( istanza di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara )

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1 Marca da bollo Da 14,62 A1) del disciplinare di gara ( istanza di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara ) (Da inserire in BUSTA A-Documentazione- ) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE (da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola) Si precisa che: - in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006) deve essere compilata la sezione a) e la sezione c) del presente modello; - in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello; - la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascun soggetto consorziato che sarà indicato come esecutore del contratto, nei casi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006; - la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione SEZIONE a) A1 del disciplinare di gara Università di Pisa Protocollo Lungarno Pacinotti 43/ Pisa OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI ALCUNI SERVIZI ASSICURATIVI Il sottoscritto.. nato il.. a.... in qualità di. (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa... con sede in.....

2 CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto, per il/i lotto/i n. come: Impresa singola. Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato (indicare la denominazione/ragione sociale); Consorzio stabile (art. 36 comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato (indicare la denominazione/ragione sociale); Impresa delegataria in regime di Coassicurazione (indicare la denominazione/ragione sociale) indicando le Imprese deleganti, che sono (indicare la denominazione/ragione sociale): ;. Allega, in originale o in copia conforme, documentazione idonea a comprovare il regime di Coassicurazione. Data Firma dell impresa e Timbro Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario

3 A1) del disciplinare di gara ISTANZA DI PARTECIPAZIONE (da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario) Si precisa che: - in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006) deve essere compilata la sezione a) e la sezione c) del presente modello; - in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello. SEZIONE b) A1 del disciplinare di gara 3 Università di Pisa Protocollo Lungarno Pacinotti 43/ Pisa OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI ALCUNI SERVIZI ASSICURATIVI Il sottoscritto.. nato il.. a.... in qualità di. (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa.... con sede in e Il sottoscritto.. nato il.. a.... in qualità di. (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa.... con sede in e Il sottoscritto.. nato il.. a....

4 in qualità di. (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa.... con sede in CHIEDONO di partecipare alla procedura aperta in oggetto per il/i lotto/i n. quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che interessa): Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l impresa (indicare la denominazione/ragione sociale); Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l impresa (indicare la denominazione/ragione sociale); GEIE con capogruppo l impresa (indicare la denominazione/ragione sociale); DICHIARANO Che le parti/quote del servizio che saranno eseguite da ciascuna Impresa sono le seguenti (tale dichiarazione deve essere resa con riferimento ad ogni singolo lotto): (barrare solo nell ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito): NON essendo ancora costituito, ai sensi dell art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006, SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti. Data Firma di ciascuna impresa e Timbro Firma di ciascuna impresa e Timbro 4

5 Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 5

6 SEZIONE c) A1) del disciplinare di gara DICHIARAZIONI PER L AMMISSIONE ALLA GARA Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara; in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c) deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5 del d.lgs. 163/2006. la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione Il sottoscritto, nato a il, legale rappresentante per l impresa concorrente (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) forma giuridica con sede legale in, via/piazza con codice fiscale n. e con partita I.v.a. n. numero di telefono e di fax dell impresa indirizzo indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1.che l impresa e iscritta, al n. del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di, dal e che fra le attività esercitate figura la voce di Esercizio delle Assicurazioni e che gli ulteriori dati relativi all impresa sono i seguenti: partita IVA codice fiscale: 6

7 matricola INPS: matricola INAIL: oppure ( Esclusivamente per le imprese non italiane) che l impresa è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale di (Stato ) dal ; 1 a) che l impresa è in possesso dell autorizzazione del Ministero dello Sviluppo Economico o dell ISVAP all esercizio dei rami assicurativi per cui si chiede la partecipazione; 2. che il titolare, il/i direttore/i tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci, il/i direttore/i tecnico/i (in caso di S.n.c.), il/i direttore/i tecnico/i, i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), il/i direttore/i tecnico/i, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (in caso di società di capitali) sono: (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): Sig. nato a il in qualità di residente a Sig. nato a il in qualità di residente a Sig. nato a il in qualità di residente a [Inserire se ve ne sono altri] 3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, D.Lgs. 163/2006; e in particolare: 3.1. che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 7

8 3.2. che nei confronti del il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 3.3. (barrare solo l opzione che interessa); [ai sensi dell art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006; la dichiarazione relativa all assenza delle cause di esclusione di cui all art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente dai soggetti di seguito indicati, sia in carica che cessati nell ultimo triennio, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio, mediante la compilazione della sezione d)]: Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. oppure Che SONO STATE PRONUNCIATE nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue: rappresentante e/o direttore tecnico Estremi della sentenza e fattispecie criminosa (barrare solo l opzione che interessa ai sensi dell art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006): 8

9 A) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell impresa (titolare e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società); -[SE E STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4]. oppure: B) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società) cessati dalle cariche societarie dell impresa che sono: Sig. nato a il in qualità di residente a Sig. nato a il in qualità di residente a e che (barrare solo l opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B): - il sottoscritto, legale rappresentante dell impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell ultimo triennio (barrare la casella che interessa): hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo; NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell impresa) dichiara quanto a propria conoscenza, in quanto le seguenti circostanze hanno reso impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie negli ultimi tre anni, A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE PRONUNCIATE sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di 9

10 condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. oppure: B) che nei loro confronti SONO STATE PRONUNCIATE sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali): rappresentante e/o direttor tecnico Estremi della sentenza e fattispecie criminosa e che (Barrare solo l opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): l impresa ha posto in essere i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere) l impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione ) 4. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 10

11 6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara secondo motivata valutazione della stazione appaltante stessa; 7. di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 8. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 9. di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 10. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; 11.(barrare solo la casella che interessa) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) oppure di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 della L.13/03/99 n. 68 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti, che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); 12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 13. (cd. dichiarazione per le vittime di reati di mafia) che i soggetti di cui al precedente punto 2 non si trovano nelle condizioni di cui all art. 38 comma 1 lett. m ter) del d.lgs. 163/2006 [tali condizioni sussistono quando: anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni 11

12 antecedenti alla pubblicazione del presente bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6 del D.Lgs. 163/2006]. 14. che l Impresa non ha rapporti di controllo e/o e a sua volta controllata, ai sensi dell art Cod. Civ., con/da altra Impresa anch essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) alla medesima gara; NB: nel caso in cui, al contrario, sussistano forme di controllo occorre compilare il modulo denominato forme di controllo e corredarlo in separata busta chiusa della documentazione di cui all art. 38, comma 2 del D.lgs. 163/2006; 15. di (barrare solo se interessa) essere sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario. 16.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 17. di (compilare la casella che interessa): autorizzare espressamente oppure non autorizzare l invio di tutte le comunicazioni di cui all art. 79 del d.lgs. 163/2006 informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione; 18.che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è ; 19.di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e, nei limiti consentiti dalla normativa vigente, nell ambito di altre gare bandite da questa Università alle quali il concorrente parteciperà; 20. che la/e parte/i della documentazione soggette a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è/sono ; 21.che non esistono cause di esclusione di cui all art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti; 12

13 22. (barrare e compilare solo se interessa): (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile; (nel caso di Coassicurazioni) che la quota di partecipazione dell Impresa è la seguente: ;(tale dichiarazione deve essere resa con riferimento ad ogni singolo lotto) 23. (barrare e compilare la casella che interessa) che l Impresa è in possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o analoga agenzia di stima che l Impresa ha in Italia o negli altri paesi dell Unione Europea per le compagnie presenti in Italia con Rappresentanza, un portafoglio relativo all esercizio 2008 pari a: Lotto Euro nel ramo ; Lotto Euro nel ramo ; Lotto Euro nel ramo ; Lotto Euro nel ramo. 24. che i principali cinque servizi prestati complessivamente nel triennio a favore di Pubbliche Amministrazioni nei rami per i quali viene presentata quotazione sono: (indicare la data, l importo e il beneficiario pubblico); Data Timbro dell Impresa e Firma del Titolare /Legale Rappresentante 13

14 Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario 14

15 SEZIONE d) A1) del disciplinare di gara [Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati dall art. 38, 1 comma, lettera b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e cioè: (- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio in carica attualmente nonché, il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio cessati dalle cariche nell ultimo triennio, se ve ne sono) (*)] Il/i sottoscritto/i consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall art.38, 1 comma, lett. b e c del D.lgs n.163/2006. Data Sig. Firma Sig. Firma Sig. Firma (*) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. c) in base a quanto a propria conoscenza. Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario. 15

16 forme di controllo (da compilare solo se il concorrente ha rapporti di controllo con altra impresa partecipante alla gara - vedi art. 3 del disciplinare di gara). Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa -- dichiara di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile; consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci alla pubblica Amministrazione: dichiara che l impresa da me rappresentata come sopra È controllata dall impresa Codice Fiscale con sede partecipante alla gara È controllante dell impresa codice fiscale con sede partecipante alla gara. di aver formulato la propria offerta autonomamente. allega in separata busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta. FIRMA 16

17 A2) del disciplinare di gara DICHIARAZIONI PER L AMMISSIONE ALLA GARA Nota Bene: questa dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara; in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; tale dichiarazione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5 del d.lgs. 163/2006. Tale dichiarazione del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione Il sottoscritto, nato a il, legale rappresentante per l impresa concorrente (se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) forma giuridica con sede in, via/piazza con codice fiscale n. e con partita I.v.a. n. numero di telefono e di fax dell impresa indirizzo indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A 1. di aver proceduto a tutti gli accertamenti per rendersi esatto conto di tutte le circostanze che possono influire sull offerta; 2. di avere esaminato e di accettare senza riserve le condizioni contenute nel bando di gara e nel disciplinare. Data Timbro dell Impresa e Firma del Titolare /Legale Rappresentante 17

18 Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario 18