QUALITÀ E RISK-MANAGEMENT IN EMATOLOGIA

Transcript

1 QUALITÀ E RISK-MANAGEMENT IN EMATOLOGIA RISCHIO CLINICO IN AMBITO EMATOLOGICO Giuliana Muti Rete Ematologica Lombarda AO Niguarda Ca Granda Milano CORSO NAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN EMATOLOGIA CLINICA BOLZANO, Giugno 2009

2 GLOSSARIO Rischio Clinico : probabilità che un paziente subisca un danno durante il percorso di cura, non attribuibile al caso, né correlato con la naturale evoluzione della malattia Patient Safety: freedom from accidental injuries during the course of medical care: activities to avoid, prevent, or correct adverse outcomes which may result from the delivery of health care

3

4 The Patient Safety Crisis 44,000 to 98,000 deaths per year $37.6B in costs per year* Preventable mistakes cost $17 to $29 billion per year* Medical errors consume 10-15% of a hospital s annual operating budget Annual Deaths Medical Errors are a Leading Cause of Death Unpreventable 24% 70% of adverse events are preventable 6% Potentially Preventable Heart Disease Cancer Stroke Lung Disease Medical Errors Diabetes Pneumonia Alzhemer's Kidney Disease Preventable 70% *IOM Report 1999

5 Da: Stelfox et al Qual Saf Health Care / / Before the IOM report After the IOM report Patient safety publications

6 : 10 anni cosa si ritrova in letteratura? motore di ricerca: PubMed keywords: patient safety medical error

7 ok Patient Safety PS hematology PS oncology PS surgery Patient Safety

8 ok Patient Safety AND Medical Error PS AND Medical Error Patient Safety

9 ok Patient Safety AND Medical Error PS AND ME surgery PS AND ME oncology PS AND ME hematology

10 1. Chemotherapy safety and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer Feb 1;124(3): Causes of failure of a barcode-based pretransfusion check at the bedside: experience in a university hospital. Transfus Med Aug;18(4): BT-online: an innovated and promising computer assisted transfusion system. Med Sci Monit Aug;14(8):MT Promoting safer blood transfusion practice in hospital. Nurs Stand Jun 20-26;21(41): Potential drug interactions and duplicate prescriptions among cancer patients. J Natl Cancer Inst Apr 18;99(8):

11 Errori diagnostici diagnosi omessa / errata/ ritardata difficili da prevenire/intercettare: errori cognitivi difficili da rilevare: studi di second opinion e studi autoptici causa di contenziosità : rappresentano la seconda causa di richiesta risarcimento danni (RCTO 2008, Regione Lombardia)

12 Errore diagnostico da studi autoptici Shojania, 2004 review di 53 studi autoptici errori diagnostici 23.5% di cui morti evitabili 9% Chamilos, 2006 studio su 1017 autopsie 314 infezioni fungine invasive (31%), di cui: 75% misconosciute in vita Aalten, 2006 Studio su 93 autopsie (anziani) Errori maggiori 39% Errori minori 50%

13 Errore diagnostico da studi di revisione istologica (second opinon) Raab SS et al. Arch Pathol lab Med; 2005; 129:

14 Errore diagnostico da studi di revisione istologica (second opinon) Discordanza: 43/731 casi (6%) Per 35 pazienti (5%) il trattamento sarebbe stato diverso

15 PATIENT SAFETY activities to avoid, prevent, or correct adverse outcomes which may result from the delivery of health care Macro WHO, Agenzie indipendenti Ministero Regioni Agenzie Regionali per i Servizi Sanitari Medio Facoltà Universitarie Società Scientifiche Ordini Professionali Commissioni tecnico-scientifiche AO /ASL Micro Dipartimenti Singole Unità Operative

16 Commissioni tecnico-scientifiche un esempio organizzativo Rete Ematologica Lombarda (REL) Qualità e Risk Management sviluppare e diffondere la cultura della patient safety in ambito ematologico: Formazione Gruppi di lavoro multicentrici Raccomandazioni di sicurezza Progetti di ricerca indipendente

17 Formazione e Aggiornamento Corso rivolto ad operatori sanitari (Medici e Infermieri) di strutture pubbliche e private accreditate Edizioni 2007: 27 strutture REL Edizioni 2008: 21 strutture REL Per un totale di circa 100 operatori

18 Formazione e Aggiornamento Corso rivolto ad operatori sanitari (Medici e Infermieri) di strutture pubbliche e private accreditate Edizioni 2009: 48 strutture REL Per un totale di circa 120 operatori

19 Gruppi di lavoro multicentrici Raccomandazioni di safety

20 Progetti di ricerca clinica Rete Ematologica Lombarda Commissione Qualità e Risk Management PROGETTO REGIONALE AIFA 2008 Segnalazione di reazioni avverse precoci e tardive dovute all uso di nuovi farmaci in ambito onco-ematologico Amentare la cultura della farmacovigilanza in ambito onco-ematologico Contribuire alla definizione di un più preciso profilo di rischio dei nuovi farmaci Capofila: AO Niguarda Ca Granda - Milano 14 strutture REL (AO, IRCCS, Fondazioni, Università)

21 Progetti di ricerca clinica Rete Ematologica Lombarda Commissione Qualità e Risk Management PROGETTO STRATEGICO MINISTERIALE 2008 Costituire un sistema di competenze integrate per migliorare la sicurezza in chemioterapia Capofila: Fondazione IRCCS - INT- Milano 29 soggetti istituzionali (AO, IRCCS, Fondazioni, Università, DGS Regioni e Ministero 9 SC Ematologia (AO, Università, IRCCS)

22 PATIENT SAFETY La cultura scientifica, tecnico professionale, oggi deve integrarsi con la nuova cultura della safety Before the IOM report, deficient safety was simply not a problem widely known in the health care industry. Now, it is. (L. Leape, JAMA 2005)