Il sottoscritto, nato il. a in qualità di (carica sociale) dell Associazione/Cooperativa/Consorzio/impresa (denominazione) con sede in via n.

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Antonia Rizzi
7 anni fa
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1 Allegato A/1 OGGETTO: ULTERIORI DICHIARAZIONI IN MERITO AL SERVIZIO DI TRASPORTI SANITARI A FAVORE DI SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DIALITICO PER L ATS DELLA CITTA METROPOLITANA DI MILANO E L ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA. Il sottoscritto, nato il a in qualità di (carica sociale) dell Associazione/Cooperativa/Consorzio/impresa (denominazione), con sede in via n., città cap. prov., telefono fax, Codice Fiscale Partita IVA, presa visione dell avviso in oggetto specificato, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per la falsità in atti e dichiarazione mendaci ivi indicate DICHIARA 1) di voler destinare al servizio da erogare a favore dell ATS della Città Metropolitana di Milano: - n. di autoambulanze così identificate: 10. n. di targa: ; 1/6

2 - n. di autovetture così identificate: 10. n. di targa: ; - n. di pulmini così identificati: 10. n. di targa: ; 2) di voler destinare al servizio da erogare a favore dell ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA - n. di autoambulanze così identificate: 2/6

3 10. n. di targa: ; - n. di autovetture così identificate: 10. n. di targa: ; - n. di pulmini così identificati: n. di targa: ; 3) (limitatamente al trasporto mediante ambulanze) di essere in possesso delle autorizzazioni per le ambulanze indicate ai punti 1 e 2 della presente dichiarazione, come di seguito specificato: 3/6

4 4/6

5 4) (limitatamente al trasporto mediante altri automezzi) di essere in possesso delle autorizzazioni per le pulmini indicate ai punti 1 e 2 della presente dichiarazione, come di seguito specificato: - pulmini (targa) autorizzazione (numero e data) - pulmini (targa) autorizzazione (numero e data) - pulmini (targa) autorizzazione (numero e data) 5) (limitatamente al trasporto mediante altri automezzi) di essere in possesso delle autorizzazioni per le autovetture indicate ai punti 1 e 2 della presente dichiarazione, come di seguito specificato: - autovetture (targa) autorizzazione (numero e data) - autovetture (targa) autorizzazione (numero e data) - autovetture (targa) autorizzazione (numero e data) 5) che le autoambulanze, di cui ai precedenti punti della presente dichiarazione, presentano i requisiti indicati nell intera documentazione di gara, ivi compreso il Capitolato Speciale d Appalto, e che le autovetture e i pulmini, di cui ai precedenti punti della presente dichiarazione, presentano 5/6

6 i requisiti indicati nell intera documentazione di gara, ivi compreso il Capitolato Speciale d Appalto. 6) che i veicoli sopra riportati sono idonei a garantire il servizio per tutti i lotti per cui la scrivente partecipa fatte salve le eventuali integrazioni in aumento e/o sostituzioni in corso di contratto preventivamente comunicate alle Amministrazioni aggiudicatrici; Firma digitale 6/6

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