Malattie dei reni e vie urinarie Schena et al 4 edizione 2008 Mc Graw-Hill

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1 Malattie dei reni e vie urinarie Schena et al 4 edizione 2008 Mc Graw-Hill Manuale di nefrologia clinica The Washington Manual Windus D 2 edizione EMSI Roma HARRISON

2 NEFROLOGIA Lezione 1 SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE Lezione 2 EMATURIE E PROTEINURIE, SINDROME NEFROSICA E NEFRITICA, NEFROPATIA DIABETICA Lezione 3 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Lezione 4 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Lezione 5 DIALISI E TRAPIANTO Lezione 6 MALFORMAZIONI E MALATTIE CISTICHE DEI RENI Lezione 7 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 1 Lezione 8 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 2 Lezione 9 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 1 Lezione 10 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 2 Lezione 11 CALCOLOSI Lezione 12 IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE, INFEZIONI VIE URINARIE E PIELONEFRITE, NEFRITI INTERSTIZIALI FUNZIONI DEL RENE REGOLATORIA ESCRETORIA ENDOCRINA METABOLICA URINE

3 FORMAZIONE DELLE URINE: 1) FILTRAZIONE GLOMERULARE Risultato: filtrato isotonico, protein-free GLOMERULO 2) RIASSORBIMENTO TUBULARE PROSSIMALE Risultato: 1/3 del filtrato glomerulare [Na] uguale al plasma Zero glucosio o amminoacidi 3) ANSA DI HENLE Risultato: fluido ipotonico, ipoosmotico il 10% del filtrato glomerulare 4) TUBULO CONVOLUTO DISTALE Assorbimento di Na + via aldosterone Secrezione protoni, ammoniaca e potassio T U B U L O 5) SISTEMA DEI DOTTI COLLETTORI Sotto l influenza dell ADH, regola l osmolarità IL RIASSORBIMENTO RENALE NETTO GIORNALIERO FILTRATO ESCRETO % NETTO ACQUA 180 L L NA meq meq > 99 CL meq meq > 98 HCO meq K+ 800 meq meq 85-95* UREA 54 g g * Il K+ viene secreto nel tubulo collettore corticale

4 FUNZIONE ENDOCRINA ERITROPOIETINA Cellule endoteliali peritubulari 1,25 DIIDROSSICOLECALCIFEROLO Tubulo convoluto prossimale PROSTAGLANDINE CHININE

5 La renina è un enzima proteolitico Aliskiren = inibitore diretto della renina

6 FUNZIONE METABOLICA Per es. gluconeogenesi, degradazione di ormoni LEZIONE 1 SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE

7 ANAMNESI SEGNI E SINTOMI URINARI MISURA DELLA FUNZIONALITA RENALE ESAME DELLE URINE ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE STORIA CLINICA Età, sesso Luoghi di residenza Occupazione Abitudini di vita Alimentazione Alcolici Fumo

8 STORIA CLINICA Evidenza di una precedente malattia renale Azotemia e creatininemia elevate in passato Proteinuria, ematuria, urine scure, edemi, IVU Storia di Ipertensione Arteriosa Storia di Diabete Mellito Segni e sintomi delle vie urinarie Oliguria, poliuria, nicturia Malattie del collagene: lupus, sclerodermia, Wegener, S-H Storia di malattie renali ereditarie: Rene policistico, Sindrome di Alport Tumori, amiloidosi STORIA CLINICA Farmaci FANS Penicillina Aminoglicosidi Abuso di droghe Esposizione a metalli pesanti: piombo, oro, cadmio Farmaci che provocano peggioramento della funzione renale: ACE-I, mezzi di contrasto

9 SEGNI E SINTOMI GENERALI: EDEMA, FEBBRE URINARI: 1) ANOMALIE DEL VOLUME URINARIO 2) ALTERAZIONI URINARIE MACROSCOPICHE (ES. URINE) 3) DOLORE LOMBARE E COLICA 4) DISTURBI DELLA MINZIONE Anuria/Oliguria/Poliuria Volume Urinario normale: 1 ml/min ANURIA: < 100 ml / 24 ore OLIGURIA: ml / 24 ore POLIURIA > 2500 ml / 24 h

10 Disuria = difficoltà minzione Pollachiuria = aumento frequenza minzioni Poliuria = aumento volume Nicturia = aumentata e/o prevalente minzione notturna MISURA FUNZIONALITA RENALE

11 MISURA DEL FILTRATO GLOMERULARE Xché ci dice quanti sono i nefroni Teoria del nefrone intatto Flusso Plasmatico Renale (FPR): 600 ml/min Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR): 125 ml/min x 1.75 m 2 di superficie corporea

12 CLEARANCE = UxV/P Dove U = concentrazione urinaria in mg/dl P = concentrazione plasmatica in mg/dl V = volume urinario in ml/min E LA QUANTITÀ DI SANGUE CHE VIENE DEPURATA DI UNA DATA SOSTANZA NELL'UNITÀ DI TEMPO Per la misura della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) si usa la CLEARANCE DELL'INULINA Sostanza di peso molecolare 5000 ESOGENA Una sostanza completamente filtrata, non riassorbita, né secreta dai tubuli. Si riduce nella vecchiaia

13 CLEARANCE DELLA CREATININA Per scopi clinici si può usare la clearance della creatinina sostanza ENDOGENA originata dalla creatina e dalla fosfocreatina muscolare Filtrata, e secreta a livello distale (10-30%) Nelle urine 20 mg/kg/die nelle femmine, 22 nei maschi adulti 123 ± 20 ml/min x 1,73 m 2 nel maschio 114 ± 6 ml/min x 1,73 m 2 nella femmina Correlazione tra creatininemia e clearance della creatinina

14 Valutazione del GFR CREATININA: L assunto è che in un individuo la produzione e l escrezione renale di creatinina è costante nelle 24h. Di facile e diffuso impiego in routine diagnostica. Andrebbe usato il metodo enzimatico, molto più accurato del picrato alcalino. Calibrazione con standard IDMS CREATININEMIA Nel maschio mg/dl Nella femmina mg/dl Nel neonato 0.30 mg/dl A 10 anni 0.55 mg/dl

15 Valutazione del GFR FORMULE metodo di Cockroft-Gault (migliore nell IRC avanzata; tende ad essere obsoleto) (140- età) x peso(kg): 72 x creatininemia (mg/dl) x 85% nelle donne MDRD equation (migliore negli stadi avanzati nell IRC GFR<60) CKD-EPI Calculator (è la più aggiornata, è più indicata negli stadi precoci dell IRC).

16 CKD EPI & M DRD GFR Calculator - (With SI Units) 4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units) using standardized serum creatinine, age, race, gender Serum creatinine mg/dl μmol/l by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal 1.2 NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMS Age 70 years Race African American All other races* Gender Male Female TRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes CKD EPI Value: 46 ml/min/1.73 m 2 in a 70 year old non African American female. MDRD GFR: 44 ml/min/1.73 m 2 in a 70 year old non African American female. CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units) 4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units) using standardized serum creatinine, age, race, gender Serum creatinine mg/dl μmol/l by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal 2.0 NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMS Age 70 years Race African American All other races* Gender Male Female TRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes CKD EPI Value: 25 ml/min/1.73 m 2 in a 70 year old non African American female. MDRD GFR: 25 ml/min/1.73 m 2 in a 70 year old non African American female.

17 LA CONSIDERAZIONE + IMPORTANTE E SE IL GFR E STABILE OPPURE NO TREND E POI SE C E ALBUMINURIA Clearance renale & GFR

18 UREA UREA = CO(NH) 2 PM 60 AZOTEMIA O UREA: mg/dl BUN = Blood Urea Nitrogen (Azoto Ureico): 8 21 mg/dl BUN Dividi per 2.14 (2 atomi di azoto) 60:28 = 2.14 BUN ad Azotemia Moltiplica per UREA L urea origina nel fegato dagli aminoacidi provenienti dal tessuto muscolare, dallo stomaco, dall intestino (ciclo di Krebs-Henseleit) L urea entra nel sangue, una parte si perde per via extrarenale (ad esempio le feci, i gas intestinali, il sudore < di 2 g/die) Il resto arriva al rene dov è filtrata e riassorbita

19 UREA LA CLEARANCE DELL UREA E CIRCA LA META DI QUELLA DELLA CREATININA FARE UNA MEDIA TRA LE DUE QUANDO IL GFR E RIDOTTO (XCHE LA CREATININA E SECRETA, L UREA E RIASSORBITA) UREA è influenzata dalla dieta, dallo stato di idratazione, dal catabolismo (terapie con diuretici, corticosteroidi), emorragie intestinali, funzione epatica CREATININA è influenzata dalla dieta, ma è + costante, e dalla massa muscolare, oltre che dal sesso e dall età

20 Frazione di Filtrazione GFR: Flusso renale plasmatico 125: 654 = 0,192 = 19 x 100 da 654 ml di plasma si formano 125 ml di filtrato cioè il 19.2%, valori normali 16-22% aumenta nello scompenso cardiaco: si riduce più il flusso renale che il filtrato IL GFR NON CI DICE NULLA CIRCA LA CAUSA DEL DANNO RENALE: L ESAME DELLE URINE E UNA PICCOLA BIOPSIA RENALE

21 L ESAME DELLE URINE prime urine emesse al mattino ESAME MACROSCOPICO CARATTERI FISICI: ASPETTO, ODORE, COLORE CARATTERI CHIMICI: ph, peso specifico, osmolalità, glucosio, proteinuria, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, nitriti, leucociti ESAME MICROSCOPICO o del sedimento: emazie, leucociti, cellule epiteliali, cilindri, flora microbica, cristalli, miceti SOSTANZE CHE COLORANO BIANCO PUS FOSFATI CHILO GIALLO BILIRUBINA CAROTE (ARANCIO) UROBILINA RABARBARO URINE CONC. NITROFURANTOINA RIBOFLAVINA ROSA EMOGLOBINA BARBABIETOLE (ROSSO) MIOGLOBINA FENACETINA EMAZIE FENOFTALEINA PORFIRINA METILDOPA PORFOBILINA FENOTIAZIDE SENNA NERO BILIRUBINA CLOROCHINA (BRUNO) MELANINA FERRO MIOGLOBINA LEVODOPA FENOLO METRONIDAZOLO AC. OMOGENT. BLU PSEUDOMONAS COMPLESSO B (VERDE) BILIVERDINA AMITRIPTILINA TRIAMTERENE BLU DI METILENE INDOMETACINA

22 Peso specifico = Densità urine/ densità acqua urinometro o rifrattometro Valore normale = ( ) Dipende dal numero dei soluti, peso e temperatura. Osm (mosm/ Kg H 2 O) = (PS ) x mosm/ Kg = PS mosm/ Kg = PS Proteine, mannitolo, mezzi contrasto possono elevare il PS senza alterare l osmolarità. ph = vn CAUSE DI URINE ACIDE O ALCALINE ACIDE: dieta ricca di proteine, acidosi metabolica o respiratoria, febbre, disidratazione, deplezione di potassio, calcolosi uratica, TBC. ALCALINE: dieta vegetariana, contaminazione o infezioni con batteri ureasi +, alcalosi metabolica o respiratoria, diuresi da acqua, acidosi tubulare renale, farmaci (acetazolamide, diuretici tiazidici).

23 Proteine = assenti (< 150 mg/24 h) Chetoni, glucosio, nitriti, bilirubina, urobilinogeno, emoglobina = assenti ESAME MICROSCOPICO: sedimento, quindi cristalli, cellule e cilindri. Leucociti ed emazie si evidenziano per HPF (400x). Urine non refrigerate, vanno analizzate subito per la degenerazione di cellule cilindri cristalli.

24 Cellule per HPF Cellule tubulari 0-1 WBC 0-4 RBC 0-5 CILINDRI IALINI GRANULOSI EMATICI CEREI LEUCOCITARI TUBULARI Cilindri per cover slip Ialini 0-17 Granulosi 0-5 Totale 0-60

25 CRISTALLI Urine Acide - Acido urico (amorfi, romboidi, rosette, aghiformi) - Cistina (esagonali) - Ossalato di Calcio (a busta da lettere) - Sulfamidici (aghiformi) - Mezzi di contrasto (aghiformi) Urine Alcaline - A coperchio di bara (triplofosfato di ammonio e magnesio) - Granulari (carbonato di calcio) - Giallo-bruni con e senza spine (biurato di ammonio)

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35 ALTERAZIONI SEDIMENTO FISIOLOGICHE Esercizio fisico (microematuria) FARMACOLOGICHE Diuretici dell ansa (cilindruria) ALTERAZIONI DEL SEDIMENTO PATOGNOMONICHE DI MALATTIA RENALE 1) Cilindri ematici x GN, vasculiti 2) Cristalli esagonali x cistinuria 3) Inclusioni nucleari in cellule x CMV 4) Corpi ovali grassosi x proteinuria 5) Cilindri con leucociti x pielonefrite

36 URINE SODIURIA POTASSIURIA CITRATURIA OSSALATURIA CREATININURIA

37 Sangue (ml di sangue/l di salina) SALINA + SANGUE Proteine /tracce tracce/+ + Sangue ESAME OBIETTIVO

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40 SEGNO DELLA FOVEA DIAGNOSTICA STRUMENTALE DIRETTA ADDOME ECOGRAFIA, +- mz.contr, doppler arterie e vene renali SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE (MAG III X IL FLUSSO PLASMATICO RENALE O DTPA X IL GFR) SCINTIGRAFIA STATICA (DMSA X CICATRICI) UROGRAFIA (?) TAC E RM (GADOLINIO?)

41 ECOGRAFIA ESAME DI ELEZIONE PER ESCLUDERE L OSTRUZIONE CISTI E RENE POLICISTICO PIELONEFRITE ASCESSI RENALI DIMENSIONI RENI

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43 L ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI RENALE: MOLTO BENE X CALCOLI SITUATI NELLA PELVI RENALE, PRIMO TRATTO E ULTIMO TRATTO URETERE E VESCICA MA NON NELL URETERE TAC ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER CALCOLOSI (SPIRALE SENZA MDC) MASSA RENALE SE ECO NON DIRIMENTE (anche per stadiare un K) TROMBOSI VENA RENALE RENE POLICISTICO

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45 RISONANZA MAGNETICA ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER TROMBOSI VENA RENALE MASSA RENALE (CARCINOMA) se TAC controindicata o eco e TAC non dirimenti RISONANZA MAGNETICA AngioRM: IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE PROBLEMA DEL GADOLINIO NO = SE GFR < 30 Ni = GRF tra 30 e 60

46 DIRETTA ADDOME EVIDENZIERA I CALCOLI A BASE DI CALCIO, STRUVITE, CISTINA NON QUELLI DI ACIDO URICO MENTRE L ECO EVIDENZIERA TUTTI I CALCOLI

47 UROGRAFIA ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER NECROSI DELLA PAPILLA PROBLEMA DEL MDC

48 SCINTI STATICA (DMSA) ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER SCARS E REFLUSSO SCINTI DINAMICA MISURA GROSSOLANA DELLA PERFUSIONE RENALE MISURA SEPARATA DEL GFR (DTPA) E DEL FPR (MAG3) GIUNTOPATIE IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (TEST CON ACE INIBITORE)

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