Dott. GC Medico Chirurgo Specialista in Medicina Legale

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1 Dott. GC Medico Chirurgo Specialista in Medicina Legale Relazione del Consulente Tecnico di Ufficio Dott. GC nella causa DTM quale erede di MA contro ASL Giudice Dott. ALM RG 46 /1_ Con la sua ordinanza l'ill.mo Giudice dr. mi nominava CTU nella causa in oggetto; prestato il giuramento di rito del , all'udienza del mi veniva affidato l'incarico di rispondere ai quesiti come risultano dall'allegato verbale. Il magistrato mi concedeva giorni 30 per l invio dell elaborato peritale alle parti, giorni 15 per eventuali note e giorni 15 per ulteriori contronote peritali, prima del deposito in cancelleria, partire dalla data di inizio delle operazioni peritali da me stabilita nella stessa udienza di giuramento per il giorno alle ore presso il mio studio medico. Ho preso visione della seguente documentazione medica: 1) copia referto di Pronto soccorso P.O AL era ricoverata alle ore 17:20 per astenia ed affanno in pz con morbo di Addison con valori pressori 85/55. 2)Copia della cartella clinica relativa al ricovero presso l Azienda Usl Ospedale. Dall obiettività clinica si legge: Diagnosi di ingresso Astenia in morbo di Addison data di ingresso il diagnosi di dimissione del Insufficienza respiratoria acuta e cronica.bronchite cronica ostruttiva, riacutizzata. Morbo di Addison Eo all ingresso : paziente vigile ed orientata. Arti non edemi declivi. Torace normo espansibile. FVT normo trasmesso. Suono chiaro e polmonare: Mv ridotto su tutto l ambito. Alcuni ronchi sparsi. Obesità androide. dal diario infermieristico dal alle ore 17:00 si legge proveniente dal PS di AL con diagnosi di ingresso astenia in morbo di Addison.la pz giunge in reparto in barella, vigile lucida e orientata PA 120/70.Tc 36 satppo2 93% in aria ambiente Fc 78b/min Hg 132neg/dl. I valori pressori rimangono su 120/70 nelle misurazione Il è annotato ha evacua feci normo cromiche, il si legge ha evacuato feci normo cromiche formate. Il è annotato Globuli rossi 3,5 Hgb 10,9, Hct 32,9 azotemia 90, creatinemia ) Cartella clinica di pronto soccorso presidio ospedaliero di V. in data ora di ingresso 08:11. In anamnesi si legge: paziente trasportata dal 118 per dolori addominali. Gli operatori del 118 riferiscono abbondante evacuazione durante il trasporto in ospedale. Abbondante 1

2 evacuazione in ospedale all arrivo. Eseguito Rx torace in due proiezioni Rx diretta addome. Alle 20:46 dalla consulenza chirurgica si legge: addome globoso, trattabile ernia ombelicale non dolorabile, parzialmente riducibile, la palpazione suscita dolore all epigastrio ed in misura minore all ipocondrio destro con Blumberg e Murphy negativo. Normale timpanismo enterocolico. peristalsi presente presenza di sangue parzialmente digerito nel pannolone. Il è annotato: lamenta ripresa della sintomatologia dolorosa co una scarica di melena cospicua SF 500+TRANEX 2FL.Viene rivalutata dal chirurgo di guardia, esegue tac addome ripete Pantorc mg endovena. Alle ore 03:10 del eseguita Tc. Si contatta chirurgo di guardia. Posizionato sondino naso gastrico. Alle ore il dott. M. rileva Pa 105/70.Alle ore si legga e: ripersa dolore addominale. Seguita da arresto cardiorespiratorio. Inizia la procedura di risuscitazione secondo ASL. Anestesista in sede. Alle ore si costata il decesso. il si costatava il decesso alle ore 07:08 la Diagnosi: arresto cardiocircolatorio, melena. Dalle note del Dott. F. M. si legge: d accordo con i figli della cui conoscenza sono certo, viste le morbilità in atto non si chiede riscontro autoptico. 1) Relazione di parte a firma del Dott. Carmelo Galipò, il quale concludeva: la sig.ra M.A. è deceduta verosimilmente a causa di un emorragia del tratto gastrointestinale che è stata sempre verosimilmente, determinata dal Morbo di Addison anamnestico e favorita da una catena di eventi determinata dall atteggiamento negligente ed imprudente dei sanitari che l hanno avuta in cura. In atti non è presente il P.S dell ospedale di AL OPERAZIONI PERITALI Riferisco ora all'ill.mo Giudice circa l'esito delle operazioni peritali da me condotte presso il mio studio in Alla presenza per la convenuta ASL il dott. MS, per la controparte il Dott. Carmelo Galipò. Successivamente alle operazioni peritali in data si allegano le considerazioni del dott. Carmelo Galipò CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI Dall esame degli atti risulta che la De cuius Sig.ra M. A. nata il , in data era esaminata dai sanitari del pronto soccorso dell ospedale di AL che ponevano diagnosi astenia in Morbo di Addison, era disposto ricovero. dall anamnesi è riportato: astenia in morbo di Addison. la pz giunge in reparto in barella, vigile lucida e orientata PA 120/70.Tc 36 satppo2 93% in aria ambiente Fc 78b/min Hg 13,2neg/dl. Dimessa il e ricoverata presso l Ospedale di G. dove rimaneva degente sino all con diagnosi di BPCO riacutizzata morbo di Addison. 2

3 Alle ore 08:11 del la paziente era trasportata al P.S. del presidio ospedaliero di V. In anamnesi si legge: paziente trasportata dal 118 per dolori addominali. Gli operatori del 118 riferiscono abbondante evacuazione durante il trasporto in ospedale. Abbondante evacuazione in ospedale all arrivo. Eseguito Rx torace in due proiezioni ed Rx diretta addome. Alle 20:46 dalla consulenza chirurgica si legge: addome globoso, trattabile ernia ombelicale non dolorabile, parzialmente riducibile, la palpazione suscita dolore all epigastrio ed in misura minore all ipocondrio destro con Blumberg e Murphy negativo. Normale timpanismo enterocolico. peristalsi presente presenza di sangue parzialmente digerito nel pannolone. Il è annotato: lamenta ripresa della sintomatologia dolorosa co una scarica di melena cospicua SF 500+TRANEX 2FL.Viene rivalutata dal chirurgo di guardia, esegue tac addome ripete Pantorc mg endovena. Alle ore 03:10 del eseguita Tc. Si contatta chirurgo di guardia. Posizionato sondino naso gastrico. Alle ore il dott. M. rileva Pa 105/70.Alle ore si legga e: ripersa dolore addominale. Seguita da arresto cardiorespiratorio. Inizia la procedura di risuscitazione secondo ASL. Anestesista in sede. Alle ore si costata il decesso. il si costatava il decesso alle ore 07:08 la Diagnosi: arresto cardiocircolatorio, melena. Venendo ora alle considerazioni medico legali del Dott. Carmelo Galipò, medico di parte attrice, questi evidenzia che durante la degenza della sig.ra M. presso il presidio ospedaliero di G. di :.. la gestione della paziente è censurabile sotto diversi profili: non è stato determinato l assetto ferrico nonostante l evidente e progressiva anemizzazione della paziente. Non sono state eseguite né programmate indagini atte a verificare la sede del sanguinamento in atto E stata completamente ignorata la presenza di anomalie ECGgrafiche seppure definite aspecifiche, che andavano comunque indagate, in un soggetto con cardiopatia ischemica nota e con chiara sintomatologia cardio respiratoria. Nelle sue considerazioni il consulente di parte attrice ritiene inoltre che la paziente fu :..mal gestita dai sanitari del PS dell ospedale di V. in quanto, nonostante i ripetuti episodi di melena, non intrapresero alcuna azione di sostegno cardio-circolatorio, né alcun accertamento endoscopico urgente. Infine il Dott. Galipò concludeva che la causa della morte non risulta evidente (generica ed inadeguata la diagnosi di arresto cardiorespiratorio e melena) e pertanto gravissimo non aver richiesto il riscontro diagnostico. Nelle note inviatemi successive alle operazioni peritali lo stesso sanitario precisa che :..in considerazione che i sanitari non hanno fatto diagnosi di morte ma hanno genericamente affermato che essa è avvenuta per arresto cardio circolatorio e melena, questo sta a significare due cose: - l assenza di volontà di ricercare le cause della morte per non dover complicare la situazione dei sanitari. - Sospetto di morte da mancata diagnosi della fonte emorragica che ha condotto ad arresto cardiaco la paziente. Fatta questa doverosa premessa, cercando di riassumere le ragioni di parte attrice, per rispondere ai quesiti postimi dal giudice dobbiamo considerare se nel comportamento 3

4 dei sanitari che gestirono la De Cuius vi furono delle criticità nella trattazione del caso che si possono configurare nell ambito di una condotta non basata sulla necessaria diligenza, prudenza e perizia necessarie nell applicazione della scienza medica. Da una attenta lettura degli atti ritengo che nelle considerazioni del dott. Galipò siano generiche in quanto non viene precisato quali siano le condotte e/o le omissioni attuate dal personale sanitario poste dai sanitari che abbiano portato alla morte la paziente. L ipotesi della parte attrice si basa su omissioni da parte dei sanitari del nosocomio in particolare come si legge nella relazione del consulente di parte in atti. La paziente fu dimessa in data senza considerare che avesse perso circa 2gr di Hb e Gr dal 22, b) era in terapia con farmaci gastro lesiva) era affetta da evidenti alterazioni della ripolarizzazione ventricolare. Non ritengo che vi siano state delle criticità (omissioni e/o negligenze), nella gestione del paziente da parte del personale sanitario dell Ospedale di G., in tal senso si deve osservare come nell emocromo eseguito presso il presidio ospedaliero di AL il valore, dei globuli rossi è 4,00x10^6ul quindi ai limite della norma e il valore ella Hgb è 12,4 g/dl anche questa compresa nei limiti. Nel tracciato elettrocardiografico sono presenti anomalie aspecifiche mentre il ritmo è sinusale e pressione si mantiene su 110/60. Inoltre erano presenti come si legge in cartella nel diario clinico del e del feci normo cromiche e quindi vi è stata attenzione dei sanitari ad una eventuale emorragia gastrica. Riscontro invece un comportamento imprudente è probabile che il soggetto considerato, la patologia principale morbo di Addison e le variazioni dei valori di emoglobina e dei globuli rossi potesse avere andare incontro a una crisi acuta addisoniana complicata dalle condizioni generali mediocri dovute all ospedalizzazione e alla bronchite cronica. Ciò che si è verificato il è una con alta probabilità una crisi addisoniana acuta con violenti dolori addominali quindi l abbondamene evacuazione con melena ha verosimilmente portato il soggetto ad uno shock circolatorio e quindi alla morte. La drammaticità degli eventi e la loro rapida successione portano alla costatazione del decesso alle ore Nel comportamento dei sanitari del P.S del presidio ospedaliero di V. non si ravvisa alcun elemento di censurabilità. Infine il dott. Galipò nell affermare che: i sanitari non hanno fatto diagnosi di morte ma hanno genericamente affermato che essa sia avvenuta per arresto cardiocircolatorio e melena, e questo sta a significare due cose: l assenza di volontà di ricercare le cause della morte per non dover complicare eventualmente la situazione dei sanitari e ancora.. sospetto da mancata diagnosi della fonte emorragica che ha condotto ad arresto cardiaco il paziente. Tali affermazioni sono a mio giudizio generiche e indeterminate. Il D.P.R. 10/09/90, n. 285 (Approvazione del Regolamento di Polizia Mortuaria) attua una distinzione terminologica fra riscontro diagnostico (art. 37) ed autopsia giudiziaria (art. 45) basata sull'autorità sanitaria o giudiziaria che ne fa richiesta e quindi sulle diverse finalità: clinico-scientifiche o giuridico-forensi. Nel caso di 4

5 persona deceduto in ambiente ospedaliero, il riscontro diagnostico è disposto d'autorità dai direttori, primari o medici curanti di persone decedute negli ospedali militari, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati per il controllo della diagnosi o per il chiarimento dei quesiti clinico-scientifici. Nel caso specifico della de cuius ritengo che date le comorbilità, la presenza melena e l arresto cardiocircolatorio, il sanitario non abbia ritenuto necessario procedere al riscontro diagnostico perché la causa di morte andava probabilmente ricercato nelle comorbilità crisi addisoniana complicata da emorragia digestiva (melena) che ha comportato l arresto cardiocircolatorio. In conclusione non ravviso negligenza e/o imperizia da parte dei sanitari nel caso in oggetto, ma è altresì probabile che la terapia cortisonica, considerata la comorbilità e le condizioni cliniche, era non adeguata. Si ritiene che fosse necessario dare un cortisonico in via parenterale (flebocortid mg da due a quattro volte al giorno eventualmente a intervalli di tre giorni) per proteggere il soggetto da una crisi acuta surrenalica e da un possibile shock circolatorio. Si deve affermare nel caso di specie la perdita di chance intesa tale aspettativa come bene, come diritto attuale, autonomo e diverso rispetto a quello alla salute. La condotta omissiva dei sanitari ha determinato seppure in via probabilistica la perdita da parte del paziente di vivere per un periodo maggiore di quello che ha vissuto, negandogli cure opportune. Conclusioni In base a quanto sopraesposto ai quesiti del giudice è possibile rispondere. a. La morte della Sig.ra M. A. è stata causata probabilmente da un acuta insufficienza cardiocircolatoria a seguito di un rapido deterioramento della funzione cardiaca in soggetto portatore di Morbo di Addison, bronchite cronica ostruttiva e obesità. b. La causa della acuta insufficienza cardiocircolatoria è probabilmente legata allo shock cardiocircolatorio e dalla concomitante crisi acuta addisoniana ma non è possibile avere una causa certa di cosa abbia provocato la morte in assenza del riscontro autoptico (incertezza della cause) ma ogni causa non può essere esclusa (non esclusione delle cause). c. Nell operato del personale sanitario che ebbe in cura la M. in occasione del II accesso del 23/08/2012 presso l Ospedale di G. si ravvisano elementi di imprudenza. d. Nell operato assistenziale del personale sanitario del primo accesso in pronto soccorso del presidio ospedaliero di V. del 02 settembre 2012 non si ravvisano elementi di censurabilità. e. La non attuazione delle regole operative di condotta hanno con probabilità determinato la perdita da parte del paziente di vivere per un periodo maggiore di quello che ha vissuto, negandogli cure opportune (perdita di chance). Dott. G. C. 5