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1 Istituto Nazionale Finanziario Assicurativo I.N.F.A. Srl - V.le Tripoli n RIMINI (RN) Tel. 0541/ Fax 0541/154 C.F. e Part. IVA: Iscritta all Albo degli Agenti Generali n. A Web: PROPOSTA ASSICURATIVA INFORTUNI PER ASSOCIATI CONF. C.E.S.A. LA SOCIETA, ALLE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE ED IN CONFORMITÀ ALLE DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE, SI OBBLIGA A PRESTARE LA GARANZIA PER I RISCHI DI SEGUITO ELENCATI E PER LE CIFRE MASSIME INDICATE. ESTREMI DELLA PROPOSTA AGENZIA CODICE AGENZIA POLIZZA N. RAMO COD. SUB AG. DATA DI EMISSIONE EFFETTO ORE24 DEL SCADENZA ORE24 DEL DURATA FRAZIONAMENTO SCADENZA 1 RATA l l l l l l VITA INTERA ANNUALE SEMESTRALE CONTRAENTE DATA DI NASCITA COD. FISCALE PARTITA IVA INDIRIZZO CAP COMUNE PROV. DOCUMENTO D IDENTITA N. DOCUMENTO DATA RILASCIO LUOGO RILASCIO CARTA D IDENTITA PASSAPORTO l l ELENCO DELLE PERSONE ASSICURATE N. COGNOME e NOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE PRINCIPALE e SECONDARIA 1 2 SOMME ASSICURATE PER INFORTUNI EXTRAPROFESSIONALI PER OGNI PERSONA DIPENDENTE N. MORTE PER GESSO RIMBORSO SPESE MEDICHE , ,00 50,00 50, ,00 200,00 SOMME ASSICURATE PER INFORTUNI PROFESSIONALI ED EXTRAPROFESSIONALI TABELLA ATTIVITA MORTE PER GESSO RIMBORSO SPESE MEDICHE 1 Classe , ,00 50,00 50, ,00 200,00 2 Classe , ,00 50,00 50,00 00,00 200,00 Classe , ,00 50,00 50,00 600,00 200,00 NEL CASO CHE I PREMI VERSATI VENGANO DIMINUITI DELLA META, ANCHE IL CAPITALE ASSICURATO VERRA DIMINUITO DELLA META SOMME ASSICURATE PER INFORTUNI EXTRAPROFESSIONALI PER OGNI PERSONA DIPENDENTE N. MORTE PER GESSO RIMBORSO SPESE MEDICHE , ,00 25,00 25,00 00,00 100,00 SOMME ASSICURATE PER INFORTUNI PROFESSIONALI ED EXTRAPROFESSIONALI TABELLA ATTIVITA MORTE PER GESSO RIMBORSO SPESE MEDICHE 1 Classe , ,00 25,00 25,00 00,00 100,00 2 Classe , ,00 25,00 25,00 450,00 100,00 Classe , ,00 25,00 25,00 00,00 100,00 CONDIZIONI PARTICOLARI COMPRESE Sono operanti le garanzie di cui alle lettere: A C F A RINUNCIA ALLA RIVALSA; C ADOZIONE DELLA TABELLA INAIL per i casi di invalidità permanente; F ERNIE TRAUMATICHE DA SFORZO per i casi di invalidità permanente; FIRMA DEL CONTRAENTE PRIVACY:Ai sensi del Dlgs 16/0 informiamo che i dati inseriti nel presente modulo verranno trattati a norma di Legge. Compilandolo si presta il consenso al trattamento dei dati stessi FIRMA PER ACCETTAZIONE

2 PREMESSA Tariffa mista combinata a premio annuo rivalutabile in misura prefissata, con rivalutazione annua del capitale e con bonus Il presente piano assicurativo prevede un Piano Vita ed un Piano Danni. Ciascun Piano è disciplinato esclusivamente dalle Condizioni di Assicurazione in esso contenute, di cui gli allegati fanno parte integrante e sostanziale, da quanto previsto nella polizza e nelle eventuali appendici, nonché dalle disposizioni legislative in materia. Le prestazioni del Piano Danni sono sempre comprese e si intendono accettate per effetto della sottoscrizione del Piano Vita. A partire dalla sottoscrizione del contratto, il Piano Vita ed il Piano Danni hanno andamento congiunto e proseguono in modo correlato. Piano Vita Prestazioni assicurative per il caso vita e premorienza. Condizioni di Assicurazione mista combinata a premio annuo rivalutabile in misura prefissata, con rivalutazione annua del capitale e con Bonus. Piano Danni Prestazioni assicurative per morte e invalidità permanente da infortunio, rimborso spese di cura da infortunio, diaria in caso di ricovero e in caso di ingessatura da infortunio. Caratteristiche comuni a tutte le categorie Questa polizza è in abbinamento ad una polizza vita mista in cui viene coperto il rischio in caso di morte per infortunio o malattia. Al termine della durata prestabilita verranno rimborsati tutti i premi pagati per le due polizze maggiorati del tasso tecnico minimo del 2%. Dopo 10 anni è possibile richiedere il rimborso totale di tutti i premi versati; oppure si può continuare il pagamento prorogando la polizza di 5 anni in 5 anni, per la durata massima di 5 anni purchè non si superi l età di 75 anni. A partire dal terzo anno è possibile richiedere un prestito nella misura massima del 75% del valore di riscatto, purchè il valore residuo sia di 1.000,00 Euro Dopo il terzo anno è possibile ritirare fino al 75% del valore delle quote al risparmio. Nel caso invece si cessi di versare i premi entro i primi tre anni non vi sarà nessun rimborso ed i premi rimarranno acquisiti dalla compagnia per costi gestionali. Il cliente ove impossibilitato potrà recedere dal contratto a partire dal 4 (quarto) anno con le seguenti penalità: PENALITA quarto e quinto anno 0,50 sesto 0,25 settimo 0,10 ottavo-nono 0,05 decimo anno 0,00 Caratteristiche della Polizza al Risparmio La polizza vita mista assicura le seguenti prestazioni: in caso di morte o infortunio un importo di ,00 Euro se vengono versati 100,00 Euro mensili, se invece vengono versati solo 50,00 Euro la somma assicurata è di ,00 Euro. Al termine della durata della polizza la società assicuratrice garantisce il rimborso di tutti i premi pagati per entrambe le polizze, maggiorati del minimo 2% Caratteristiche della Polizza Danni I capitali assicurati sono descritti nella facciata della proposta davanti, mentre per quanto riguarda l invalidità permanente la franchigia del 5% (cinquepercento) si applica in caso di infortuni da 1 (un) punto percentuale fino a 1 (diciannove) punti percentuali dal 20 (ventesimo) punto in avanti saranno riconosciuti integralmente. Al raggiungimento di una invalidità riconosciuta di 50 punti percentuale sarà liquidato l intero capitale assicurato. Le tabelle applicati per i punteggi di invalidità saranno quelle INAIL. Premi da pagare Tutto questo con solo 100,00 al mese di risparmio, oltre alla restituzione dell intero capitale si hanno anche le tutele personali in oggetto; in caso di riduzione del risparmio a 50,00 mensili si dimezzeranno le prestazioni per le tutele personali. In caso di ritardo nei pagamenti dei premi le garanzie decadono e possono essere riattivate 24 ore dopo aver effettuato il pagamento. Firma per accettazione..

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5 Istituto Nazionale Finanziario Assicurativo I.N.F.A. Snc - V.le Tripoli n RIMINI (RN) Tel. 0541/ Fax 0541/154 C.F. e Part. IVA: Iscritta all Albo degli Agenti Generali n. A Web: $ %#&$!"'"( )!$ *"!+#,$#&!)$ -./ $1"2#"$"!2$&"! /!" # "$!! #'$ # &'!)0"(+$ 2!&$&"$!!0!1$#$#""# $!!1# &!)$!!#!!" $$ % $$ % #,$#&!)$$0 $*"!+#,$#&!)$ #,$#&!)$$0 $*"!+#,$#&!)$ #,$#&!)$$0 $*"!+#,$#&!)$ :#&"!$1&! $#&;,!&<1! $)!"'!$+$ '!)"!%#&$"!=$)!!!&%$#2+)$2$&"! > $ 8!%#&!2$&"#>&&!)$$2$"!)$ 2$"!)$$&)$ DATA.. FIRMA FIRMA DELL AGENTE O PRODUTTORE.. PRIVACY:Ai sensi del Dlgs 16/0 informiamo che i dati inseriti nel presente modulo verranno trattati a norma di Legge. Compilandolo si presta il consenso al trattamento dei dati stessi FIRMA PER ACCETTAZIONE

6 COSA COPRE LA POLIZZA INFORTUNI La polizza infortuni copre gli eventi provocati da causa fortuita, violenta ed esterna che causano lesioni corporali constatabili in modo oggettivo e che abbiano come conseguenza la morte, un'invalidità permanente o una inabilità temporanea. In genere sono compresi nell'assicurazione anche: le conseguenze dei colpi di sole, di calore, di freddo, e le folgorazioni; l'assideramento e il congelamento; le conseguenze di ingestione di sostanze dovuta a causa fortuita; l'asfissia per fuga di gas o vapori; l'annegamento; infezioni escluse le malattie e gli avvelenamenti causati da morsi di animali e punture di insetti; le lesioni da sforzo limitatamente a quelle muscolari; le ernie addominali. Possono essere compresi gli infortuni causati da colpa grave, imperizie e negligenza dell'assicurato e quelli subiti in occasione di: tumulti popolari, viaggi aerei, calamità naturali, stato di guerra e di insurrezione o durante il servizio militare. Possono anche essere compresi in garanzia gli infortuni conseguenti a attività sportive che devono essere ovviamente essere precisate nella polizza. A CHI SI RIVOLGE LA POLIZZA INFORTUNI Si rivolge ovviamente a tutte le persone poiché vale per gli infortuni che l'assicurato può subire sia durante lo svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate, che durante ogni altra attività non professionale. La limitazione della garanzia ai soli rischi professionali o extra professionali è possibile solo se c'è una netta separazione tra le due tipologie di rischio (in pratica quasi solamente per i dipendenti). E' importante che le prestazioni coincidano con le necessità del consumatore, infatti per un lavoratore autonomo o per un libero professionista può essere importante assicurare i casi di invalidità permanente e di inabilità temporanea (a cui si possono aggiungere come garanzia accessoria la diaria in caso di ricovero o un rimborso delle spese medico ospedaliere in conseguenza di infortunio). Invece per un lavoratore dipendente può essere sufficiente prevedere il caso di invalidità permanente. Si ricordi che esistono varie modalità (con varie franchigie) per definire la percentuale di invalidità permanente e il "caso morte da infortunio" senza diaria giornaliera. CONSIGLI UTILI Di norma sono esclusi dall'assicurazione gli infortuni causati da: ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di sostanze stupefacenti o allucinogeni, guida di veicoli o natanti a motore se l'assicurato non è abilitato a norma delle vigenti disposizioni, uso di aeromobili in genere (salvo quelli in veste di passeggero); derivanti da delitti dolosi compiuti o tentati dall'assicurato; da guerra ed insurrezioni, da movimenti tellurici, inondazioni od eruzioni vulcaniche; conseguenti a contaminazioni chimiche o biologiche o causati da operazioni chirurgiche, accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio; conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo o provocati dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche. Non vengono assicurate: le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, diabete in terapia con insulina, AIDS, epilessia o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, disturbi schizofrenici, paranoici e forme maniaco-depressive. Di solito tutte le polizze infortuni prevedono una franchigia da applicare al grado di invalidità permanente (in percentuale) e all'inabilità temporanea (in giorni). Cambiamento dell'attività professionale: comunicate tempestivamente eventuali cambiamenti dell'attività professionale (artt. 187 e 188 del C.C.) perché potrebbero comportare diminuzione o aggravamento del rischio e quindi del premio assicurativo. Clausole "vessatorie" così dette perché privano il consumatore di un suo diritto e possono essere impugnate davanti al giudice: sono la facoltà di recesso da parte dell'assicurazione dopo ogni denuncia di sinistro e fino al sessantesimo giorno dalla data di pagamento o rifiuto al risarcimento di un danno e l'impossibilità per il consumatore di adire le vie legali in caso di controversie di natura medica conseguenti alla valutazione e quantificazione di un danno. Con la nuova legge è possibile disdire la polizza infortuni anche se era decennale e sottoscriverne una più conveniente in base alle sue esigenze. COSA FARE IN CASO DI SINISTRO La denuncia di un sinistro va fatta massimo entro tre giorni Bisogna comunicare all'assicurazione quando e come è successo l'infortunio: l'ora e la data, il luogo, le occupazione che si stava svolgendo, se c'erano eventuali testimoni e se sono intervenute autorità. Si deve poi trasmettete all'assicurazione la relativa documentazione medica fino al momento della guarigione. Se in conseguenza dell'infortunio dovessero esservi postumi di invalidità permanente procuratevi una relazione medico-legale che comprovi la percentuale di invalidità. Dovrete poi sottoporvi ad una visita medica da parte dei fiduciari dell'assicurazione.

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