Neutropenia febbrile. Giovanni Ros*, Treviso

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1 Neutropenia febbrile Giovanni Ros*, Treviso

2 Ancora con quei G- CSF?

3 Supporto : quale? SupporE : quali? Miglioramento anemia FaEgue Q o L Psicologico EsteEco Bone health Paziente Sociale Nutrizionale Terapia antalgica Prevenzione della neutropenia febbrile Fase di fine vita

4 To G or not to G? * * molto, ma veramente molto adattato da Sir W.Shakespeare, 1518

5 L impiego dei faoori di crescita : amaro commento Only 17% paeents treated with high- risk CT regimens received CSFs, compared with 18% and 10% of paeents treated with intermediate- (10%- 20% risk of FN) and low- risk (<10% risk of FN) CT regimens, respecevely. Overall, 96% of CSFs were administered in scenarios where CSF therapy is not recommended by evidence- based guidelines. Potosky AL et al., J Natl Cancer Inst Jun 22;103(12):979-82

6 Abbiamo modelli predi`vi?

7 La forca caudina del primo ciclo! FN events occurring in the first cycle (%) % Breast cancer 50% NSCLC 71% SCLC 80% Colon cancer 53% Non- Hodgkin s lymphoma 57% Hodgkin disease 54% Ovarian cancer Crawford et al. J Natl Compr Canc Netw 2008;6:

8 Frequenza di ricoveri ospedalieri e trattamenti di emergenza in donne con carcinoma mammario a causa di eventi avversi correlati alla chemioterapia Infection or fever 8,4 Neutropenia or thrombocytopenia 5,5 Dehydration or electrolyte disorder 2,5 Nausea or emesis or diarrhoea 2,4 Anaemia 2,2 Constitutional symptoms or non-specific symptoms 2,0 Deep vein thrombosis or pulmonary embolus 1, Patients (%) Hassett M, et al. Frequency and cost of chemotherapy-related serious adverse effects in a population sample of women with breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009;98(16):

9 Results: The annual incidence of FN was 19.4 per 1000 oncology admissions. The most common pa*ent groups were those with breast (27%), lung (16%), ovarian (13%) and oesophageal (13%) cancers. The mean length of stay was 9.2 days with an average cost of 2353 for an FN episode per pa*ent. The amributable mortality rate was 12.5%. Conclusions: FN in solid tumour pts con*nues to be associated with a significant morbidity and mortality during rou*ne cancer care. Early risk classifica*on of FN may help improve the outcome as well as reduce the economic burden Schelenz, Ann Oncol 2012

10 Richio di neutropenia febbrile in regimi per il carcinoma mammario Regime Schedula Rischio neutropenia gr 3-4 Rischio FN (%) CMF 1,2 600/(40/600) d1 + 8 Q3W 0 3 CMF oral d1 14 /(40/600) d1 + 8 Q4W 78 1 FAC /50/500 Q3W 65 5 FEC 90/100 5,6 500/90 100/500 Q3W FEC 120 3,7 (500/60) d1 + 8 /75 d1 14 Q4W AC 8 60/600 Q3W Doxorubicin/vinorelbine 9 40/20 d1 + 8 Q3W Docetaxel 10, Q3W FU/docetaxel 10 2,500 d1 14 /75 Q3W AC T 12 (60/ ) Q3W Doxorubicin/docetaxel 13,14 50/75 Q3W Doxorubicin/paclitaxel 15,16 60/ Q3W TAC 17 75/50/500 Q3W 24

11 Parrebbe facile no? E invece gentile cadeaux prof Danesi

12 PROFILASSI PRIMARIA % 10 % 15 % Nadir presunto Riciclo previsto Daily G-CSF Peg-Filgrastim

13 G-CSF Descrizione Somministrazione Indicazioni* Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim Lipegfilgrastim Breve durata d azione, non glicosilato, fattore ricombinante umano stimolante le colonie granulocitarie (G- CSF). (prodotto in E.coli) Breve durata di azione, glicosilato, fattore ricombinante umano stimolante le colonie granulocitarie (prodotto in cellule ovariche di criceto cinese) G-CSF umano ricombinante e peghilato a lunga durata d azione G-CSF glicometossipeghilato a lunga durata d azione Singola iniezione SC giornaliera o infusione breve da iniziare 24 ore dopo la chemioterapia e continuando fino a 2 settimane Singola iniezione SC giornaliera o infusione breve da iniziare 24 ore dopo la chemioterapia, continuata fino a 2 settimane. Singola iniezione da 6 mg SC una sola volta per ciclo di chemioterapia Singola iniezione da 6 mg SC una sola volta per ciclo di chemioterapia Riduzione della durata della neutropenia e dell'incidenza di neutropenia febbrile in pazienti trattati con chemioterapia citotossica Riduzione della durata della neutropenia in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa seguita da trapianto di midollo osseo Neutropenia cronica grave Raccolta di cellule progenitrici del sangue periferico Neutropenia dovuta al Ganciclovir Riduzione della durata della neutropenia e dell'incidenza di neutropenia febbrile in pazienti trattati con chemioterapia citotossica Riduzione della durata della neutropenia in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa seguita da trapianto di midollo osseo Neutropenia cronica grave Raccolta di cellule progenitrici del sangue periferico Per ridurre la durata della neutropenia e l'incidenza di neutropenia febbrile ad eccezione della leucemia mieloide cronica e delle sindromi mielodisplastiche. Riduzione della durata della neutropenia e dell'incidenza di neutropenia febbrile in pazienti adulti trattati con chemioterapia citotossica per neoplasie (con l'eccezione della leucemia mieloide cronica e delle sindromi mielodisplastiche). I dubbi più frequenti sui G-CSFs Quando somministrarli? Per quanto somministrarli? Profilassi o trattamento? Linee Guida 2014

14 Perchè sono importan* le linee guida? Per assistere i clinici nel prendere decisioni basate sull EBM Per assicurare la miglior allocazione delle risorse Per standardizzare eleva* livelli di qualità di cura Le LG vengono prodome e aggiornate quando: Vi sono problema*che di par*colare impamo clinico e/o economico Vi sono variazioni significa*ve nell accessibilità ai tramamen* Vi sono nuovi da* Vi sono considerazioni e*che di par*colare importanza Linee Guida 2014

15 Linee guida AIOM profilassi della neutropenia G-CSF è raccomandato in profilassi primaria in pazienti che ricevono chemioterapia ad alto rischio di NF>20% (GRADO A, ( forte raccomandazione positiva In caso di rischio di NF tra 10 e 20%, l utilizzo di G-CSF in profilassi primaria viene raccomandato solo in presenza di fattori di rischio paziente-dipendenti, che vanno valutati ad ogni ciclo (GRADO B, ( forte raccomandazione positiva Il G-CSF deve essere utilizzato in profilassi secondaria nei casi di pazienti con un precedente episodio di NF, laddove non sia raccomandata una riduzione di dose (GRADO B, ( forte raccomandazione positiva Valutazione mediante metodologia SIGN

16 Linee guida AIOM durata della somministrazione di G-CSF L uso di G-CSF a dose giornaliera nei pazienti adulti affetti da tumore solido può essere raccomandato anche secondo schedule inferiori ai 6 giorni (Grado C, raccomandazione positiva debole) Valutazione mediante metodologia GRADE Linee Guida 2012 L uso di G-CSF a dose giornaliera nei pazienti adulti affetti da tumore solido può essere secondo schedule inferiori ai 6 giorni. Vi è attuale incertezza circa il bilancio rischi/benefici per la scarsità di dati (Grado C, raccomandazione positiva debole) Valutazione mediante metodologia SIGN Linee Guida 2014

17 Sfida Linee Guida 2015 Quali pazienti per G-CSF long acting?

18 Profilassi e riduzione di neutropenia febbrile: metanalisi (piccola, ma metanalisi) SystemaEc review and meta- analysis of 20 studies assessed effeceveness of G- CSFs (pegfilgrasem, filgrasem, or lenograsem) in reducing FN incidence in adults undergoing chemotherapy for solid tumours or lymphoma (N = 2,459) Primary G- CSFs vs No Primary G- CSFs: FN Incidence Primary prophylaxis with G- CSFs significantly reduces FN risk Adapted from Cooper KL, et al. BMC Cancer. 2011;11:404. CONFIDENTIAL Teva PharmaceuEcals Europe B.V.

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20 NUOVO ARRIVATO LIPEGFILGRASTIM Bondanenko, BMC Cancer,2013

21 Bondanenko, BMC Cancer,2013

22 The Lancet, 2015

23 EC- P verso FEC- P

24 Ogni 2 od ogni 3 se`mane

25 EffeOo nella paziene con receoori negaevi!!!!!

26 Viste così ok tanto non si legge niente!

27 Incredibile!

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30 Maggior confidenza dei clinici con la formulazione giornaliera di G-CSF, gravata da un ritardo nella somministrazione nel 42% dei pazienti, e numero medio di somministrazioni inferiori a 4 nel 50% dei casi Il 13% dei pazienti riceveva G-CSF in modo non-continuativo ed una quota di pazienti effettuava somministrazioni ripetute di pegfilgrastim Motivazioni addotte erano relative ad un erronea convinzione che alcuni di questi atteggiamenti prescrittivi portassero ad una riduzione della spesa farmaceutica con il risultato, invece, di determinare un aumento degli episodi di NF

31 Li diamo bene? Barni S et al Med Oncol, 2014

32 Spendo meno (credo) Spendo di piu invece

33 Due riflessioni La prevenzione della neutropenia febbrile DEVE essere un obie`vo DoOori dei tumori, ma no solo Forse parole come ancillari dovrebbero scomparire I faoori di crescita sono parte integrante del traoamento e non opeonal Il maquillage lo fanno già bene le esteeste, non dobbiamo farlo noi