Le funzioni vitali. La termoregolazione e la rilevazione della temperatura corporea

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1 Le funzioni vitali Le funzioni vitali sono quell insieme di funzioni fisiologiche indispensabili alla vita quali: la respirazione la circolazione del sangue e l attività cardiaca la termogenesi Esse indicano la presenza di una condizione vitale e possono essere quantificate. I respiri e la frequenza cardiaca vengono contati e valutati qualitativamente, mentre la pressione arteriosa e la temperatura si misurano. Le apparecchiature non devono comunque mai sostituire l operatore esperto nell OSSERVARE. I parametri vitali sono variabili misurabili relative alle funzioni vitali. Le informazioni fornite dai parametri rivelano lo stato del paziente nella sua globalità; sono segnalatori del suo stato attuale, ma anche di aggravamenti e miglioramenti delle sue condizioni cliniche. Acquistano maggiore rilevanza quando sono integrati con anamnesi, esame obiettivo, dati di laboratorio. Il termine parametri vitali si riferisce alla misurazione di funzioni fisiologiche vitali o critiche, mentre il termine osservazioni implica una più vasta gamma di rilevazioni. Osservazione è il termine più appropriato in quanto riflette più accuratamente la pratica clinica corrente. Ciò implica che le osservazioni del paziente non devono essere limitate ai tradizionali quattro parametri, ma essere integrate con altre rilevazioni come indicato in relazione allo stato clinico dei pazienti. Le variazioni cliniche si esprimono attraverso segni spesso associati a una sintomatologia: alterazioni della coscienza, cioè la capacità di orientarsi nel tempo e nello spazio, di reagire agli stimoli, di interagire con le persone e l ambiente alterazioni del respiro alterazioni del battito cardiaco e della pressione arteriosa alterazioni della temperatura corporea alterazioni del colorito sudorazione alterazioni della diuresi alterazioni della glicemia alterazioni della saturazione I parametri vitali si dovrebbero rilevare ad intervalli regolari e con maggiore frequenza nei pazienti in condizioni critiche. Tra i pazienti che richiedono una costante rilevazione dei parametri rientrano quelli sottoposti ad intervento chirurgico, i ricoveri d urgenza e d emergenza, le persone con patologie acute, i diabetici, i cardiopatici, i pazienti con insufficienza respiratoria, i traumatizzati. I dati rilevati devono essere registrati su apposite schede (grafici multiparametrici) e segnalati immediatamente in caso di alterazioni. I parametri vitali relativi alla misurazione della temperatura corporea, alla rilevazione della frequenza respiratoria, alla rilevazione della frequenza cardiaca, alla misurazione della pressione arteriosa. La termoregolazione e la rilevazione della temperatura corporea La temperatura corporea nell'uomo in condizioni normali varia da 36 C a 37 C. I meccanismi messi in atto dall'organismo per mantenere costante la temperatura corporea sono molteplici e vengono definiti con il termine termoregolazione. La termoregolazione è una condizione di equilibrio tra quantità di calore prodotto (termogenesi) e quantità di lavoro perduta (termodispersione). 1 Battista Graziella Assistenza di base

2 Alla termoregolazione sovrintendono tutta una serie di strutture nervose presenti prevalentemente nella regione ipotalamica in corrispondenza dell'area preottica. In un individuo cosciente, la percezione del freddo induce il soggetto a vestire pesantemente, a muoversi, a riscaldare l'ambiente. La risposta centrale è data da una conservazione dal calore attraverso la vasocostrizione cutanea e la produzione di calore attraverso il brivido. La produzione di calore origina dal metabolismo degli alimenti e dal lavoro muscolare, a cui si associa il calore acquisito dall ambiente attraverso l irradiamento e la conduzione. La regolazione della temperatura corporea è controllata quindi continuamente dall ipotalamo, definito termostato del corpo umano, alterazione di quest equilibrio per cause diverse determina un innalzamento della temperatura definito ipertermia o un abbassamento della temperatura, ipotermia. Fattori che possono condizionare la temperatura corporea: l età: i neonati a causa dell immaturità dei loro centri di termoregolazione, hanno una temperatura corporea fluttuante. Le persone anziane presentano un abbassamento della temperatura inferiore a 36,5 C. l ambiente: la temperatura corporea si mantiene costante indipendentemente dalle variazioni climatiche. La variazione della temperatura corporea è data dalla durata di esposizione a temperature molto alte o molto basse, la presenza di umidità e dai meccanismi di termoregolazione dell organismo. l ora del giorno: la temperatura corporea cambia nei diversi momenti della giornata. È più bassa tra l una e le quattro del mattino, e più alta tra le sedici e le diciotto del pomeriggio. l esercizio fisico: determina un rialzo termico per l aumentata produzione di calore dovuto all incremento del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, per produrre energia. lo stress: fisico ed emotivo, determina un rialzo della temperatura corporea. un aumento della produzione di ormoni, quali il progesterone, la tiroxina, l adrenalina e la noradrenalina determinano un rialzo della temperatura corporea. Misurazione della temperatura La scelta del metodo e della frequenza di rilevazione dipende dalle condizioni del paziente che vengono valutate dal medico. Al fine di verificare le variazioni della TC le rilevazioni vanno accuratamente registrati su appositi grafici dove sono registrati giorno e ora la TC espressa in C. La rilevazione della temperatura può essere riferita a quella interna, misurabile attraverso una cavità naturale, a quella esterna rilevabile sulla superficie cutanea. Le differenti aree del corpo usate per la registrazione della temperatura corporea includono: bocca ascella membrana timpanica retto superficie della pelle arteria polmonare naso regione inguinale esofago trachea vescica urinaria urine Le sedi più comunemente impiegate per la misurazione della temperatura sono quattro: 2 Battista Graziella Assistenza di base

3 ascellare: è una sede molto usata, alcuni la considerano la meno sicura perché condizionata da numerosi fattori come l umidità, sudorazione e calore tipici in questa zona del corpo. La rilevazione ascellare e inguinale sono ormai considerate le meno affidabili perché notevolmente influenzabili dagli agenti esterni. La rilevazione prevede un contatto di almeno 11 minuti con termometri di vetro. La temperatura ascellare varia da 35,8 a 37 C. orale: è una sede poco usata e può essere misurata in sicurezza solo su pazienti in grado di tenere facilmente il termometro in bocca. Non può essere applicato a pazienti che hanno appena assunto cibi o bevande calde o fredde, in questi casi bisogna attendere quindici minuti prima di procedere alla misurazione, per permettere alla temperatura della bocca di ritornare nella norma. Per la rilevazione orale il termometro viene posto nell area sublinguale posteriore destra o sinistra, area considerata la più precisa perché prossima alle arterie linguali e alla carotide esterna. Il tempo di permanenza richiesto per un termometro in vetro va dai 5 ai 7 minuti. È superiore di quella ascellare di 0,3 C. rettale: è una sede poco usata, l'inserimento del termometro deve essere effettuato lubrificando precedentemente la punta con sostanze solubili in acqua. Questo tipo di misurazione è quella che fornisce i risultati più attendibili, ma è considerata una pratica imbarazzante per i pazienti. Controindicata in bambini piccoli, in persone che presentano diarrea, dopo chirurgia rettale, in presenza di neoplasie. Per la rilevazione rettale la misurazione avviene tramite l introduzione del termometro nello sfintere anale. In assenza di quello elettronico quello di vetro richiede un tempo di permanenza di 5-7 minuti. Superiore di 0,6 C rispetto a quella ascellare. orecchio: è una sede molto usata, è considerata di facile accesso, sicura, rapida e attendibile perché non influenzabile da fattori esterni. La rilevazione auricolare è la più veloce (3 secondi circa), la più semplice e la più vicina ai valori della temperatura corporea centrale. Studi riguardanti la tecnica di misurazione suggeriscono di tirare leggermente l orecchio durante la misurazione timpanica affinché il canale uditivo esterno venga rettilineizzato. Uno sbaglio nella manovra implica un parziale direzionamento del termometro ad infrarossi sulla membrana timpanica. Questa tecnica viene descritta, negli adulti, come una tensione del padiglione auricolare verso l alto e posteriormente, mentre nei bambini solo posteriormente. È stata usata un ampia gamma di strumenti per misurare queste temperature, essi includono: termometro di vetro termometro elettronico catetere arterioso polmonare tubo endotracheale con sonda termica catetere vescicale con sonda termica strisce termometriche a cristalli liquidi termometri monouso termometri a infrarossi (timpanici) Una alternativa ai termometri a mercurio, di cui la UE ne ha decretato la scomparsa per problemi relativi alla tossicità ambientale del mercurio e al suo smaltimento, è rappresentata da termometri che utilizzano una lega (gallio, indio, stagno) e che sono stati introdotti sul mercato e sono rivolti a chi desidera utilizzare un termometro tradizionale senza gli svantaggi del mercurio. Ha un campo di misura da 35,5 C a 42,0 C. Essendo di vetro si può rompere, in caso di rottura il liquido metallico si può eliminare nei rifiuti urbani. Il termometro ecologico sfrutta la dilatazione termica del metallo in vetro. Il tempo di misurazione è di circa quattro minuti, è il tempo necessario che serve alla lega per risalire il capillare. 3 Battista Graziella Assistenza di base

4 I termometri digitali o elettronici, caratterizzati da un display in cui si visualizza la temperatura, possono essere impiegati anch essi per la rilevazione delle TC orale, rettale, ascellare. Il tempo di permanenza in sede di questi termometri è molto ridotto rispetto a quelli classici. I termometri a raggi infrarossi sono di tre tipi: auricolare, per contatto localizzato sulla fronte, oppure a distanza sempre in regione frontale. I più utilizzati sono quelli auricolari, che grazie alla forma a cono vengono inseriti nel canale uditivo. Esistono altre tipologie di termometri, quali i termometri a striscia reattiva. Definiti anche a striscia termosensibile, sono costituiti da cristalli liquidi colorati, si applicano sulla fronte o sull addome del paziente; la pelle deve essere asciutta, in pochi secondi mutano di colore. Verde indica una temperatura normale, marrone una fase transitoria, presenza di alta temperatura locale, blu-verde temperatura elevata. Facili da usare, infrangibili e non tossici. Per contro non sufficientemente accurati e quindi ogni alterazione della temperatura deve essere confermata usando un termometro di vetro o timpanico. I termometri digitali possono essere totalmente impermeabili all acqua o meno. Nel caso siano impermeabili all acqua lavare i termometri con acqua e detergente. Risciacquarli, asciugarli e conservarli asciutti. Fare attenzione ad utilizzare un disinfettante idoneo per il materiale di cui è composto il termometro, seguendo le indicazioni fornite dal produttore. In caso è possibile disinfettare solo la punta del termometro seguendo le indicazioni fornite dal fabbricante. Per i termometri a infrarossi non è indicata la detersione e la disinfezione, in quanto gli auricolari dispongono di coperture monouso, e i frontali non prevedono il contatto con la cute. Non sono lavabili con liquidi. Per i termometri in vetro lavare i termometri ed i loro contenitori con acqua e detergente. Risciacquarli, asciugarli e immergerli in una soluzione acquosa di disinfettante per il tempo indicato, asciugarli e conservarli asciutti nei loro contenitori. Alterazioni della temperatura corporea Febbre Spesso ha associata sensibilità alla luce, cefalea, malessere generale e dolori muscolari. La febbre si associa a un aumento dei battiti cardiaci; un aumento della pressione arteriosa durante l innalzamento della TC e la diminuzione durante la defervescenza, soprattutto se la temperatura scende molto velocemente. Compare tachipnea e in alcuni soggetti anche dispnea. La digestione è lenta, quindi spesso si assiste a inappetenza, stipsi, nausea. Possono comparire confusione e alterazioni dello stato della coscienza, delirio, convulsioni. Situazioni che si verificano con una certa frequenza nei bambini. Anche la sudorazione subisce variazioni; durante l innalzamento diminuisce mentre aumenta durante lo stato febbrile e nella fase della defervescenza. A causa della perdita di acqua la diuresi diminuisce con emissione di urine colorate e con un alto peso specifico. L aumento della TC può essere da pochi decimi di grado (febbricola) fino a raggiungere i 4-5 C (iperpiressia). Durante lo stato febbrile la TC può subire variazioni nell arco della giornata. Queste variazioni determinano un andamento tipico della curva termica che può essere utile per individuare la causa dello stato febbrile. Obiettivi e interventi assistenziali durante gli stati febbrili : favorire la riduzione della TC togliendo abiti e coperte troppo pesanti in modo da disperdere calore. Esporre la cute all aria e applicare impacchi umidi e freddi a fronte, torace, schiena; eventualmente borsa del ghiaccio sulla fronte. Le spugnature con alcool possono essere indicate a domicilio; si utilizzano acqua tiepida e alcool, l evaporazione aumenta la dispersione del calore più rapidamente. Asciugare con cura e cambiare frequentemente la biancheria dopo le sudorazioni profuse. Evitare correnti d aria, luci eccessive, rumori. Reintegrare i liquidi e i sali minerali con bevande nutrienti (latte, brodi vegetali, succhi di frutta, spremute, frullati). Nei diabetici controllare la glicemia che può subire alterazioni marcate. Negli anziani prevenire la disidratazione e le lesioni da decubito. 4 Battista Graziella Assistenza di base

5 Ipotermia Si intende una temperatura interna sotto i 35 C, che si verifica quando il corpo non è in grado di produrre sufficiente calore o quando vi è un eccessiva perdita di calore. A questa temperatura, il sistema responsabile della termoregolazione si indebolisce perché la risposta fisiologica compensatoria, per ridurre la perdita di calore è parzialmente inibita. Possiamo riconoscere un ipotermia accidentale o primaria, a seguito di permanenza in un ambiente freddo senza un adeguata protezione, e un ipotermia secondaria. L ipotermia secondaria può rappresentare la complicanza di una patologia che influisce sul controllo centrale o periferico della termoregolazione. Le cause dell ipotermia secondaria sono la diminuzione della produzione di calore per insufficienza endocrinologia e alimentazione insufficiente; l aumento della perdita di calore per esposizione ambientale o per vasodilatazione indotta dall assunzione di alcool e droghe. Si possono riconoscere altre cause nei danni ai centri della termoregolazione per accidenti cerebrovascolari o per neuropatie e l infusone di liquidi freddi per via parenterale. L ipotermia è più frequente negli anziani, nelle persone debilitate, negli etilisti, nelle persone che praticano sport in ambienti freddi. Può verificarsi in condizioni patologiche come ad esempio malattie cerebro-vascolari, infezioni gravi, scompensi renali ed epatici, intossicazioni da farmaci. Può essere indotta in ambito chirurgico per favorire un rallentamento della circolazione e abbassare la PA in modo da ridurre il sanguinamento. Lo stadio iniziale di un ipotermia si manifesta con brividi, pallore della cute a cui seguirà una riduzione delle funzioni vitali e alterazioni della coscienza fino al coma. Classificazioni dell ipotermia Le ipotermie si classificano in: lievi ( C) moderate (34 30 C) severe (<30 C) Trattamento del paziente ipotermico In ogni situazione, il paziente dovrebbe giungere in ospedale dopo un trattamento di stabilizzazione che include la prevenzione dell ipotermia. La prevenzione inizia con uno sguardo attento ai fattori eziologici che causano l ipotermia. Se la misurazione non è possibile, ci si potrebbe basare sulla severità dei danni con particolare attenzione al tipo di trauma, ad esempio cranico o spinale o incidenti in acqua. I pazienti maggiormente soggetti all ipotermia subiscono gravi traumi e richiedono un trattamento rianimatorio. In questi soggetti pur non rilevando la temperatura bisogna trattarli come ipotermici. E importante registrare nella scheda di valutazione del soccorso tutte le metodiche utilizzate per il riscaldamento. All arrivo in ospedale bisogna evitare ulteriori perdite di calore e mantenere la condizione di normotermia durante le procedure di stabilizzazione e le manovre rianimatorie. Sarebbe opportuno iniziare le metodiche di riscaldamento passivo in tutti i pazienti traumatizzati e con una temperatura corporea inferiore ai 36 C. Le tecniche di riscaldamento passivo includono innanzitutto le semplici coperte ed un ambiente caldo e l uso delle cosiddette metalline. Le metalline sono coperte che agiscono per rifrazione e, se collocate a diretto contatto con la cute, impediscono ogni ulteriore dispersione di calore. Poiché la dispersione termica del capo è pari almeno al 40% di quella totale è consigliabile l uso della metallina o di cuffie dello stesso materiale per la testa. Le tecniche di riscaldamento attivo esterne includono bagni caldi, materassi ad acqua o ad aria calda forzata, lampade. Queste tecniche permettono un aumento di temperatura da 0,3 C a 2 C/h. La persona va stimolata verbalmente controllando che non compaiano alterazioni dello stato di coscienza. 5 Battista Graziella Assistenza di base

6 Colpo di calore Definito una condizione patologica causata dall intensa azione del calore sull organismo e da alterazioni del meccanismo di dispersione. Quando i meccanismi fisiologici della dispersione di calore diventano inefficaci l accumulo di caldo può condurre a questa condizione patologica. Possono essere responsabili una temperatura e un umidità ambientali elevate e tutte le infezioni o gli stati flogistici che si accompagnano a iperpiressia. Il grado di umidità dell atmosfera ha grande importanza per la termoregolazione fisica, in quanto più è elevata l umidità minore è l evaporazione del sudore. Si manifesta con un aumento della temperatura interna (40 fino a 43 C), cute calda e secca, cefalea accentuata. Può essere preceduta da debolezza, nausea, vomito e disturbi visivi. Aumenta la frequenza respiratoria e il battito cardiaco, la pressione arteriosa diminuisce. Nei casi gravi si ha perdita di coscienza fino alla morte. Il colpo di calore è un emergenza medica pertanto il trattamento può prevedere interventi prima del trasporto in ospedale. Trattamento del paziente con colpo di calore La temperatura corporea va ridotta tempestivamente. Il colpo di calore è un emergenza pertanto il trattamento del soggetto può prevedere degli interventi che vanno attuati prima del trasporto in ospedale. La persona deve essere spostata in un ambiente fresco e ventilato; deve essere svestita e va applicato un elemento refrigerante sul capo, sull inguine e sulle ascelle. È necessario valutare la ripresa delle condizioni di stabilità del soggetto tramite il monitoraggio dei parametri e della diuresi. La respirazione e la rilevazione della frequenza respiratoria La funzione della respirazione è quella di fornire ossigeno ed eliminare anidride carbonica, mantenere il ph del sangue, nutrire le cellule. La respirazione si divide nelle seguenti fasi: ventilazione o movimento meccanico dell aria all interno e all esterno dei polmoni distribuzione dell aria nell albero tracheobronchiale diffusione dei gas, O2 e CO2, attraverso le membrane respiratorie perfusione, l ossigeno veicolato nel sangue viene trasportato dai globuli rossi ai tessuti e rilasciato; dai tessuti i globuli rossi veicoleranno l anidride carbonica e attraverso la circolazione sanguigna la riporteranno ai polmoni e quindi all esterno. Malattie che interferiscano con queste fasi provocheranno un ipossiemia, vale a dire una riduzione di ossigeno nel sangue arterioso e alterazioni del respiro. Una respirazione normale è calma, silenziosa, uniforme e regolare; gli atti respiratori avvengono senza sforzo in quanto il lavoro muscolare è limitato. L attività fisica fa aumentare la frequenza e la profondità del respiro per ossigenare meglio i tessuti e rimuovere più velocemente l eccesso di CO2. La rilevazione del respiro è soggetta a variazioni fisiologiche quali l età, a variazioni durante il sonno e il riposo, negli stress fisici o emotivi che provocano una aumento degli atti respiratori, variazioni legate alla volontà che in parte può controllare la funzione ventilatoria. L atto respiratorio è composto da un ciclo completo che comprende : un inspirazione pausa breve un espirazione pausa lunga. Quindi rilevare la frequenza respiratoria (FR) significa contare il numero di atti respiratori che avvengono in un minuto. In un adulto sano la FR è di atti/min., questi valori sono più elevati nel neonato (30-60), nel bambino (20-30), nell anziano (16-25). Modalità di rilevazione della FR : controllare che la persona sia in stato di riposo sia fisico che mentale il respiro va contato per un minuto intero, se è possibile all insaputa della persona che potrebbe volontariamente modificarne il carattere il momento migliore per la rilevazione del respiro è durante la rilevazione del polso radiale 6 Battista Graziella Assistenza di base

7 si pone la mano sul torace e si contano gli atti respiratori per un minuto è quindi necessario avere un orologio con cronometro registrare il dato rilevato a seconda degli usi dell unità di degenza segnalare immediatamente eventuali alterazioni. La frequenza respiratoria deve essere stimata insieme ad altri segni vitali che andremo ad elencare. Quindi insieme alla FR vanno valutati anche altri segni indicativi di alterazioni del respiro: la regolarità dell espansione del torace eventuali presenze di rumori del respiro eventuale utilizzo della muscolatura accessoria per aumentare lo sforzo respiratorio il colore della cute (pallore, cianosi) profondità e ritmo del respiro l espressione del viso il livello di coscienza Alterazioni della respirazione I pazienti affetti da disturbi respiratori sono spesso casi di emergenza. La dispnea è il sintomo più importante nel corso di una malattia polmonare; la causa può essere centrale (disfunzione a livello del centro del respiro) o periferica (ostruzione delle vie aeree, spasmo dell epiglottide ecc.); in entrambi i casi la respirazione diventa difficoltosa ed insufficiente e ne consegue un mancato apporto di ossigeno nel sangue. Quando l ossigeno diventa insufficiente compare cianosi alle labbra, alla punta delle dita, ai lobi delle orecchie. Alla base della cianosi ci sono in genere affezioni gravi acute o croniche del cuore e dei polmoni. Un altra conseguenza della difficoltosa respirazione è un diminuito rendimento di tutto l organismo che si manifesta con stanchezza e in casi gravi incapacità di soddisfare autonomamente le attività della vita quotidiana. La bradipnea o respirazione rallentata è dovuta prevalentemente a disturbi centrali (cerebropatie, stati comatosi, effetti da farmaci sedativi) ; la tachipnea o respirazione accelerata costituisce un meccanismo di compenso e serve all approvvigionamento di ossigeno in caso di maggiore fabbisogno di ossigeno ( ad es. in caso di febbre), ridotto volume respiratorio ( affezioni polmonari ecc.), anemia con carenza di emoglobina che trasporta l ossigeno. Una respirazione rapida (iperventilazione) per diversi minuti causa i seguenti effetti : estremità fredde, sudorazione, formicolio, tachicardia; questi sintomi provocano sensazioni di paura che a loro volta accelerano la respirazione. I disturbi respiratori sono accompagnati di regola da alterazioni del polso e della pressione sanguigna poiché le funzioni respiratoria e cardiocircolatoria sono interdipendenti. La tosse è un meccanismo di difesa mediante il quale corpi estranei, muco ecc. vengono allontanati dalle vie respiratorie; fattori che causano il riflesso della tosse sono affezioni alle vie respiratorie (bronchite, laringite, polmonite, tracheite), corpi estranei nella trachea, inalazione di sostanze irritanti. La tosse si classifica secca, senza espettorato e produttiva; quando le mucose si modificano infiammandosi si forma più secreto catarrale. Altre alterazioni del respiro: Respiro di Kussmaul : caratterizzato da modificazioni della frequenza e della profondità, spesso associata a paziente privo di coscienza Respiro di Cheyne-Stokes : respirazione caratterizzata da respiri brevi e superficiali che diventano più ansimanti per poi calmarsi fino a giungere a una pausa respiratoria Respiro boccheggiante : può essere considerata la forma estrema della respirazione di Cheyne-Stokes, lo si osserva prima della morte Respiro rantolante e sibilante : le mucose nasali e tracheobronchiali edematose ostacolano il passaggio dell aria a causa della flogosi e di eventuali presenza di muco nelle vie respiratorie Misure assistenziali La respirazione è un processo vitale ed ogni sua modificazione può assumere un carattere di minaccia per la vita del paziente. 7 Battista Graziella Assistenza di base

8 Adottare le seguenti procedure assistenziali: favorire la posizione, in genere semiseduta anche durante il sonno; l aria della stanza deve essere umidificata; in caso di attacco asmatico allontanare dalla stanza eventuali allergeni (fiori, cuscini di piuma ecc.); garantire sicurezza ; per mantenere ed agevolare una corretta funzione respiratoria eliminare il fumo; difendere da umidità e freddo; esercitare un corretto comportamento respiratorio; mantenere un adeguato riposo a letto e mobilizzare con gradualità dopo il miglioramento delle condizioni generali; sorvegliare la pervietà delle vie aeree e segnalare la necessità di aspirazione al personale infermieristico. La funzione cardiocircolatoria, la rilevazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa È una funzione che garantisce un costante apporto di sangue ai tessuti (perfusione). Consente il trasporto e la distribuzione di sostanze nutritive e ossigeno alle singole cellule e la rimozione di anidride carbonica e cataboliti che vengono trasportati agli organi deputati all eliminazione. Questa funzione è garantita dal sistema cardiovascolare costituito dal cuore e da un sistema di vasi arteriosi, venosi, capillari. Nel sistema cardiovascolare vengono distinte due circolazioni : quella sistemica o grande circolazione, quella polmonare o piccola circolazione. La grande circolazione ha la funzione di distribuire nutrimento e ossigeno e di riportare cataboliti e anidride carbonica ai vari distretti per l eliminazione. La piccola circolazione porta il sangue ricco di anidride carbonica ai polmoni affinché, tramite lo scambio circolo-alveolare, venga nuovamente ossigenato. Il cuore presenta ritmicamente e costantemente fasi di rilasciamento seguite da fasi di contrazione. La fase di contrazione è comandata da impulsi elettrici che permettono al cuore di effettuare mediamente un numero di contrazioni al minuto. Queste contrazioni ritmiche sono definite come frequenza cardiaca (FC). La frequenza cardiaca La rilevazione della FC è quindi un atto che consiste nel conteggio del numero di pulsazioni in un minuto rilevate attraverso la palpazione di un arteria superficiale, specie se in corrispondenza di un piano osseo o di strutture fisse, denominata polso. Fattori che determinano variazioni della FC sono legate all elasticità delle pareti arteriose e al flusso del sangue. Altri fattori come l ansia, la paura, gli sforzi possono aumentare la frequenza; mentre il riposo e il sonno la rallentano. Il valore cambia in base all età, al sesso, all attività fisica. Gli organi e la fisiologia dell apparato cardiocircolatorio cambiano nel corso della vita; questo è riscontrabile nelle modificazioni dei parametri vitali. Nel neonato la FC si aggira intorno ai batt/min; nel bambino intorno agli fino a raggiungere valori tra i tra i sei e i dodici anni. Nell adulto i valori di riferimento sono tra 60 e 100 batt/min. Anche se il polso può essere apprezzato teoricamente in qualsiasi punto in cui un arteria si trovi vicino alla superficie del corpo, vi sono sedi maggiormente utilizzate nella rilevazione. I metodi per rilevare il polso sono rappresentati da quello palpatorio (percezione tattile) e da quello auscultatorio (con fonendoscopio). La rilevazione del polso periferico con metodo palpatorio si realizza utilizzando indice e medio, anche anulare, appoggiati sul punto dove l arteria pulsa. Il pollice non 8 Battista Graziella Assistenza di base

9 deve essere usato perché, percorso da una piccola arteria, si potrebbero rilevare le pulsazioni del proprio dito e non quelle della persona. Modalità di rilevazione Il polso deve essere rilevato almeno per 30 secondi, in caso di aritmie il tempo di rilevazione non deve essere inferiore al minuto. È necessario dotarsi di un orologio con contasecondi. Informare la persona e fare la posizione seduta con il braccio disteso se la sede di rilevazione è il polso radiale (frequentemente utilizzata). Verificare sempre prima della rilevazione che la persona sia in una condizione di riposo e calma. Segnalare nell immediatezza anomalie. Si parla di tachicardia per un aumento della FC >100 batt/min e di bradicardia per una diminuzione < 60 batt/min. Con la rilevazione del polso oltre alla FC si può apprezzare anche il ritmo che indica la modalità di successione dei battiti cardiaci. Si valuta confrontando in un minuto l intervallo tra un battito e l altro. Le alterazioni di questo carattere sono definite aritmie. Con il metodo palpatorio è infine possibile apprezzare anche l ampiezza del polso. Essa è data dal grado di espansione delle pareti dell arteria. Si parlerà in questo caso di polso ampio, piccolo, filiforme. Quando la frequenza cardiaca costituisce un problema vengono usati i monitor, non solo per determinare la frequenza ma anche il ritmo cardiaco. Sarà probabilmente da attribuire un importante ruolo al monitoraggio della frequenza cardiaca quando è richiesto un controllo costante e più avanzato. Qualora il paziente fosse affetto da una patologia cardiaca bisogna ricordare che i cardiopatici sono spesso pazienti gravi e la malattia che li colpisce, minacciandone acutamente la vita, diventa cronica rendendoli invalidi. Le sensazioni che turbano il paziente sono espressioni di disturbo del ritmo cardiaco che provocano l ansia, l angoscia, la fame d aria. Una diminuita funzionalità cardiaca, a prescindere dalla sua causa, conduce ad una ridotta funzione degli altri organi per la scarsa irrorazione sanguigna. La malattia cardiaca viene percepita dal paziente come minacciosa per questo motivo ha bisogno : rigoroso riposo a letto e controllo intensivo; che gli vengano evitati stress; che gli venga creato intorno un ambiente nel quale si senta sicuro, assistito efficacemente e in maniera partecipe; lo sforzo deve essere minimo; dopo patologie a carico cardiaco la prima mobilizzazione avviene sotto stretto controllo dei parametri vitali; il tempo di permanenza in poltrona viene aumentato gradualmente; l attività intestinale deve essere controllata e stimolata in caso di stipsi; le visite sono da limitare quando affaticano il paziente. Sedi di rilevazione - temporale: davanti all orecchio, oppure sopra ed esternamente all occhio; - carotidea: a livello del margine inferiore della cartilagine tiroidea - brachiale: sulla faccia anteriore del gomito - radiale: sulla faccia interna del polso, alla base del pollice - femorale: a metà della piega inguinale - poplitea: dietro il ginocchio - tibiale posteriore: al di sotto del malleolo mediale - pedidia: sul dorso del piede La Pressione arteriosa L attività cardiocircolatoria oltre che con la rilevazione del polso può essere verificata anche con la rilevazione della pressione arteriosa (PA). Con questo atto si intende misurare la pressione generata dalla contrazione dei ventricoli cardiaci e propagata attraverso i vasi del sistema cardiovascolare grazie all elasticità delle arterie. 9 Battista Graziella Assistenza di base

10 Il termine pressione si riferisce alla pressione arteriosa, determinata principalmente dal volume di sangue presente nelle arterie; due dei fattori che influenzano il volume di sangue arterioso sono la gittata cardiaca e le resistenze periferiche. La PA è caratterizzata da variazioni nel corso della giornata; la rilevazione deve tenere conto che può cambiare anche in funzione della respirazione, delle emozioni, dell esercizio fisico, dei pasti, dell uso di tabacco e alcool, della temperatura, del dolore, l età. La pressione arteriosa si distingue in sistolica o massima e diastolica o minima. La prima, (apertura della valvola aortica e polmonare), corrisponde alla forza con la quale il sangue viene spinto contro le pareti arteriose quando viene espulso dai ventricoli. Ha valori normali compresi fra 105 e 140 mmhg. La pressione diastolica (il cuore viene nuovamente riempito di sangue e si prepara per la successiva espulsione) è la forza che il sangue esercita all interno delle arterie quando i ventricoli sono in diastole. La rilevazione della PA è un atto che riveste una notevole importanza per le persone con patologie cardiocircolatorie, oltre che nel postoperatorio e in situazioni critiche. Modalità di rilevazione Può essere rilevata con metodiche invasive e non invasive. Quelle invasive consistono nell introduzione di un catetere in un arteria che può giungere fino alla cavità cardiaca. La rilevazione non invasiva viene rilevata utilizzando sfigmomanometro a mercurio e fonendoscopio, sfigmomanometro aneroide e fonendoscopio, rilevatore elettronico. Lo sfigmomanometro è costituito da un bracciale o manicotto e un manometro. Il bracciale contiene una camera d aria in gomma ed è rivestito da una guaina in tessuto lavabile. La camera d aria è connessa mediante un tubicino in gomma a una pompetta di gonfiaggio collegata al manometro, elemento di misurazione della pressione. Una valvola permette di regolare l afflusso e il deflusso di aria nel manicotto. Fondamentale che il bracciale sia della misura adeguata alla circonferenza del braccio e che sia mantenuto in sede con sistemi di fissaggio. Oggi in commercio esistono numerosi strumenti elettronici che consentono una rilevazione facile e veloce della pressione arteriosa anche a chi non è esperto nell'uso dello sfigmomanetro, da utilizzare soprattutto per l auto misurazione. L'affidabilità di queste apparecchiature è tendenzialmente buona, ma si consiglia di acquistare esclusivamente prodotti testati e certificati dalla comunità europea. Bisogna inoltre ricordare di effettuare dei controlli periodici per correggere eventuali starature dello strumento (orientativamente ogni sei mesi rivolgendosi laddove si acquistato lo strumento). I valori massimi e minimi rilevati sono espressi in millimetri di mercurio (mmhg) Tecniche di misurazione della pressione sanguigna raccomandate In base alle informazioni pubblicate, si presenta qui di seguito un riassunto della pratica raccomandata Il paziente dovrebbe essere seduto, essere a riposo da cinque minuti e avere il braccio sostenuto a livello del cuore. Nello specifico la posizione sdraiata o seduta andrebbe mantenuta per almeno 5-10 minuti prima di effettuare la rilevazione. In questo periodo di tempo il soggetto dovrebbe rilassarsi, per cui le condizioni ambientali dovrebbero essere confortevoli (suoni, temperatura, umidità ecc.). Il braccio deve essere tenuto libero da vestiti, possibilmente senza arrotolare camice o maglioni che potrebbero occludere parzialmente i vasi e aumentare così la pressione. Deve essere utilizzato un bracciale di misura adeguata ed il manicotto deve circondare il braccio completamente o per almeno l 80%. Il paziente non dovrebbe aver fumato o ingerito caffeina da almeno mezz ora prima della misurazione. Le misurazioni dovrebbero essere prese con uno sfigmomanometro a mercurio, un manometro aneroide tarato recentemente o con un mezzo elettronico tarato. Devono essere registrate sia la pressione sistolica che la diastolica. Una differenza tra i valori pressori misurati nelle due braccia è tutto sommato normale purché lo scarto sia inferiore rispettivamente a 10 mmhg per la massima e a 20 mmhg per la minima. In caso di differenza 10 Battista Graziella Assistenza di base

11 significativa tra i due arti, le successive misurazioni andrebbero effettuate sul braccio con pressione più elevata. Per la determinazione della pressione diastolica deve essere considerata la fase cinque di Korotkoff (sparizione del suono). La determinazione del valore pressorio deve essere stabilito facendo la media di due o più rilevazioni, compiute a distanza di due minuti; dovrebbero essere fatte più misurazioni se i valori differiscono di più di 5 mm/hg. Durante i controlli bisognerebbe compiere più rilevazioni della pressione cardiaca misurandola due tre volte a distanza di un minuto e calcolandone la media (somma dei valori rilevati diviso il numero di rilevazioni effettuate). Nella prima misurazione la pressione potrebbe infatti salire a causa dell'ansia. Comparando i risultati della misurazione della pressione sanguigna in persone sedute con il braccio supportato orizzontalmente o con il braccio mantenuto lungo il corpo, si è rilevata una differenza media di 11 mm/hg nella pressione sistolica e di 12 mm/hg in quella diastolica. Quando il braccio è posizionato al di sopra o al di sotto del livello del cuore i valori della pressione arteriosa rilevati cambiano all incirca di 20 mm/hg. Conseguentemente per la rilevazione della pressione sanguigna in posizione seduta, si raccomanda di mantenere il braccio supportato orizzontalmente approssimativamente a livello del cuore. Suoni di Korotkoff La misurazione della pressione sanguigna attraverso l auscultazione è basata sui suoni determinati da cambiamenti del flusso ematico, denominati suoni di Korotkoff, e sono: 1. Fase I Il livello pressorio al quale sono avvertiti i primi battiti, deboli e chiari; essi aumentano nel momento in cui il manicotto viene sgonfiato (punto di riferimento per la PA sistolica). 2. Fase II Durante lo sgonfiamento del manicotto quando sono avvertiti murmuri o rumori fruscianti. 3. Fase III Il periodo durante il quale i rumori sono più decisi ed aumentano in intensità. 4. Fase IV Quando è avvertito un rumore distinto, brusco, soffocato. 5. Fase V Il livello pressorio al quale è avvertito l ultimo suono (punto di riferimento per la PA diastolica). Posizionato il bracciale si apprezza l arteria brachiale dove poi si appoggerà il fonendoscopio che permette di sentire la pressione con metodo auscultatorio; in questo caso si percepiranno sia la massima che la minima. La pressione può essere rilevata anche con metodo palpatorio, apprezzando il polso radiale; in questo caso si percepiranno solo i valori della massima. Consigliabile per avere una maggiore attendibilità di rilevazione utilizzare i due metodi combinati. La pressione arteriosa può essere rilevata anche in altre sedi quali il braccio destro, gli arti inferiori; importante in questo caso segnalare oltre che il valore anche la sede di rilevazione. In alcuni casi il medico richiede anche una rilevazione in ortostatismo e clinostatismo; annotare in questo caso le diverse modalità di rilevazione. Segnalare inoltre eventuali stati di agitazione durante la rilevazione e ricontrollare. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito i seguenti valori per un soggetto adulto di età compresa tra i 20 e i 60 anni: per rientrare nella norma, la pressione arteriosa deve essere inferiore a 140/90. Valori pressori inferiori a 120/80 sono da considerarsi ottimali, purché la pressione arteriosa massima sia superiore a 100, altrimenti si ha ipotensione. Invece quando la pressione arteriosa è superiore a 139/89 si ha l'ipertensione. L'ipertensione è lieve se la pressione è compresa tra /90-99, mentre se questa è compresa tra / l'ipertensione è moderata. A valori pressori superiori a 180/110 corrisponde un ipertensione di grado severo. 11 Battista Graziella Assistenza di base

12 Pressione arteriosa Sistolica Diastolica Ottimale < 120 < 80 Normale Normale-Alta Ipertensione grado 1 (lieve): Ipertensione grado 2 (moderata): Ipertensione grado 3 (grave): >180 > Battista Graziella Assistenza di base