Il/La sottoscritto/a... nato/a a.(.) il... residente a. (.) in via n. Tel...Cell...

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1 MOD. A domanda di partecipazione (Da compilare a cura dell imprenditore candidato) Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali Direzione Generale dello sviluppo rurale Ufficio DISR 2 Via XX Settembre, Roma OGGETTO: domanda di partecipazione alla manifestazione fieristica dell agroalimentare denominata Anuga, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre Bando Mipaaf DM prot del 21/4/2015 Il/La sottoscritto/a... nato/a a.(.) il... residente a. (.) in via n. carta di identità (o altro documento di riconoscimento) n... rilasciata il...dal Comune (Prefettura) di Tel...Cell.... In qualità di titolare/rappresentante legale dell azienda agricola di seguito indicata, chiede di partecipare alla manifestazione fieristica dell agroalimentare denominata Anuga, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre Bando Mipaaf DM prot del 21/4/2015 Il sottoscritto..., consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R n.445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del citato D.P.R., DICHIARA che il proprio n. di partita IVA è.. di essere. (imprenditore agricolo professionale o coltivatore diretto) di essere titolare/legale rappresentante dell azienda agricola denominata con sede legale nel comune di......prov.(.....) via... iscritta alla CCIAA di.... 1

2 al n dal... che la predetta azienda è intestataria del n. di P. IVA.. che l attuale composizione societaria (solo in caso di società agricola) è la seguente: Nome e cognome Data di nascita Qualifica (IAP / coltivatore diretto) Carica sociale Ammontare quote sociali possedute e relativa % di rientrare nella categoria delle PMI come definite ai sensi dell allegato I al regolamento n. 702/2014 e dell allegato I al regolamento n. 651/2014; di non rientrare nella categoria delle le imprese in difficoltà ai sensi dell articolo 2, paragrafo 1, punto (14) del regolamento n. 702/2014; di non rientrare nella categoria dei soggetti destinatari di un ordine di recupero pendente a seguito di una precedente decisione della Commissione europea che dichiara gli aiuti illegittimi e incompatibili con il mercato interno conformemente a quanto indicato all art. 1, par. 5 del Reg. (UE) 702/2014; di non rientrare nella categoria dei soggetti che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di amministrazione straordinaria, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazione; di non rientrare nella categoria dei soggetti nei cui confronti è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.6 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n.159 o di una delle cause ostative previste all art. 67 del medesimo decreto legislativo; di non rientrare nella categoria dei soggetti nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto 2

3 irrevocabile, oppure dell applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del CPP per reati che comportano la pena accessoria del divieto di contrarre con la P.A; di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana; di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana. di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando di selezione e di accettarle senza riserva alcuna. Chiede, inoltre, che tutte le eventuali comunicazioni inerenti la presente domanda siano inviate all indirizzo di posta elettronica/pec:... (scrivere in stampatello)... Luogo, data Firma leggibile del dichiarante (Nome e Cognome) Si allega alla presente (barrare le voci che interessano): 1. documento d identità del dichiarante; 2. MOD. B; 3. documentazione /certificazione integrativa Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n Roma- Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di partecipazione al progetto. Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all istruttoria della pratica, in assenza l Amministrazione non potrà dar corso ai relativi procedimenti. I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti incaricati, che effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni. I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione dell ISMEA, e potranno essere pubblicati in apposito elenco sul sito istituzionale Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima. L esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco ) potrà avvenire scrivendo a disr2@politicheagricole.it. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento d identità. L Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 del , sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante. 3

4 Il/La sottoscritto/a con la presentazione della presente domanda dà altresì l assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per esigenze organizzative legate all iniziativa. Data Firma leggibile del/la candidato/a (Nome e Cognome) 4

5 MOD. B - relazione tecnico/economica dell azienda (Da compilare a cura dell imprenditore candidato) Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali Direzione Generale dello sviluppo rurale Ufficio DISR 2 Via XX Settembre, Roma OGGETTO: domanda di partecipazione alla manifestazione fieristica dell agroalimentare denominata Anuga, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre Bando Mipaaf DM prot del 21/4/2015 Domanda presentata da... titolare / legale rappresentante dell azienda agricola denominata con sede legale nel comune di (.....) via DESCRIZIONE TECNICO/ECONOMICA DELL AZIENDA AGRICOLA Informazioni sul Candidato/a Sintesi del CV Titolo/i di studio conseguiti in Italia (indicare quello più alto in grado): Titolo/i di studio conseguiti all estero (indicare quello più alto in grado): Conoscenza lingue straniere: Attestati corsi di formazione: _ 1

6 Abilitazioni/certificazioni: _ N. di anni di esperienza nel settore agricolo indicando le esperienze più rilevanti: _ Altre esperienze di rilievo: Informazioni sull impresa agricola Indicare se si tratta di creazione di nuova impresa o di una continuità generazionale Dimensioni dell impresa (Ha): Numero dipendenti Numero stagionali Comparto produttivo principale: Colture/allevamento presenti nell impresa: Coltura ha Coltura ha Coltura ha Allevamento n. capi Allevamento n. capi Allevamento n. capi Fatturato 2011 (euro): negativo 0-15 mila mila mila oltre 100 mila Fatturato 2012 (euro): negativo 0-15 mila mila mila oltre 100 mila Fatturato 2013 (euro): negativo 0-15 mila mila mila oltre 100 mila 2

7 Breve descrizione della storia aziendale Misure adottate a tutela dell ambiente e del benessere degli animali Caratteristiche dell azienda (processi e prodotti) che si distinguono per l attenzione alle questioni ambientali (es. impianto idrico, emissioni, suolo, paesaggio, biodiversità, energia, rifiuti, etc.) e al benessere degli animali: 3

8 Qualità e tipicità dei prodotti Produzioni biologiche: SI NO Prodotti di qualità: SI NO Indicare quali (a titolo esemplificativo: DOC, DOCG, DOP, IGP,Reg. (CE) 834/07, Global Gap, I.F.S., ecc.) Grado di internazionalizzazione dell impresa Esportazione all estero dei propri prodotti: SI NO % media delle esportazioni sul fatturato degli ultimi tre anni di attività: Elencare i paesi nei quali si esportano i prodotti: Grado di innovazione tecnologica Informazioni sulle più recenti tecnologie introdotte in azienda e indicare quale sono state le finalità della loro introduzione (es. che problematica sono andate a risolvere): Grado di organizzazione commerciale e comunicativa Canali utilizzati nella commercializzazione e nella comunicazione al pubblico dei prodotti / attività dell azienda: 1. Sito web SI NO (indicare indirizzo) 2. Facebook e twitter SI NO (indicare account) 3. Dépliant ed opuscoli SI NO 4

9 4. Attenzione grafica e packaging aziendale SI NO 5. Attività di comunicazione a mezzo stampa SI NO 6. Prodotti video, TV, radio SI NO (indicare link dove reperibili) 7. Partecipazione a fiere, convegni, concorsi (elencare) 8. Altro (indicare) Il/La sottoscritto/a... nato/a a.(.) il... residente a..(.) in via n. consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R n.445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. DICHIARA Che i dati riportati nel Mod. B relativo alla manifestazione di interesse a partecipare alla manifestazione fieristica dell agroalimentare denominata Anuga, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre Bando Mipaaf DM prot del 21/4/ corrispondono al vero Data Firma leggibile del dichiarante (Nome e Cognome) Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n Roma- Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di ammissione al contributo in oggetto. Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all istruttoria della pratica, in assenza l Amministrazione non potrà dar corso ai relativi procedimenti. I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti Incaricati, che effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni. I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione del l ISMEA, e potranno essere pubblicati in apposito elenco sul sito istituzionale Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima. 5

10 L esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco ) potrà avvenire scrivendo a disr2@politicheagricole.it. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento d identità. L Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 del , sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante. Il/La sottoscritto/a... con la presentazione della presente domanda dà altresì l assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per esigenze organizzative legate al progetto. Data Firma leggibile del/la candidato/a (Nome e Cognome) 6