Indice PARTE I CLINICA PSICHIATRICA 1 XXI XXVII. Autori. Presentazione

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1 Indice I Autori Presentazione XXI XXVII PARTE I CLINICA PSICHIATRICA 1 CAPITOLO 1 Psicopatologia generale 3 M. Garbarini 1.1 Introduzione Percezione Disturbi della percezione Pensiero Disturbi del pensiero Attenzione Disturbi dell attenzione Coscienza Vigilanza Coscienza Coscienza dell Io Memoria Disturbi della memoria Intelligenza Disturbi dell intelligenza Affettività Disturbi dell affettività Istintualità Disturbi dell istintualità Volontà e psicomotilità Disturbi della volontà e della psicomotilità 22

2 VI INDICE CAPITOLO 2 Diagnosi e classificazioni psichiatriche 25 M. Garbarini, L. De Peri 2.1 Il problema della diagnosi in psichiatria Il DSM-IV-TR Concetti di base Vantaggi e svantaggi dell approccio DSM-IV Classificazione dei disturbi mentali secondo il DSM-IV Verso il DSM-V 31 CAPITOLO 3 Valutazione e intervista psichiatrica 33 M. Garbarini 3.1 Introduzione Componenti dell intervista e della valutazione psichiatrica Storia della malattia attuale e sintomi principali Malattie precedenti Storia personale Anamnesi familiare Esame psichico Interviste strutturate e scale di valutazione psichiatriche (rating scales) Interviste strutturate Rating scales 40 CAPITOLO 4 La psicodiagnostica testale 43 C.P. Oggionni 4.1 Introduzione Test di intelligenza e natura dell intelligenza Wechsler Adult Intelligence Scale Progressive Matrices Reattivi diagnostici di personalità e di contenuto ideativo Questionari Reattivi proiettivi 48 CAPITOLO 5 Neuropsicologia 53 S. Bressi 5.1 Introduzione Indicazioni per la valutazione neuropsicologica in psichiatria Valutazione delle funzioni cognitive I test Strumenti di indagine relativi a specifiche funzioni Attenzione e funzioni esecutive Memoria Disturbi del linguaggio Disturbi della percezione e della cognizione spaziale Disturbi costruttivi Disturbi della prassia La neuropsicologia nei disturbi psichiatrici 73 C. Bressi, F. Feliciani, I. Vallefuoco

3 INDICE VII Integrazione tra psicologia clinica e neuropsicologia Neuropsicologia della psicopatologia 75 CAPITOLO 6 Rapporto medico-paziente 79 A. Bongiorno 6.1 Scelta, vocazione, attitudine e formazione del medico Uomo e malattia Malattia come evento dell esistenza Corpo in piena salute Corpo sofferente L immaginario della malattia Affrontare la malattia Fase organizzata Narcisismo secondario Dipendenza Regressione Vantaggio della malattia Oggetto della medicina Filogenesi del curare: curare e prendersi cura Curare, all inizio dell epoca storica Evoluzione della medicina Il medico Medico come farmaco Competenza relazionale Relazione medico-paziente Asimmetria Complementarità Contrattualità implicita Centralità dell obiettivo Intimità Ritualizzazione Comunicazione Pragmatica della comunicazione Proprietà della comunicazione Comunicazione disturbata Silenzio Comunicare con il paziente e con la famiglia Comunicazione della diagnosi infausta Modalità di relazione Tempi della relazione Identificazione e coinvolgimento emotivo Distanza Uso della relazione Relazione come strumento diagnostico Relazione come strumento terapeutico Relazioni difficili Il paziente difficile 102

4 VIII INDICE Il medico difficile La relazione difficile Burn-out 107 PARTE II DISTURBI PSICHICI 109 CAPITOLO 7 Delirium, demenza, disturbo amnestico, disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale 111 G.M. Giobbio 7.1 Introduzione Delirium Definizione, segni clinici e sintomi Esito Diagnosi e diagnosi differenziale Epidemiologia Eziopatogenesi Trattamento Demenza Generalità Segni clinici e sintomi Quadri clinici specifici Diagnosi e diagnosi differenziale Epidemiologia Eziologia Prognosi Trattamento Disturbo amnestico Definizione, segni clinici e sintomi Esito Diagnosi e diagnosi differenziale Eziopatogenesi Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale Disturbo dell Umore Dovuto a Condizione Medica Generale Altri disturbi mentali dovuti a cause mediche generali 130 CAPITOLO 8 Schizofrenia 133 G.M. Giobbio 8.1 Cenni storici Quadro clinico Epidemiologia Eziopatogenesi Genetica Neuropatologia Neuroimaging 144

5 INDICE IX Neurofisiologia Biochimica Psicoendocrinologia Alterazioni immunitarie Neuropsicologia Fattori psicosociali e ambientali Età d esordio Decorso e prognosi Qualità della vita Sottotipi della schizofrenia Tipo paranoide Tipo disorganizzato Tipo catatonico Tipo indifferenziato Tipo residuo Diagnosi differenziale Orientamenti terapeutici 156 CAPITOLO 9 Disturbo schizofreniforme, disturbo schizoaffettivo, psicosi breve, disturbo delirante, disturbo psicotico condiviso 159 C. Bressi, E.P. Nocito, L. Castagna 9.1 Disturbo Schizofreniforme Fattori eziologici Epidemiologia Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Terapia Disturbo Schizoaffettivo Fattori eziologici Epidemiologia Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Terapia Disturbo Psicotico Breve Epidemiologia Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Terapia Disturbo Delirante Fattori eziologici Epidemiologia Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Terapia Disturbo Psicotico Condiviso Epidemiologia Diagnosi e prognosi 170

6 X INDICE Diagnosi differenziale Terapia 170 CAPITOLO 10 Disturbi dell umore (affettivi) 171 A.C. Altamura, M. Buoli, E. Cattaneo 10.1 Introduzione Epidemiologia Disturbi Unipolari Disturbi Bipolari Quadri clinici e diagnosi Episodi di alterazione dell umore Disturbi Depressivi Disturbi Bipolari Classificazione dei Disturbi dell Umore secondo il DSM-IV-TR e l ICD Eziologia Fattori biologici Fattori genetici Fattori psicodinamici e psicosociali Decorso e prognosi Disturbi Unipolari Disturbi Bipolari Specificazioni di decorso longitudinale degli episodi ricorrenti Comorbilità e complicanze Trattamento Trattamento farmacologico Trattamento dell episodio maniacale Terapia di mantenimento dei disturbi dell umore Trattamento non farmacologico 199 CAPITOLO 11 Disturbi d ansia 201 A. Bielli, M. Garbarini, B. Ferrari, G. Ba 11.1 Introduzione Eziopatogenesi Altre ipotesi sull eziopatogenesi dell ansia Disturbo di Panico Definizione Diagnosi Epidemiologia e clinica Diagnosi differenziale Aspetti psicodinamici Aspetti biologici Agorafobia (senza Anamnesi di attacchi di panico) Disturbi fobici Fobia Specifica Fobia Sociale (Disturbo da Ansia Sociale) Eziopatogenesi dei Disturbi Fobici 216

7 INDICE XI 11.4 Disturbo Ossessivo-Compulsivo Quadro clinico Decorso Prognosi Diagnosi differenziale Ipotesi eziopatogenetiche Disturbo Post-Traumatico da Stress Definizione ed eziopatogenesi Quadro clinico Decorso e prognosi Diagnosi differenziale Disturbo Acuto da Stress Disturbo d Ansia Generalizzato Disturbo d Ansia Dovuto a una Condizione Medica Generale Disturbo d Ansia Indotto da Sostanze Disturbo d Ansia non Altrimenti Specificato Trattamento Trattamento farmacologico Trattamento psicoterapico Trattamento cognitivo comportamentale 232 CAPITOLO 12 Disturbi somatoformi 235 C. Gala, E.M. Colombo 12.1 Introduzione Disturbo di Somatizzazione Definizione Epidemiologia Criteri diagnostici e clinica Eziologia Disturbo da Conversione Definizione Epidemiologia Clinica e criteri diagnostici Eziologia Disturbo Algico Definizione Epidemiologia Clinica e criteri diagnostici Eziologia Ipocondria Definizione Epidemiologia Clinica e criteri diagnostici Eziologia Disturbo da Dismorfismo Corporeo Definizione Epidemiologia 247

8 XII INDICE Clinica e criteri diagnostici Eziologia Disturbo Somatoforme Indifferenziato Definizione Epidemiologia Clinica e criteri diagnostici Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato Definizione Diagnosi differenziale dei disturbi somatoformi Decorso e prognosi dei disturbi somatoformi Trattamento dei disturbi somatoformi 251 CAPITOLO 13 Disturbi dissociativi 255 P. Boato 13.1 Introduzione Amnesia Dissociativa o psicogena Fuga Dissociativa o psicogena Disturbo Dissociativo di Identità Disturbo di Depersonalizzazione Altri disturbi dissociativi Sonnambulismo Sindrome di Ganser 265 CAPITOLO 14 Alcolismo 267 C. Viganò, F. Olivani, G. Ba 14.1 Introduzione Epidemiologia Morbilità e mortalità Quantità di alcol/die e rischio relativo per la salute Definizioni Eziologia Fattori socioculturali e demografici Caratteristiche intrinseche della bevanda Fattori genetici Teorie psicologiche Metabolismo ed effetti dell alcol sul sistema nervoso centrale Quadri clinici legati all abuso di alcol Intossicazione alcolica acuta o ebbrezza alcolica Intossicazione idiosincrasica Sindrome di astinenza Delirium tremens Allucinosi alcolica Encefalopatia di Wernicke e psicosi di Korsakoff Altre sindromi associate all alcolismo Diagnosi Trattamento Intossicazione acuta 282

9 INDICE XIII Sindrome di astinenza Trattamento dell alcol-dipendenza 282 CAPITOLO 15 Disturbi dell alimentazione 287 F. Manara, P. Todisco, P. Arrivabene, M. Lombardi, M. Consolati 15.1 Introduzione Ipotesi eziopatogenetiche Ipotesi eziopatogenetiche psicoanalitiche e sistemiche Ipotesi eziopatogenetiche cognitivo-comportamentali Il modello multifattoriale Caratteristiche cliniche e criteri diagnostici Altre espressioni cliniche dei Disturbi dell Alimentazione Epidemiologia Comorbilità psichiatrica Aspetti internistici L approccio terapeutico Prognosi 302 CAPITOLO 16 Disturbi sessuali e dell identità di genere 305 R. Papa, G. Laveni, M.L. Manzone 16.1 Introduzione Disfunzioni sessuali Disturbi del Desiderio Sessuale Disturbi dell Eccitamento Sessuale Disturbi dell Orgasmo Disturbi da Dolore Sessuale Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione Medica Generale Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata Trattamento Parafilie Disturbi dell Identità di Genere Epidemiologia Eziologia Diagnosi differenziale Decorso e prognosi Trattamento 314 CAPITOLO 17 Disturbi del sonno 315 S. Scarone, O. Gambini 17.1 Introduzione Dissonnie Disturbo del sonno legato alla respirazione: OSAS e Central Sleep Apnea Parasonnie Il ragionamento clinico e l approccio terapeutico al disturbo del ritmo sonno-veglia in corso di disturbi mentali Disturbi d Ansia 319

10 XIV INDICE Disturbi dell Umore Disturbi Psicotici Demenze, Disturbi Amnestici e altri disturbi da deficit cognitivo Abusi di sostanze Disturbi del Sonno Dovuti a Condizioni Mediche Generali Farmaci e sonno 325 CAPITOLO 18 Disturbi psicosomatici 327 C. Gala, E.M. Colombo 18.1 Introduzione Criteri diagnostici e classificativi Modello psicosomatico della malattia Modello psicofisiologico dello stress Attivazioni centrali Modificazioni a livello periferico Modello integrato dello stress Stimoli psicosociali (stressor) Valutazioni cognitive e programma psicobiologico Variabili interagenti Contributo psicoanalitico allo studio del fenomeno psicosomatico Modello integrato psicofisiologico e psicodinamico Note di terapia 345 CAPITOLO 19 Psicogeriatria 347 C. Gala, I. Iandoli, C. Redaelli 19.1 Introduzione Invecchiamento biologico del sistema nervoso centrale Modificazioni anatomiche Modificazioni citologiche, istologiche, istochimiche Aspetti psicosociali dell invecchiamento Il tempo e la morte L anziano e il corpo L anziano e la famiglia Pensionamento e ruolo sociale Disturbi psichiatrici specifici dell età anziana Psicosi 359 CAPITOLO 20 Urgenze psichiatriche 373 C. Bressi, M. Porcellana 20.1 Introduzione Valutazione della crisi: aspetti individuali e relazionali Il colloquio con il paziente Specifiche urgenze psichiatriche Crisi d ansia e con attacchi di panico Crisi depressiva Crisi maniacale Crisi psicotica acuta 381

11 INDICE XV Crisi nei disturbi di personalità L intervento di crisi Psicoterapia breve analitica Criteri di inclusione Criteri di esclusione Psichiatria delle catastrofi 387 CAPITOLO 21 Suicidio 391 C. Bressi, E.P. Nocito, M. Porcellana 21.1 Introduzione Definizioni Interpretazioni Aspetti epidemiologici Condotte suicidarie negli adolescenti Condotte suicidarie negli anziani Fattori di rischio e suicidalità nei disturbi psichiatrici Terapia e prevenzione del comportamento suicidario 399 CAPITOLO 22 Disturbi di personalità 401 C. Bressi 22.1 Introduzione Principali teorie dei disturbi di personalità: una prospettiva concettuale Le teorie psicodinamiche La teoria dell attaccamento La teoria cognitiva La teoria neurobiologica e il temperamento La teoria interpersonale La classificazione dei disturbi di personalità I sistemi DSM e ICD DSM-IV-TR: classificazione dei disturbi di personalità Disturbi di Personalità del Cluster A Disturbi di Personalità del Cluster B Disturbi di Personalità del Cluster C 434 PARTE III TRATTAMENTI PSICHIATRICI 441 CAPITOLO 23 Trattamenti psicofarmacologici 443 L.S. Volonteri, M.C. Mauri 23.1 Introduzione Farmaci ansiolitici e ipnotici Barbiturici Benzodiazepine a uso ansiolitico Ansiolitici non benzodiazepinici Ansiolitici di nuova generazione 451

12 XVI INDICE Benzodiazepine a uso ipnotico Ipnotici di nuova generazione Antidepressivi Meccanismo d azione Dati di farmacocinetica Antidepressivi di prima generazione Antidepressivi di seconda generazione Antidepressivi di terza generazione Antidepressivi di ultima generazione Sindrome serotoninergica e da sospensione Antipsicotici o neurolettici Meccanismo d azione Dati di farmacocinetica Aspetti clinici Antipsicotici atipici nel trattamento della demenza Effetti collaterali degli antipsicotici classici e atipici Stabilizzanti dell umore Sali di litio Altri stabilizzanti dell umore 497 CAPITOLO 24 Uso degli psicofarmaci in condizioni specifiche 501 C. Gala, M.C. Mauri, M. Maffini, A. Peirone, F.T. Armao 24.1 Emergenze/urgenze Paziente con disturbi organici Interazioni farmacologiche Disturbi dell apparato cardiocircolatorio Insufficienza epatica Insufficienza renale ed emodialisi Disturbi neurologici Affezioni urogenitali Ernia iatale e reflusso esofageo Patologie polmonari Glaucoma Neoplasie AIDS Disturbi della condotta alimentare Trapianto d organo Psicofarmaci nel paziente anziano Ansiolitici Ipnotici Antidepressivi Sali di litio Antipsicotici Trattamento psicofarmacologico nell infanzia Ansiolitici Psicostimolanti Antidepressivi triciclici 526

13 INDICE XVII Antidepressivi di nuova generazione Stabilizzanti dell umore Antipsicotici Psicofarmaci in gravidanza Ansiolitici Antidepressivi triciclici Antidepressivi di nuova generazione Stabilizzanti dell umore Antipsicotici Anticonvulsivanti 535 CAPITOLO 25 La riabilitazione in psichiatria 537 G. Ba, M. Peserico 25.1 Introduzione La riabilitazione in psichiatria Modelli di social skill training Modello di potenziamento dei comportamenti socialmente competenti (Spivak) Modello di Ciompi Modelli psicoeducativi (Falloon) Approccio psicodinamico alla riabilitazione Approccio integrato Il progetto riabilitativo Strutture che si occupano di riabilitazione 559 CAPITOLO 26 Famiglia e disturbi psichiatrici 561 C. Bressi, M. Porcellana, E.P. Nocito 26.1 Introduzione Famiglia e disturbi psichiatrici: profilo storico Valutazione dell emotività espressa familiare Fondamenti dell emotività espressa Ricerche preliminari Formalizzazione dell emotività espressa Versione definitiva delle scale dell emotività espressa Struttura della Camberwell Family Interview e valutazione dell emotività espressa Significato e valutazione dell emotività espressa Applicazioni dell emotività espressa Ricerche sulla frequenza di recidiva Schizofrenia e interventi familiari Disturbi psichiatrici e interventi familiari Psicoeducazione nei disturbi dello spettro dell umore Interventi con pazienti adolescenti Terapia sistemica familiare Terapia familiare analitica Conclusioni 590

14 XVIII INDICE CAPITOLO 27 Le psicoterapie 591 C. Bressi 27.1 Introduzione 591 P.L. Giordano, D. La Barbera 27.2 Premessa 593 C. Bressi 27.3 Fondamenti teorici Le teorie psicoanalitiche. La Psicologia dell Io Meccanismi di difesa Lo sviluppo psichico Lo sviluppo psicoevolutivo secondo il modello di Margaret Mahler Jung e la psicologia analitica Dalla psicologia dell Io agli altri modelli psicologici La teoria delle relazioni oggettuali Harry Stack Sullivan e la psicoanalisi interpersonale L approccio relazionale Kohut e la psicologia del Sé Teoria dell attaccamento Le psicoterapie: applicazione clinica La Psicoterapia psicodinamica Setting, transfert, controtransfert 609 C. Bressi, I. Iandoli Intervento terapeutico La terapia cognitivo-comportamentale 619 C. Bressi, P. Della Valentina, E.P. Nocito, L. Castagna La psicoterapia breve interpersonale (IPT) 631 C. Bressi, P.M. Marinaccio Le psicoterapie di gruppo 635 C. Bressi, P.M. Marinaccio PARTE IV PSICOLOGIA CLINICA 639 CAPITOLO 28 La psicologia clinica 641 F. Ravaccia, G. Fiorentini, D.M. Gallotti 28.1 Definizione 641 F. Ravaccia Il problema del metodo Contributi alla psicologia clinica L arco della vita in psicologia evolutiva Individuo e ambiente sociale Colloquio clinico 650 G. Fiorentini Introduzione Il contenuto 651

15 INDICE XIX Il contesto Il metacontesto Espressioni non verbali Gli indici L aspetto esteriore Aspetti non linguistici del comportamento verbale Transfert e controtransfert Alcune importanti regole del colloquio Conclusioni La personalità 656 D.M. Gallotti Il concetto di personalità Le teorie della personalità Gli indirizzi psicodinamici Gli indirizzi psicologico-sociali e le teorie interpersonali Formazione della personalità e applicazioni nella pratica clinica Psicodiagnostica e tecniche per lo studio della personalità 662 PARTE V ASPETTI ETICI, MEDICO-LEGALI E ORGANIZZATIVI IN PSICHIATRIA 665 CAPITOLO 29 Problemi etici in psichiatria 667 M. Schiavone 29.1 Etica e scienza in psichiatria: cenni storici e indicazioni teoriche La bioetica contemporanea e la psichiatria L etica psichiatrica come etica della relazione Il consenso informato in psichiatria L etica dei trattamenti terapeutici Aspetti etici della terapia elettroconvulsivante Aspetti etici della psicochirurgia Aspetti etici della farmacoterapia Aspetti etici della psicoterapia Aspetti etici della terapia ipnotica Aspetti etici della psichiatria di consultazione Il suicidio come problema etico nella prassi psichiatrica 709 CAPITOLO 30 Legislazione e psicopatologia forense 715 I. Merzagora Betsos 30.1 La responsabilità del medico Il consenso Interdizione, inabilitazione, amministrazione di sostegno Negligenza, imprudenza, imperizia e risarcimento del danno Il segreto professionale La perizia in ambito psichiatrico L imputabilità 726

16 XX INDICE Il danno biologico di natura psichica Due fenomeni attuali: mobbing e stalking Il mobbing Lo stalking Legislazione psichiatrica 738 CAPITOLO 31 Organizzazione dei servizi psichiatrici 741 G. Panza, L. Petrovich, M. Maffini 31.1 Introduzione Il piano sanitario nazionale I Progetti obiettivi tutela della salute mentale e Obiettivi di salute Responsabilità gestionali Procedure e linee guida Formazione e aggiornamento Valutazione e miglioramento continuo della qualità Componenti strutturali del DSM Centro di salute mentale Servizio psichiatrico di diagnosi e cura Strutture intermedie non residenziali Strutture intermedie residenziali Conclusioni 747 CAPITOLO 32 Aspetti economici in psichiatria 749 M. Percudani, G. Fattore 32.1 Introduzione I costi sociali nei disturbi psichici Problematiche economiche nel trattamento dei disturbi psichici Conclusioni 753 Bibliografia 755 Indice analitico 775