La struttura del manuale ICD-9-CM

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1 Presentazione Da autore di due precedenti volumi pubblicati per i tipi del Pensiero Scientifico, la Guida all ICD-9-CM (2005) e la Guida ai DRG nella versione 19.0 (2006), sono particolarmente lieto di contribuire all edizione di questo Dizionario dell ICD-9-CM. Il volume costituisce ideale e concreto complemento nella strumentazione dei dirigenti medici che affrontano il tema della compilazione della cartella clinica e quindi della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), quale certificazione dell attività svolta in ospedale a favore del paziente. Il tema della documentazione clinica e della correlazione con i requisiti dell accreditamento (e quindi della credibilità delle strutture sanitarie, ed in particolare ospedaliere) nei confronti del paziente-assistito è dibattuto da lungo tempo; significativa è la menzione, tra i cinque criteri fondamentali del manifesto per the minimum standards of hospitals dell American College of Surgeons (1919) del punto inerente la Cartella Clinica. A quasi novant anni da quella profetica dichiarazione d intenti, il Dizionario dell ICD-9-CM, completa la trilogia di strumenti per l operatore sanitario (in primis il Dirigente Medico responsabile della dimissione), per la gestione dell informazione sull attività dell ospedale secondo le regole comuni della codifica (ICD-9-CM) e della classificazione dei ricoveri (DRG). Il taglio editoriale (comprendendo con questo termine sia il comune formato tascabile sia la struttura manualistica) è supporto originale ed esaustivo rivolto a chi voglia verificare o avere risposta sui temi della codifica: le superspecializzazioni e le molteplici diramazioni delle branche mediche stanno determinando, infatti, la prassi diffusa dell utilizzo di acronimi, abbreviazioni o termini tecnici specifici del proprio contesto professionale, ma dal significato non univocamente chiaro per i colleghi di un altra area o per coloro che, per motivi legali o amministrativi (non per ultimo il paziente stesso), devono confrontarsi con i contenuti delle cartelle

2 X Dizionario dell ICD-9-CM cliniche. Anche se tale abitudine comporta di fatto non poche difficoltà (l utilizzo di abbreviazioni ed acronimi viene sconsigliato dagli standard di accreditamento della cartella clinica della Joint Commission americana, JCAHO), tale atteggiamento, sempre più frequente, sembrerebbe un processo irreversibile. Costituisce un elemento fondamentale, pertanto, l utilizzo di un linguaggio scientifico comune, che possa far convergere anziché allontanare le varie conoscenze, soprattutto nell ambito di un sapere, quello medicoscientifico, in costante divenire. Il presente dizionario è stato originalmente compilato, grazie all esperienza sul campo di Enrico Rosati e degli altri autori, sul Manuale dell International Classification of Disease 9 th revision Clinical Modification (ICD-9-CM versione italiana 2002), utilizzando gli acronimi e le abbreviazioni presenti nella lingua italiana ed anglosassone, gli eponimi e le definizioni del linguaggio scientifico, ufficiali ed ufficiose (che costituiscono il cosiddetto gergo medico o fraseologia del linguaggio medico corrente), per indicare patologie, interventi e procedure sanitarie che, con ragionevole frequenza, si possono riscontrare nelle cartelle cliniche, nelle SDO o nei principali studi medico-scientifici. Ovviamente, nel presentare l opera ai lettori, gli autori sono consapevoli dell impossibilità di fornire un manuale esaustivo in un universo scientifico in evoluzione quotidiana, ma lo scopo è quello, comunque, di offrire uno strumento utile e facilmente fruibile per tutti gli operatori sanitari e non, gli statistici e gli epidemiologi, che devono confrontarsi, ciascuno per le proprie competenze, con le diverse abitudini linguistiche (più o meno codificate) oramai presenti nella totalità delle discipline mediche. La struttura del manuale ICD-9-CM Analogamente a quanto già esposto nella Guida all ICD-9-CM, si ricorda che la classificazione è finalizzata a tradurre in codici alfanumerici i termini medici

3 Presentazione XI in cui sono espressi le diagnosi di malattia, gli altri problemi di salute e le procedure diagnostiche e terapeutiche. È necessario tener presente che: I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici, in numero di tre, quattro o cinque. Quando sono necessari più di tre caratteri, un punto decimale è interposto tra il terzo e il quarto carattere (ad esempio ). I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle procedure sono costituiti da caratteri numerici, in numero di due, tre o quattro. Quando sono necessari più di due caratteri, un punto decimale è interposto tra il secondo e il terzo (ad esempio 99.25). Il sistema ICD-9-CM contiene due tipologie di classificazione, una per le malattie ed una per le procedure ed è costituito da quattro sezioni: 1. Indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi. 2. Elenco sistematico delle malattie e dei traumatismi. 3. Indice alfabetico degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. 4. Elenco sistematico degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. L elenco sistematico delle malattie e dei traumatismi contiene tutte le indicazioni accessorie per verificare la correttezza del codice attribuito e comprende 17 capitoli suddivisi a loro volta in quattro parti: 1. Blocco: insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (ad esempio: malattie infettive intestinali, ). 2. Categoria: codici a tre caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente suddivisibili (ad esempio: 462 faringite acuta), mentre altri ulteriormente suddivisi, con l aggiunta di un quarto carattere dopo il punto decimale.

4 XII Dizionario dell ICD-9-CM 3. Sottocategoria: codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce ulteriore specificità o informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica; quando presenti, prevalgono rispetto ai codici a tre caratteri. 4. Sottoclassificazioni: codici a cinque caratteri; quando presenti prevalgono rispetto ai codici a tre e a quattro caratteri. L elenco sistematico degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche è costituito da 99 rubriche: le rubriche comprese fra 01 e 86 riguardano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Le rubriche comprese fra 87 e 99 comprendono altre procedure diagnostiche e terapeutiche. Il sistema di codici utilizzato nella classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure dell ICD-9-CM è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo dell intervento. In alcuni casi, i codici si limitano al terzo carattere, per designare interventi che non necessitano di ulteriori specificazioni. La struttura del presente volume Quale indicazione di massima per una corretta consultazione del dizionario si tenga presente che: Sono presenti oltre eponimi ed oltre acronimi ed abbreviazioni codificati. Sono distinte le voci indicanti le patologie (carattere verde su sfondo verde chiaro) rispetto a quelle per gli interventi chirurgici o le procedure diagnostiche e terapeutiche (carattere bianco su sfondo verde scuro). Al termine del dizionario sono presenti due appendici: 1. L elenco alfabetico degli acronimi e delle abbreviazioni associati a patologie o atti chirurgici (appendice A).

5 Presentazione XIII 2. L elenco alfabetico degli eponimi e dei nomi associati a patologie o atti chirurgici (appendice B). Nel caso non si conosca esattamente la definizione dell acronimo/abbreviazione o della patologia/intervento che si riferisce all eponimo occorre prima consultare l appendice, individuare il termine e successivamente cercarla sul dizionario. Per ogni eponimo viene indicato prima il nome o i nomi propri più diffusi attribuiti alla patologia o all intervento e tra parentesi, se presenti, eventuali altri nomi propri associati a quella malattia o a quell atto medico, ma meno utilizzati. Nell esempio riportato nella tabella sottostante si segnala che l eponimo più diffuso per indicare quella patologia è malattia o morbo di Alzheimer, mentre i termini malattia di Perusini o di Alzheimer-Perusini o Perusini-Alzheimer sono meno frequenti. È opportuno segnalare, tuttavia, che se per alcune voci l esperienza suggerisce facilmente quale dei diversi termini eponimici è associato con più frequenza ad una patologia o ad un intervento chirurgico, in altri casi la selezione non può che essere arbitraria. Nella riga sottostante l eponimo viene descritta sinteticamente la malattia o la sindrome, oppure la tipologia di intervento o di procedura chirurgica. Nel medesimo esempio, con l eponimo Alzheimer si indica la demenza senile. In alcuni casi, inoltre, per la patologie più note o diffuse viene indicato anche l eventuale o gli eventuali acronimi (ad esempio: AD o ALSD). Alzheimer (-Perusini), malattia o morbo demenza senile AD Alzheimer s Disease ALSD Alzheimer-Like Senile Dementia Malattia di Alzheimer Infine, per ciascun eponimo si segnala il codice secondo l ultima versione italiana dell International Classification of Diseases 9 th revision Clinical

6 XIV Dizionario dell ICD-9-CM Modification 2002 (ICD-9-CM 2002) pubblicata dal Ministero della Salute nel 2005 e che fa riferimento, appunto, all edizione americana del La ICD-9-CM USA 2002, a partire dal 1 gennaio 2006, ha sostituito la precedente versione del 1997 per quanto riguarda la compilazione della parte sanitaria della SDO in tutti gli istituti di cura italiani (vedi la Guida all ICD-9-CM). Per quanto riguarda gli acronimi e le abbreviazioni, il termine che si riferisce alla patologia o all intervento o procedura diagnostica/terapeutica rappresenta la definizione corretta per esteso, mentre negli spazi sottostanti vengono indicati gli acronimi e/o le abbreviazioni, in italiano o in anglosassone, maggiormente utilizzati per descrivere quella determinata voce. Le singole lettere degli acronimi non sono separate da punti (ad esempio TAC anziché T.A.C.). Infine, come per gli eponimi, per ciascun acronimo o abbreviazione si segnala il corrispondente codice ICD-9-CM. Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore (dinamico)(non invasivo) ABPM Ambulatory (or Arterial) Blood Pressure Monitoring (or Measurement) Holter Monitoraggio della pressione arteriosa (24 ore) pressorio secondo Holter (impr.) HP Holter Pressorio Monitoraggio della pressione arteriosa sistemica Nel caso dei termini in lingua inglese si è data preferenza alla grafia americana rispetto a quella britannica: ad esempio, anemia (American English) piuttosto che anaemia (British English). Diversi termini sono corredati da note, in cui vengono riportate alcune indicazioni aggiuntive circa la corretta codifica, con particolare riferimento alla compilazione della parte sanitaria della SDO, o altri dati e/o commenti, anche alla luce delle informazioni presenti sulle revisioni più aggiornate delle prin-

7 Presentazione XV cipali linee-guida di codifica ICD-9-CM nazionali e regionali. L impegno è stato quello di attribuire a ciascun termine il codice più specifico possibile, tuttavia, è bene ribadire che il processo di codifica è spesso un processo complesso ed articolato. Se per alcuni termini, infatti, l attribuzione ad un codice può risultare estremamente agevole, per altri può rappresentare un vero e proprio rompicapo anche per i più esperti. Si precisa, infine, che alcuni termini sono stati selezionati tenendo conto delle dizioni che più frequentemente (anche se, a volte, impropriamente) vengono utilizzate (ad esempio: elettrocardiogramma anziché elettrocardiografia). In conclusione, l opera costituisce un manuale pratico sul comune linguaggio degli operatori in uno specifico settore, un piccolo grande contributo alla comprensione delle attività ospedaliere, che debbono sempre essere identificabili, misurabili e comparabili se si vuole veramente progredire nel giusto uso delle risorse oggi disponibili nel nostro welfare system. Roma, giugno 2006 Marino Nonis