La sperimentazione CReG di Regione Lombardia

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1 Gestire insieme la cronicità La sperimentazione CReG di Regione Lombardia Gabriella Levato MMG Coordinatore Medico CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro) 9 settembre 2016 Auditorium Biagio D Alba Ministero della Salute Via Giorgio Ribotta,5 Roma

2 La cronicità in Lombardia Invecchiamento della popolazione + pazienti pluripatologici % + 12% + 97% anni anni Over 65 anni 14% 13% 66% 54% 23% 41% + 39% + pazienti con malattie cardiovascolari pazienti dal 2005 al pazienti diabetici Finanziamento SSN stabile pazienti dal 2005 al 2013

3 Spesa sanitaria, socio sanitaria e spesa totale pro-capite per classi di età Zocchetti, 2011

4 Spesa sanitaria Percentuale di popolazione Non Cronico Non Consumatore Cronico Zocchetti, 2011

5 Tipo di pagamento Cambio di paradigma.. Una Tantum / per periodo (Populationbased) budget Per cluster di pazienti/ per periodo Per paziente/ per episode/ per conditione A visita/ a prestazione Pagamento a percorso per singolo paziente e per singola condizione patologica (Bundled payment) Pagamento a prestazione (Fee payment) MMG/Specialista Rete Multidisciplinare Completo sviluppo delle cure integrate

6 Indipendentemente dal Modello organizzativo scelto tutti gli attori socio-sanitari devono: Garantire la continuità delle cure Effettuare un monitoraggio continuo Attuare l integrazione con altre figure socio-sanitarie Supportare empowerment e self management del paziente EFFICIENZA APPROPRIATEZZA ADEGUATEZZA OUTCOME

7 CReG E un sistema di classificazione delle malattie croniche, in categorie: -clinicamente significative -omogenee per assorbimento di risorse sanitarie -che tengono conto anche della multimorbidità E un modalità di remunerazione forfettaria della presa in carico dei pazienti con patologie croniche

8 Provider e suoi requisiti Il personale Centro servizi Il coordinatore medico Centro Servizi Call center: il Provider si avvale di un Centro Servizi che assicura la propria funzionalità per 12 ore/die per 365 giorni/anno con adeguata Sistema tecnologia informativo (quali-quantitativa) e con codificata modalità Il case di gestione manager e informatico della documentazione comprovante l attività sanitaria svolta e gli interventi attuati. -Definisce modalità di relazione con il cittadino che contatta il Centro servizi (Call Center). -Fornisce al cittadino una scelta appropriata di servizi in risposta al bisogno Privacy Continuità assistenziale espresso dall assistito, illustrandone modalità di fornitura. -Garantisce first e second opinion specialistica legata alle evenienze cliniche o emergenze del percorso di cura descritti nei PAI (Piani Personalizzati di Cura) Customer satisfaction e servizio reclami Rapporto con strutture specialistiche Percorso sanitario Fonte: DGR IX/1479/2011

9 In fase di delibera.. Nuovi indicatori per il monitoraggio CReG. Aggiornamento dei requisiti del Provider Regole per la mobilità dei MMG/pz Patto di Cura

10 2012: Territori coinvolti

11 2012: i numeri. ASL Coinvolte Cooperative Provider MMG Partecipanti ASL Milano Città Coop Medici Milano Centro Coop Como Medicare Pazienti arruolati Piani di Cura Individuali emessi (%) * Cooperative di MMG 490 MMG pazienti arruolati 16% MMG ASL Como Coop Cosma Coop MMG CReG Coop Paxme Gestioni * IML su 2 territori ASL Bergamo Coop Iniziativa Medica Lombarda ASL Milano 2 Coop Iniziativa Medica Lombarda Coop CReG Servizi ASL Lecco Coop COSMA Lecco Lauri & Levato, PharmacoEconomics 2013

12 L aggiornamento dei criteri di identificazione dei pazienti cronici dalla BDA, avvenuto secondo le disposizioni previste nel DDG 3061 del 17/04/2015, in attuazione del DGR X/2989 del 23/12/2014 ha mutato la composizione della coorte dei pazienti. Riclassificazione CReG

13 ASL Cooperative Provider MMG Partecipanti prima MMG Partecipanti dopo Delta Pazienti arruolati riclassificati Pazienti arruolati dopo Delta Coop Medici Milano Centro Milano Città ATI Milano Citta Coop Como Medicare nd nd 4900 nd Nd 2015: La riclassificazione Como Coop Cosma 2000 Coop MMG CReG Coop Paxme Gestioni Bergamo Coop Iniziativa Medica Lombarda Milano 2 Coop Iniziativa Medica Lombarda Coop CReG Servizi Lecco Coop COSMA Lecco

14 ASL Cooperative Totale MMG Totale Arruolati Stimato MILANO 1 MONZA- BRIANZA CREMONA SONDRIO GST Legnano Coop Soc. Salute Groane Coop. Soc. Medica Rodense Gestione Cure Primarie Soc. Coop Consulto Formativo Brianza Coop IML Bergamo Coop Medicina Territoriale Soresina CMMG Soresina Soc. Coop Med-Gadesco Pieve del Mona Coop Valcura Coop IML Bergamo NUOVO BANDO GESTORI CReG 2015 NELLE NUOVE ASL ASL Cooperative Totale MMG Totale Arruolati Stimato 5 10* *+ 4 territori su cooperative già costituite GST Legnano VARESE COSMA Varese Salute-Coop Soc. Medici

15 2016: i numeri stimati. I NUMERI ALLA FINE DEL 2015 NUOVE ASL E NUOVE COOP DAL 2016 ASL Cooperativ e Totale MMG Totale Arruolati ASL Cooperativ e Totale MMG Totale Arruolati Stimato IN TOTALE ASL Cooperati ve Totale MMG Totale Arruolati Stimato

16 2016: i numeri reali. ATS ARRUOLATI ATS CITTA METROPOLITANA ATS DELLA BRIANZA ATS DELLA MONTAGNA Dati di Regione Lombardia al 31/07/2016 ATS DI BERGAMO ATS INSUBRIA ATS VAL PADANA TOTALE

17 I Partners tecnologici IML Bergamo e Melegnano, MMG-CReG Como. CMMC Milano Cosma Lecco, Cosma 2000 Como, GST Legnano, Consulto Formativo Brianza S.C., Coop Medicina Territoriale Soresina ATI Milano citta, Coop CReG servizi Melegnano, Coop Salute Groane, Coop Soc. Rodense Cosma 2000 Como, CMMC Milano IML Bergamo a Sondrio e Monza e Brianza, CMMG a Soresina,

18 Esperienze fatte: sottotitolo European Innovation Partnership on Active & Healthy Ageing 18

19 il progetto Buongiorno CReG Informazione/formazione per il paziente: Materiale informativo/empowerment Centro Servizi di Telemedicina (CST) con numero dedicato Compliance piano di cura Customer satisfaction Prenotazioni esami Informazione/formazione per MMG: Materiale informativo Training & Manualistica CST con numero dedicato Piattaforme informatiche integrate Segnalazioni per scadenze via mail/telefono sottotitolo Servizi CST Piattaforme informatiche Integrazione con CC MMG Integrazione con SISS Gestione debito vs RL Raccolta dati/erogazione PAI Reportistica interna per monitoraggio attività Analisi dati e trend per la governance e pubblicazioni scientifiche Telemedicina & Telemonitoraggio 19

20 Elementi costitutivi Stesura Piani di Cura (PDT consigliati) Monitoraggio attivo e recall (Centro Servizi Call Center) Telemedicina Telemonitoraggio sottotitolo Formazione e Informazione (medici, pazienti, caregiver) Reporting (Debito informativo, customer, aderenza) 20

21 Organismi di coordinamento Comitato di coordinamento (Presidenti Coop, MMG, Dirigenza Telbios) Comitato coordinatori medici Gruppi tecnici di lavoro Comitato scientifico sottotitolo 21

22 Gli attori Centro Servizi Telemedicin a Provider Tecnologic o Telbios TelbiosConne ct Reporting e analisi dati sottotitolo Dati aggiornati al 30 giugno

23 Touch point Telemonitoraggio domiciliare Verifica dell aderenza del paziente al piano di cura Adeguamento delle attività e dei sistemi per rispondere alle esigenze legate al debito informativo Adesione MMG Attività di informazione e formazione Survey per verificare la customer satisfaction Condivisione dei dati Invio ad sistema centralizzato Erogazione di prestazioni in telemedicina negli studi medici Arruolamento pazienti Valutazioni sull andamento del progetto (indicatori) Registrazione, negli appositi campi della cartella clinica, degli esiti numerici (formato analizzabile)

24 Distribuzione dei pazienti per patologia principale (Classe CReG) PROVIDER sottotitolo 24

25 Età e genere dei pazienti CReG sottotitolo 25

26 Età e patologie dei pazienti CReG sottotitolo 26

27 ..e su tutta la Lombardia ATS VAL PADANA 66% 26% 6% 2% ATS INSUBRIA 64% 27% 7% 2% ATS DI BERGAMO 58% 32% 9% 2% ATS DELLA MONTAGNA 63% 28% 7% 2% ATS DELLA BRIANZA 63% 27% 8% 2% ATS CITTA METROPOLITANA 62% 28% 8% 2% 1 PAT 2 PAT 3 PAT 4 PAT

28 Come si dimostra la presa in carico del paziente Il paziente è stato arruolato sul portale di RL Il paziente ha firmato il consenso e il patto di cura Il consenso è stato registrato e inviato nel debito sottotitolo Il paziente conosce il progetto ed è in possesso del suo Piano di Cura 28

29 Strumenti per la cura del paziente: il piano di cura (PAI) PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE documento digitale di pianificazione delle cure responsabilità clinicoorganizzativa del Gestore e strumento di empowerment del paziente comunicazione nella Rete monitoraggio, verifica, benchmarking strumento per la remunerazione del percorso Presa in carico - Frammentazione cure + Appropriatezza + Qualità di sistema Continuità cure + Adeguatezza + Educazione alla salute + Compliance

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31 Il Piano di Cura informatizzato sottotitolo 31

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33 Strumenti per la cura del paziente: il piano di cura (PAI) sottotitolo 33

34 Strumenti per la cura del paziente: il piano di cura (PAI) Nel 2016 il 99% dei pazienti arruolati ha un piano di cura Dal 2012, ogni anno, più del 83% dei casi, i medici utilizzano i PDT come base per l'emissione dei piani cura. 17,1% 17,4% 18,2% 19,2% 37,2% 35,1% 34,0% 32,0% 28,1% 30,3% 30,8% 30,1% 17,7% 17,2% 17,0% 18,6% sottotitolo Nessuna aggiunta Aggiunte più di 10 prestazioni Aggiunte da 6 a 10 prestazioni Aggiunte da 1 a 5 prestazioni 34

35 Le patologie croniche secondo i MMG sottotitolo 35

36 Strumenti per la cura del paziente: la telemedicina Il paziente CReG esegue alcune prestazioni previste nel PAI direttamente presso lo studio del medico. La pratica della telemedicina è stata estesa ed è in espansione anche su pazienti non CReG * ECG EMOGLOBINA G LICAT A O SSIMET RIA SPIROMET RIA sottotitolo *il dato complessivo del 2016 è una stima sulla base del trend registrato alla chiusura del primo semestre dell anno. 36

37 Strumenti per la cura del paziente: il telemonitoraggio sottotitolo 37

38 Strumenti del Telemonitoraggio BPCO Ipertensione Diabete Scompenso sottotitolo 38

40 Il piano di telemonitoraggio sottotitolo 40

42 Tipo di pagamento Quindi. Una Tantum / per periodo (Populationbased) budget Per cluster di pazienti/ per periodo Per paziente/ per episode/ per conditione A visita/ a prestazione Pagamento a percorso per singolo paziente e per singola condizione patologica (Bundled payment) Pagamento a prestazione (Fee payment) MMG/Specialista Rete Multidisciplinare Completo sviluppo delle cure integrate

43 La voce dei pazienti sottotitolo Il Centro Servizi contatta periodicamente i pazienti per : Monitorare il livello di partecipazione al progetto Conoscere la loro percezione sui servizi erogati Verificare i cambiamenti in atto nel rapporto medico - paziente 43

44 La voce dei pazienti: la partecipazione al progetto sottotitolo 44

45 La voce dei pazienti: il rapporto con il proprio medico sottotitolo 45

46 Aderenza del paziente al Piano di Cura Il paziente esegue le prestazioni previste nel Piano di Cura? Si tutte 59% Nessuna 23% Il paziente consegna gli esiti al proprio medico di famiglia? Non ci sono ancora andato, ho in programma di andare 5,0% Non ricordo 0,9% Li ho comunicati solo allo specialista 0,6% Non ho ancora ricevuto l'esito 0,4% Dimenticato 0,2% Non lo faccio mai 0,3% Non tutte 18% sottotitolo Ho consegnato gli esiti 92,6% 46

47 DM tipo II: alcuni indicatori INDICATORI Indicatori di risultato relativi ad un campione di 930 pazienti con Diabete Mellito tipo II Dicembre 2011 Gennaio 2013 Gennaio 2014 Gennaio 2015 Gennaio 2016 PA < 130/ (26,3%) 241 (29,1%) 256 (30,4%) 387 (41,5%) 399 (43,0%) HbA1c <= 7% 468 (55,7%) 497 (60,0%) 510 (60,7%) 640 (68,7%) 658 (70,7%) LDL <= (14,7%) 126 (15,2%) 130 (15,5%) 286 (30,7%) 280 (30,1%) MCRALB <= (43,3%) 424 (51,1%) 390 (46,4%) 513 (55,0%) 510 (54,8%) CREA <=1,2 609 (73,5%) 661 (79,7%) 680 (80,9%) 820 (88,0%) 821 (88,2%)

48 Pz cardiopatici-vasculopatici: alcuni indicatori

49 Conclusioni Investendo in un modello di medicina di iniziativa e di prossimità Con la sperimentazione CReG la Medicina Generale si è messa in gioco e si è resa misurabile Facendo proprio e applicando il concetto di "governance" Promuovendo l'aggregazione e il lavoro in team con il coinvolgimento di altre figure professionali Utilizzando tecnologie innovative, telemedicina e telemonitoraggio sottotitolo Costruendo un gestionale dei percorsi pronto a essere integrato con i bisogni assistenziali e sociali 49

50 Di cosa abbiamo bisogno per far meglio Flusso di dati di dettaglio su prestazioni erogate e farmaci acquistati #condividiamo Maggior condivisione del progetto con gli specialisti attraverso la stipula di accordi #condividiamo Integrazione con ADI #integriamo Coerenza temporale tra contratti e sviluppi di progetto #cambiamo Resilienza da parte dei MMG #cambiamo sottotitolo Remunerazione di progetto sufficiente a coprire i costi dei servizi erogati #riconosciamo Modello calato su un territorio non ancora ridisegnato #integriamo Più trasparenza per una maggiore condivisione con l istituzione #condividiamo 50

51 Si ringraziano: Mauro Agnello Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo Direzione Generale Welfare Regione Lombardia Antonella Fait - Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo Direzione Generale Welfare Regione Lombardia Clea De Luca Project Manager CReG, Data Analyst, Telbios Davide Lauri - Presidente CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro)

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