L approccio del Risk management applicato al processo di. sterilizzazione: la gestione degli errori presso la CSSD di ICH

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1 L approccio del Risk management applicato al processo di sterilizzazione: la gestione degli errori presso la CSSD di ICH XI Congresso Nazionale A.I.O.S Giugno Lecce Paolo TURRI, Chiara OGGIONI

2 We manage our sterilization errors: do you? 10 th World Congress of Sterilization 7 10 October, Crete, Greece Paolo TURRI, Chiara OGGIONI

3 3 We manage our sterilization errors: do you? Scopo della Lecture Analizzare il processo di sterilizzazione utilizzando i dati prodotti dal nuovo sistema di gestione Identificare gli errori commessi nel processo di sterilizzazione attraverso un incident reporting system, per un continuo miglioramento della qualità.

4 4 We manage our sterilization errors: do you? Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il processo di sterilizzazione e il sistema di tracciabilità Risk management e gli errori nel processo Dati di Attività Incident reporting system Analisi degli errori Azioni correttive e Conclusioni

5 5 We manage our sterilization errors: do you? Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il processo di sterilizzazione e il sistema di tracciabilità Risk management e gli errori nel processo Dati di Attività Incident reporting system Analisi degli errori Azioni correttive e Conclusioni

6 6 IRCCS Istituto Clinico Humanitas 6 Operating Theatres 21 Wards 747 Beds 72 Day Hospital Beds Emergency Department 25 Operating Rooms 5 Angiography Rooms 140 Outpatient Clinic Rooms 24 Intensive Care Beds 10 Physiotherapy Boxes University Research Center IRCCS Gastroenterology

7 7 Our Hospital: overall activity data (2008) Inpatient NHS Surgery Admission NHS Admission DH Admission ED Admission Rehab Outpatient Inpatient Insurance Admission Insurance Admission DH Insurance Impact factor Impact factor overall Medical 449 Nurses, personal support 936 Customer Service 161 Staff 157 Research Area 89 Other 78 Total University Students 410

8 8 Our Hospital: sterilization process 4 Sub Sterilizzazioni 1 CSSD anno 2009 kit chirurgici imbustato Totale Ust Aree di Sterilizzazione Ambulatoriali 23 staff 1 nurse 1 manager nurse

9 9 We manage our sterilization errors: do you? Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il processo di sterilizzazione e il sistema di tracciabilità Risk management e gli errori nel processo Dati di Attività Incident reporting system Analisi degli errori Azioni correttive e Conclusioni

10 10 Sterilization process: CSSD To Operating Theatre To Ward CSSD Stock Sterile Area Delivery Area Manager office Steam Sterilizers From Operating Theatre Decontamination Area Washer\Disinfectors Loading Area Repackaging Area Gas plasma Sterilizer

11 11 Sterilization process: first analysis and needs Nel 2006 Analisi multidisciplinare del processo Bisogni Aumentare la sicurezza Standardizzare le attività Management e controllo Centralizzazione e miglioramento Training per lo Staff Controllo dei costi Migliorare la tracciabilità

12 12 Sterilization process and traceability system Keystones of change Dal 1996 al 2006: Tracciabilità manuale Un Infermiere esperto dedicato allo sviluppo del progetto Installazione delle workstations nei punti chiave Data base caricato con immagini e note Sept. 2006: installazione del software di tracciabilità e management, instacount PLUS (BBraun Aesculap, Tuttlingen, Germany) Più di 165 ore di training per lo staff

13 13 Traceability system: CSSD To Operating Theatre To Ward CSSD Stock Sterile Area Delivery Area Manager office Workstation Steam Sterilizers From Operating Theatre Decontamination Area Washer\Disinfectors Loading Area Repackaging Area Gas plasma Sterilizer

14 14 Sterilization process and traceability system Il software di tracciabilità aiuta nella gestione Il processo è controllato e registrato Lo Staff è supportato nel lavoro dal software Le Repackaging-list sono aggiornate I kits chirurgici sono correttamente destinati I costi di gestione sono allocati Sono disponibili report di tracciabilità, utilizzo degli strumenti e delle apparecchiature

15 15 Sterilization process and traceability system Repackaging area, before

16 16 Sterilization process and traceability system Repackaging area, after

17 17 We manage our sterilization errors: do you? Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il processo di sterilizzazione e il sistema di tracciabilità Risk management e gli errori nel processo Dati di Attività Incident reporting system Analisi degli errori Azioni correttive e Conclusioni

18 18 Risk management and sterilization process errors Activity data 2008 STEAM ST. SITE St.U. RUN TOTAL AVERAGE St.U. CYCLES CYCLES RUBINO CSSD 8 23 hours SMERALDO CSSD 8 23 hours TOPAZIO CSSD 8 23 hours EOLO BOD 1 14 hours HERMES BOD 1 14 hours COLOMBO BOE 4 14 hours S. MARIA BOE 4 14 hours PINTA BOE 4 14 hours NINA BOE 2 14 hours LUNA BOF 4 14 hours ROSA BOC 1 14 hours MINNIE BOA 1 24 hours TOPOLINO BOA 1 24 hours GAS PLASMA ST. St.U. TOT ZAFFIRO BOE 1 14 hours 1240 QUARZO CSSD 1 23 hours

19 19 Risk management and sterilization process errors Risk assessment Il processo di sterilizzazione è un processo critico e deve essere caratterizzato da un sistema di Risk Management Il Risk assessment nel processo di sterilizzazione deve essere basato su un buon incident reporting system per: Monitorare e analizzare gli errori per implementare le azioni correttive Monitorare i progressi nella prevenzione degli errori Imparare dall esperienza

20 20 Risk management and sterilization process errors Incident reporting system RILEVAZIONE DEGLI ERRORI COMPILAZIONE DELL'INCIDENT REPORTING CARD IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS SCHEDA DI RILEVAZIONE ANOMALIE A COMPOSIZIONE DEL SET O DEL IMBUSTATO ERRATA ETICHETTA CONTAINER O NUMERO DI PRODUZIONE B STRUMENTI DELICATI NON PROTETTI C SEGNALAZIONE ERRATA MANCANZA STRUMENTI D MANCATA RILEVAZIONE STRUMENTI DANNEGGIATI E MANCA IL FILTRO O L'INDICATORE DI STERILIZZAZIONE F CONFEZIONAMENTO ROTTO G STRUMENTI / SET TRATTENUTI IN SALA SENZA AVVISARE H FINE INTERVENTO NON SEGNALATO I SCELTA ERRATA DEL METODO DI STERILIZZAZIONE L STRUMENTO SPORCO M STRUMENTI SPORCHI TRA GLI STRUMENTI PULITI N CONTAINER SPORCHI DI SANGUE O STRUMENTI CHIUSI O NON DECONTAMINATI CORRETTAMENTE P CARRELLO DA RIPORTO NON CARICATO CORRETTAMENTE Q ERRATA RICONSEGNA STRUMENTI R SET NON STERILIZZATO NEL TEMPO CONCORDATO S CARICA NON REGISTRATA T PRODUZIONE NON INSERITA NELLA CARICA U ALTRO: COMPILATO DA: BOA BOD BOC BOE BOF PMA CSSD DATA/ORA NOTE / STRUMENTO MANCANTE / ROTTO CAMPO AD USO CSSD OPERATORE: OPERATORI IN TURNO TURNO / ORA: SET PROCESSATI AZIONI CORRETTIVE INVIO ALLA CSSD ERRORS DATA REPORT RACCOLTA E ANALISI DEI DATI

21 21 Risk management and sterilization process errors A B C D E F G H I L M N O P Q R S T U Incident reporting card IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS SCHEDA DI RILEVAZIONE ANOMALIE COMPOSIZIONE DEL SET O DEL IMBUSTATO ERRATA ETICHETTA CONTAINER O NUMERO DI PRODUZIONE STRUMENTI DELICATI NON PROTETTI SEGNALAZIONE ERRATA MANCANZA STRUMENTI Errori di MANCATA RILEVAZIONE STRUMENTI DANNEGGIATI MANCA IL FILTRO O L'INDICATORE DI STERILIZZAZIONE ricomposizione CONFEZIONAMENTO ROTTO STRUMENTI / SET TRATTENUTI IN SALA SENZA AVVISARE STRUMENTO SPORCO STRUMENTI SPORCHI TRA GLI STRUMENTI PULITI Strumenti CONTAINER SPORCHI DI SANGUE STRUMENTI CHIUSI O NON DECONTAMINATI CORRETTAMENTE sporchi CARRELLO DA RIPORTO NON CARICATO CORRETTAMENTE FINE INTERVENTO NON SEGNALATO SCELTA ERRATA DEL METODO DI STERILIZZAZIONE ERRATA RICONSEGNA STRUMENTI Errori di SET NON STERILIZZATO NEL TEMPO CONCORDATO CARICA NON REGISTRATA gestione PRODUZIONE NON INSERITA NELLA CARICA ALTRO: COMPILATO DA: BOA BOD BOC BOE BOF PMA CSSD DATA/ORA NOTE / STRUMENTO MANCANTE / ROTTO CAMPO AD USO CSSD OPERATORE: OPERATORI IN TURNO TURNO / ORA: SET PROCESSATI

22 22 Risk management and sterilization process errors Error analysis Relationship between error and production IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) production 1, ,72E-05 4,1 0 1, ,00041

23 23 Risk management and sterilization process errors 2,0% Error analysis Relationship between error rate and staff 1,8% 12 1,6% 1,4% 11 1,2% tasso di errore 1,0% 0,8% 0,6% 10 staff 0,4% 0,2% 0,0% jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) staff 0, , , ,88715

24 24 Risk management and sterilization process errors Error analysis Error rate trend ,8% 1,6% 1,4% 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% wrong composition dirty surgical instrument jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%) month 0, , , ,99175

25 25 Risk management and CSSD process errors Error analysis Relationship between error rate and staff periodo mesi staff tasso di errore media mensile kit prodotti media mensile errori ,5 1,11% 1880,8 20, ,5 0,83% 2097,2 17, ,92 0,64% 2635,0 17, ,92 0,75% 3074,3 23,2

26 26 Risk management and sterilization process errors Activity data and Error analysis Distribution of incidence error rate by Shift, wrong composition 90% % errore di composizionemattino pomeriggio notte 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 60% 50% dirty instrument %s strumenti sporchimattino pomeriggio notte 10% 0% % 30% 20% 10% 0%

27 27 We manage our sterilization errors: do you? Indice IRCCS Istituto Clinico Humanitas Il processo di sterilizzazione e il sistema di tracciabilità Risk management e gli errori nel processo Dati di Attività Incident reporting system Analisi degli errori Azioni correttive e Conclusioni

28 28 Corrective actions Rafforzamento del turno notturno Sostituzione delle termo-disinfettatrici ed introduzione di nuovi detergenti Inserimento di nuove immagini Inserimento di nuove note Standardizzazione del processo di sterilizzazione attraverso l unificazione delle procedure e il training dello staff

29 29 Conclusion Un sistema di tracciabilità e di management è uno strumento fondamentale per un buon risk assessment L incremento di produzione porta ad un aumento degli errori (1 kit in più produce lo 0,002 di rischio) Incrementando lo staff dedicato di 1 unità diminuisce il rischio di errori del 22% L incidenza del tasso di errore, durante i 42 mesi di studio, diminuisce del 2% al mese Il Risk assessment nel governo del processo di sterilizzazione consente di controllare e ridurre gli errori

30 30 Special thanks to all our collaborators: all sterilization process staff, our risk manager ing. Chiara Signori, our statitical support and quality manager, mr. Francesco De Fazio