Note alla bozza di CTU del dr. C. nel ricorso 696bis proposto dagli eredi M. contro la ASL

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1 Note alla bozza di CTU del dr. C. nel ricorso 696bis proposto dagli eredi M. contro la ASL (RG /15 Tribunale di V.) Corre l obbligo di contestare le note del CTU dr C., in quanto contraddittorie in diversi passaggi, scarsamente basate sulle evidenze oggettive e inconclusive. A mo di esempio, si ricorda che il CTU sostiene (pag. 4 del suo elaborato) non ritengo che vi siano state delle criticità (omissioni e/o negligenze), nella gestione del paziente da parte del personale sanitario dell Ospedale di G., per poi concludere in senso opposto (pag. 5) nell operato del personale sanitario che ebbe in cura la M. in occasione del II accesso del 23/08/2012 presso l Ospedale di G. si ravvisano elementi di imprudenza. Non appare dunque chiaro quale sia il pensiero reale del CTU in merito al percorso clinico seguito nel Presidio di G., e laddove il CTU ritenga che vi siano stati elementi di imprudenza, egli dovrebbe esaustivamente elencarli e proporre delle alternative contro fattuali, e non limitarsi a generiche osservazioni su elementi di imprudenza! Scrive successivamente il CTU: Da una attenta lettura degli atti ritengo che nelle considerazioni del dott. Galipò siano generiche in quanto non viene precisato quali siano le condotte e/o le omissioni attuate dal personale sanitario poste dai sanitari che abbiano portato alla morte la paziente. 1

2 Ebbene, sembra invece di aver chiaramente elencato quali siano state le condotte omissive poste in essere dai sanitari degli ospedali di G. e di V. e di averne chiaramente identificato gli aspetti critici e gli errori, proponendo un preciso percorso alternativo che avrebbe dovuto essere seguito. Ad ogni buon fine, si ritiene utile ripercorrere le varie tappe della storia naturale della paziente, confrontando le nostre conclusioni con le note del CTU. In merito al ricovero a G. (22 agosto-1 settembre2012), non viene adeguatamente sottolineato il fatto che la paziente all atto della dimissione da G. presentava una riduzione dei livelli di emoglobina di ben 2 g/lt (da 12.4 a 10.5), né viene rilevato che la paziente venne dimessa senza alcuna determinazione dell assetto ferrico (sideremia, ferritina, saturazione della transferrina). Non si comprende poi la seguente considerazione del CTU: In tal senso si deve osservare come nell emocromo eseguito presso il presidio ospedaliero di Albano Laziale il valore, dei globuli rossi è 4,00x10^6 ul quindi ai limite della norma e il valore della Hb è 12,4 g/dl anche questa compresa nei limiti. Forse non gli è chiaro che proprio questo aspetto va posto in discussione. Se al controllo effettuato a G. i livelli di Hb erano normali (12,4 g/dl), come spiega il CTU che alla dimissione erano diminuiti di circa due grammi? Una più attenta lettura della cartella clinica di G. gli avrebbe consentito una più chiara interpretazione dei fatti. E da ritenersi grave ed incomprensibile la mancanza nella CTU di qualunque riferimento nella diagnosi di dimissione al quadro di progressiva anemizzazione presentato dalla paziente in soli 10 giorni. Infatti, osservando l andamento dell emocromo dal 22 al 31 2

3 agosto si nota una progressiva riduzione dei globuli rossi e dell emoglobina, come da schema che segue: 22 agosto ore 17:42 : GR /mmc, Hb 12.4 g/dl, Ht 37.3%; 22 agosto ore 21:58 : GR /mmc, Hb 11.6 g/dl. Ht 36.0%. 24 agosto: GR /mmc, Hb 10.9 g/dl, Ht 32.9 % 31 agosto : GR /mmc, Hb 10.5 g/dl, Ht 32.6 % Da un punto di vista controfattuale, considerando che si trattava di una paziente fragile ed in terapia contemporanea con due farmaci altamente gastrolesivi (cortisone ed aspirina), una corretta gestione del caso avrebbe richiesto come minimo di evitare l affrettata dimissione e di proseguire i controlli con l esecuzione di una gastroscopia, al fine di diagnosticare tempestivamente il quadro della probabile emorragia interna, che poi si palesò drammaticamente poche ore dopo, determinando il decesso della paziente. Né riveste valore alcuno la considerazione del CTU che erano presenti come si legge in cartella nel diario clinico del e del feci normo cromiche e quindi vi è stata attenzione dei sanitari ad una eventuale emorragia gastrica. Infatti, dovrebbe essere ben noto che una emorragia digestiva può palesarsi con la comparsa di melena anche molto tempo dopo l esordio, in funzione della motilità gastrointestinale e dei tempi di transito. Una maggiore attenzione alla successione di eventi avrebbe dovuto portare il CTU a considerare che melena effettivamente vi fu, anche abbondante, alle ore del giorno 2 settembre, quando il consulente 3

4 chirurgo rilevò la presenza di sangue nel pannolone. Questa considerazione rappresenta ulteriore prova che era in atto una emorragia digestiva già prima della improvvida dimissione da G., che ove diagnosticata e affrontata avrebbe verosimilmente determinato una diversa favorevole storia naturale. Il CTU prosegue con questa osservazione: Riscontro invece un comportamento imprudente è probabile che il soggetto considerato, la patologia principale morbo di Addison e le variazioni dei valori di emoglobina e dei globuli rossi potesse avere andare incontro a una crisi acuta addisoniana complicata dalle condizioni generali mediocri dovute all ospedalizzazione e alla bronchite cronica. Ciò che si è verificato il è una con alta probabilità una crisi addisoniana acuta con violenti dolori addominali quindi l abbondamene evacuazione con melena ha verosimilmente portato il soggetto ad uno shock circolatorio e quindi alla morte. La drammaticità degli eventi e la loro rapida successione portano alla costatazione del decesso alle ore Nel comportamento dei sanitari del P.S del presidio ospedaliero di V. non si ravvisa alcun elemento di censurabilità A prescindere dalle difficoltà nel seguire la progressione sintattica della nota e dalle profonde perplessità che suscita la sua affermazione è probabile, non ci si può esimere dal sottolineare la apoditticità e la genericità della ipotesi proposta. Le sue affermazioni costringono ad una breve sintesi clinica della crisi addisoniana acuta. Tale quadro, drammatico nel suo sviluppo, è dovuto ad una crisi surrenalica 4

5 acuta scatenata da eventi infettivi acuti, traumi, disidratazione o interventi chirurgici, a caratterizzata da profonda astenia, nausea e/o vomito, cefalea, tachicardia o bradicardia estrema, febbre elevata o ipotermia, dolori addominali, ipotensione arteriosa progressiva, confusione mentale, coma. L emorragia digestiva non fa parte del quadro della crisi addisoniana acuta Stupisce pertanto il ragionamento proposto in merito al comportamento dei sanitari di V., superficialmente assolutorio, e che fa insorgere il dubbio che i documenti relativi non siano stati letti e meditati con l attenzione richiesta dal caso. Si riassume qui in sintesi estrema ciò che il CTU avrebbe dovuto sottolineare e che ha omesso di rilevare: La paziente giunge al P.S. di V. il 2 settembre alle ore 08:11 (quindi poche ore dopo la dimissione da G.!) lamentando dolori addominali. Viene visitata alle ore 09:27 dello stesso 2 settembre, ma solo alle ore 21:29 (quindi dopo dodici ore dall arrivo) viene effettuata la consulenza chirurgica che rileva presenza di sangue nel pannolone. Nonostante questo importantissimo rilievo, i sanitari di V. persistono in un atteggiamento attendistico, omettendo non solo di richiedere una gastroscopia urgente, ma addirittura somministrando un FANS (ketoprofene, artrosilene) che sicuramente non fece altro che aggravare l emorragia. 5

6 E ancora: il CTU non tenta il minimo sforzo concettuale per spiegare a se stesso come mai in presenza di rettorragia e di melena al P.S. di V. vennero rilevato valori di emoglobina nella norma, addirittura di 2-3 grammi superiori a quelli rilevati a G. solo due giorni prima. Non vi sono che due ipotesi, che il CTU dovrebbe però adeguatamente proporre e discutere approfonditamente in termini scientifici: o si trattava di errore di laboratorio (e quindi potrebbe essere verosimile la reale presenza di ulteriore anemizzazione anche al di sotto di 9 gr. Hb), oppure si era in presenza di una progressiva emoconcentrazione. Come spiega infatti il CTU il dato dell incremento dei GB da 7400/mmc del mattino a /mmc della notte, e delle piastrine da /mmc del mattino a /mmc della notte? o forse non ci ha fatto caso? Poche parole conclusive circa il mancato riscontro autoptico. Il CTU si lancia in una dotta quanto pregevole disquisizione, che si vuole riportare qui di seguito : Il D.P.R. 10/09/90, n. 285 (Approvazione del Regolamento di Polizia Mortuaria) attua una distinzione terminologica fra riscontro diagnostico (art. 37) ed autopsia giudiziaria (art. 45) basata sull'autorità sanitaria o giudiziaria che ne fa richiesta e quindi sulle diverse finalità: clinico-scientifiche o giuridico-forensi. Nel caso di persona deceduto in ambiente ospedaliero, il riscontro diagnostico è disposto d'autorità dai direttori, primari o medici curanti di persone decedute negli ospedali militari, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati per il controllo della diagnosi o per il chiarimento dei quesiti clinico-scientifici 6

7 Pur apprezzando la profonda conoscenza dimostrata, appare evidente che il CTU sembra ignorare un elemento fondamentale che dovrebbe sempre animare e guidare l agire medico; e questo elemento si chiama semplicemente buon senso clinico. Di fronte ad una morte non altrimenti spiegabile (e non basta certo genericamente invocare senza alcuna prova e senza alcun dato scientifico una crisi addisoniana acuta, come invece propone il CTU per uscire dal labirinto nel quale si è addentrato, senza essere poi capace di trovare una via d uscita) dovrebbe essere obbligatorio da un punto di vista concettuale, scientifico, etico e deontologico appurare la causa del decesso, al fine di fare chiarezza non solo ai famigliari ma anche a se stessi. Viene purtroppo il sospetto che la mancata richiesta di autopsia non fosse motivata dalla certezza circa le cause del decesso (e che non vi fosse chiarezza alcuna è dimostrata dalla genericità e superficialità della diagnosi di morte), quanto dal voler evitare che fosse palese l insieme di superficialità, imprudenza e negligenza che caratterizzarono tutto il breve periodo del ricovero della paziente al P.S. di V., in un quadro di sconcertante deserto assistenziale. Infine le conclusioni del CTU. Egli scrive testualmente : In base a quanto sopraesposto ai quesiti del giudice è possibile rispondere. a. La morte della Sig.ra MA è stata causata probabilmente da un acuta insufficienza cardiocircolatoria a seguito di un rapido deterioramento della funzione cardiaca in soggetto portatore di Morbo di Addison, bronchite cronica ostruttiva e obesità. 7

8 b. La causa della acuta insufficienza cardiocircolatoria è probabilmente legata allo shock cardiocircolatorio e dalla concomitante crisi acuta addisoniana ma non è possibile avere una causa certa di cosa abbia provocato la morte in assenza del riscontro autoptico (incertezza della cause) ma ogni causa non può essere esclusa (non esclusione delle cause). Ancora una volta si desidera contestare il ragionamento proposto e le conclusioni. Innanzitutto non si riesce a comprendere cosa significhi il concetto sulla incertezza delle cause e sulla non esclusione delle cause. Allora, da un lato il ctu afferma di essere d accordo sulla non necessità del riscontro diagnostico a motivo delle comorbilità e in quanto è deceduta per una crisi addisoniana, e dall altro afferma che non si può avere la certezza della morte a motivo dell ineseguito riscontro diagnostico. Ma prioritariamente il concetto che ogni causa non può essere esclusa a cosa si riferisce! In secondo luogo, non vi è alcuna prova oggettiva che la paziente abbia manifestato una crisi addisoniana acuta, in quanto il CTU propone tale ipotesi sulla base di una lettura palesemente errata del quadro clinico e legando forzatamente la inesistente crisi addisoniana alla emorragia digestiva, secondo una consecutio cronologica e logica priva di fondamento scientifico. Inoltre scompare dalle conclusioni il problema della emorragia digestiva acuta, sulla quale peraltro il CTU non aveva neppure condotto un esaustivo ragionamento (dimenticando in sede di conclusioni che la paziente durante la degenza al P.S. di V. 8

9 aveva manifestato ripetuti e massivi episodi di melena), e la causa della morte viene sic et simpliciter ricondotta ad una acuta insufficienza cardiocircolatoria probabilmente legata allo shock cardiocircolatorio (e questa appare invero una tautologia, dato che in definitiva si tratta della stessa entità nosologica). Infine, ancora una volta il CTU smentisce se stesso, perché se da un lato afferma che Nell operato assistenziale del personale sanitario del primo accesso in pronto soccorso del presidio ospedaliero di V. del 02 settembre 2012 non si ravvisano elementi di censurabilità, d altro canto ritiene che è altresì probabile che la terapia cortisonica, considerata la comorbilità e le condizioni cliniche, era non adeguata. Si ritiene che fosse necessario dare un cortisonico in via parenterale (flebocortid mg da due a quattro volte al giorno eventualmente a intervalli di tre giorni) per proteggere il soggetto da una crisi acuta surrenalica e da un possibile shock circolatorio Davvero non si capisce come possa il CTU dire al tempo stesso che la terapia a V. non era adeguata e che però non ravvisa elementi di censurabilità! Si decida il CTU una volta per tutte; se ritiene che la terapia fosse adeguata, non può alla fine concludere che La non attuazione delle regole operative di condotta hanno con probabilità determinato la perdita da parte del paziente di vivere per un periodo maggiore di quello che ha vissuto, negandogli cure opportune (perdita di chance). 9

10 Si vuole ribadire qui ancora una volta una più idonea interpretazione dei fatti: 1. la paziente è deceduta per shock emorragico determinato da emorragia digestiva massiva; 2. i segnali della emorragia digestiva erano presenti e dovevano essere correttamente interpretati PRIMA della dimissione incongrua da G., dato che l emocromo effettuato in data 31 agosto 2012 mostrava chiaramente una progressiva anemizzazione; 3. la paziente non doveva quindi essere dimessa dalla medicina di G., ma sarebbe stato necessario trattenerla per effettuare uno studio approfondito dell assetto ferrico (sideremia, ferritina, saturazione della transferrine) e della conta reticolocitaria, nonché adeguati accertamenti endoscopici (gastroscopia, dato che era in trattamento concomitante con due farmaci altamente gastrolesivi, come aspirina e cortisone, nonché colonscopia, dato che era portatrice nota di malattia diverticolare). Tutto ciò non fu effettuato, e la paziente fu negligentemente ed imprudentemente dimessa. 4. la prova provata è che dopo neppure 24 ore la paziente fu trasportata in urgenza al P.S. di V., dove solo dopo circa 12 ore si venne a verificare che il pannolone era pieno di sangue. 5. dall arrivo al P.S. di V. alle ore circa del mattino sino alle ore nessuno si accorse della emorragia, fidandosi acriticamente dell emocromo (che due giorni prima era 10.5 g), e anche dopo la scoperta dell abbondante 10

11 perdita ematica non fu preso alcun provvedimento urgente. Alle ore 02:27 della notte dal 2 al 3 settembre 2012 la paziente presentò ancora una volta abbondante melena, ed ancora una volta si omise di procedere ad espansione volemica, limitandosi alla somministrazione di acido tranexamico ev e di inibitori di pompa ev.; 6. infine, nonostante la TAC addome evidenziasse la presenza di livelli idroaerei a livello del tenue, aspetto collabito del sigma, presenza di diverticoli nel discendente e sottile falda fluida in regione otturatoria destra, non venne intrapresa nessuna misura di sostegno cardiocircolatorio, ed alle ore 05:47 circa la paziente presentò arresto cardio respiratorio, per cui ne viene constatato il decesso. CONCLUSIONI MEDICO LEGALI Per quanto suddetto si ritiene che il collega dr. C. debba meglio esprimersi su: 1) Il giudizio controfattuale nei termini di diagnosi e terapia, criticando ove lo ritenesse opportuno quanto elaborato dal sottoscritto in queste note; 11

12 2) Se la progressiva anemia iniziata nel ricovero di G. andava meglio indagata e in quali termini; 3) Se i valori ematochimici rilevati all ingresso dell Ospedale di V. (compresi i successivi) siano da ritenere congrui e in casi di risposta affermativa per quali motivi; 4) Quali siano gli esami strumentali e clinici che lo hanno condotto a fare diagnosi di crisi addisoniana; 5) Se la diagnosi di morte fatta dai sanitari di V. sia adeguata da un punto di vista medicolegale e in caso di risposta affermativa come mai la diagnosi scritta in cartella non sia quella dal CTU descritta; 6) Se era prudente effettuare un riscontro diagnostico in un soggetto giunto a morte senza l evidenza delle cause reputate verosimili dal ctu: crisi addisoniana e profusa emorragia gastrica. 7) Perdita di chance di sopravvivenza: su tale punto non è chiaro a chi scrive l entità della perdita di chance a cui è andata incontro la paziente a causa degli errori medici. Sembra ad una attenta lettura che il CTU affermi, nelle conclusioni, che con una più adeguata terapia di sostegno cortisonico la paziente sarebbe sopravvissuta di più. Ecco un approfondimento tecnico su tale argomento sarebbe auspicabile e, anzi, necessario per le finalità del ricorso 696bis (la transazione). 12

13 Roma lì Dr. Carmelo Galipò 13