cui l occhio non raggiunge il segnale visivo che, però, può essere raggiunto da una serie di saccadici correttivi -IPERMETRIA= l occhio supera la posizione del segnale visivo che, però, può essere raggiunto da una serie di saccadici correttivi RIDUZIONE DELLA VELOCITA ANGOLARE DEI SACCADICI SCOMPARSA DEI MOVIMENTI SACCADICI AUMENTO DI LATENZA DEI SACCADICI Il cervelletto (flocculo) agirebbe controllando i centri generatori dei movimenti saccadici e consentendo il fine aggiustamento dei movimenti oculari. La dismetria è tipica delle lesioni cerebellari e, se monolaterale, può essere causata da processi espansivi estrinseci nell angolo ponto-cerebellare. Lesioni centrali che interessano globalmente o parzialmente i centri deputati alla genesi dei movimenti saccadici (tronco encefalico, talamo, corteccia). Un rallentamento dei saccadici può essere anche osservato nello strabismo, miastenia gravis, corea di Huntington, lesioni del FLM e, reversibile, a seguito di ingestione di alcool e sedativi

20 TEST DI INSEGUIMENTO OCULARE (Prova del pendolo o Smooth pursuit) I movimenti oculari lenti di inseguimento consentono una continua, chiara visione foveale di un oggetto che si sposta nel campo visivo. Vengono studiati invitando il pz a seguire una mira che si muove lentamente, con movimento che può essere anche pendolare, nel campo visivo del pz. Normalmente i movimenti di inseguimento lenti sono accurati fino ad una velocità della mira di /sec e, graficamente, sono rappresentati da una sinusoide perfetta. Le alterazioni più frequenti sono rappresentate da : aspetto a gradini (stapped) della curva: aspetto saccadico della curva (movimento non sinusoidale ma a scatti) aspetto disorganizzato (impossibilità a seguire il bersaglio luminoso) Il test è negativo nelle lesioni vestibolari periferiche

21 STUDIO DELL RVS Test di Romberg Prova di Babinski-Weil Prova della marcia (Unterberger) Prova della marcia con braccia tese ( Fukuda) Manovra di svincolo occlusale Prova dell indicazione ( Barany) Prova della deviazione degli indici (delle braccia tese) Prova indice-naso Test di Adiadacocinesia

22 TEST DI ROMBERG Il pz è in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, gli occhi chiusi, il capo eretto; questa prova può essere sensibilizzata facendo porre i piedi del pz esattamente l uno davanti all altro o chiedendo al pz di unire le mani sul piano orizzontale. In condizioni di equilibrio non vi sono deviazioni sul piano verticale Nelle S.V. Periferiche il pz devierà e/o cadrà verso il lato che corrisponde al labirinto ipovalente (direzione della fase lenta del ny). Nelle S.V. Centrali il pz devierà in senso antero-posteriore, antero o retropulsione, o si osserveranno oscillazioni pluridirezionali.

23 PROVA DI BABINSKI-WEIL Il pz è invitato a camminare avanti e indietro senza voltarsi, ad occhi chiusi, per almeno 5 mt, eliminando stimoli acustici o visivi che possono permettergli eventuali correzioni. In condizioni normali non si osservano deviazioni Nelle S.V. Periferiche il pz devia costantemente verso il lato omolaterale alla fase lenta del ny e, quindi, nella direzione del labirinto ipovalente, realizzando il quadro del cammino a stella. Nelle S.V. Centrali la marcia è incerta, oscillante, senza deviazione prevalente e l apertura degli occhi non migliora l esecuzione del test. PROVA DELLA MARCIA ( UNTERBERGER) PROVA DELLA MARCIA CON BRACCIA TESE ( FUKUDA) MANOVRA DI SVINCOLO OCCLUSALE

24 PROVA DELL INDICAZIONE ( BARANY) Il pz, seduto e senza appoggio sullo schienale, ad occhi chiusi, con le braccia e gli indici distesi, viene invitato a compiere lenti movimenti di elevazione o di abbassamento delle braccia e quindi a riportarle nella posizione di partenza In condizioni normali non vi è deviazione degli indici. Nelle S.V. Periferiche si avranno deviazioni nette, simmetriche, nella stessa direzione della fase lenta del ny e, quindi, verso il labirinto ipofunzionante. Nelle S.V. Centrali le deviazioni degli indici sono meno nette, non simmetriche, nella direzione della fase rapida del ny. PROVA DELLA DEVIAZIONE DEGLI INDICI (DELLE BRACCIA TESE) Il pz è in posizione seduta ad occhi chiusi, senza poggiare sullo schienale, con le braccia e gli indici distesi in avanti, paralleli In condizioni di equilibrio non vi è deviazione degli indici. Nelle S.V. Periferiche si ha una deviazione degli indici netta, simmetrica, nella stessa direzione della fase lenta del ny e, quindi, del labirinto ipovalente; i fenomeni di compenso intervengono rapidamente correggendo la deviazione. Nelle S.V. Centrali le deviazioni degli indici sono meno nette, non simmetriche, nella stessa direzione della fase rapida del ny. Deviazioni verso l alto si possono avere nelle lesioni sopratentoriali PROVA INDICE NASO

25 P= problemi fisici F=problemi funzionali E=problemi emotivi SI= 4 A VOLTE= 2 NO =0 0=NORMALITA 62=MASSIMA GRAVITA

26 FRI: permette una valutazione quantitativa dell attesa di rischio caduta in un soggetto, e di conseguenza dell idoneità o meno a lavori in posizione da cui potrebbe cadere Cesarani, Alpini, Tesio

27 TERAPIA MEDICA Principio attivo Preparati Dose/die (mg) effetti collaterali Controindicazioni Betaistina Vertiserc cpr 8, cpr 16mg Microser cpr 8mg gastralgia Asma bronchiale Cinnarizina Cinazyn cpr 25,cps 100 gtt 30ml forte cps 75mg Stugeron cpr 25,gtt 30ml forte cps 75mg Sonnolenza aumento di peso Ipertrofia prostatica, glaucoma, pat. Cardiache e vascolari Plunarizina Flunagen, Fluxarten, Flugerai, Sibelium cps 5-10 mg 5 (10) Come per la cinnarizina + depressione e sindromi extrapiramidali Come per la cinnari zina + depressione Tietilperazina Torecan cf 6,5mg, supp. 6,5 mg 6,5-9,5 S. extrapiramidali Ipotensione Tachicardia Sonnolenza Coma, depressione epatopatia Papaverina+ chinino Monotrean cf 15Omg Anoressia, Stipsi, diarrea, sonnolenza Trombocitopenia, anemia, aritmia cardiaca, glaucoma, neurite ottica 32