Verso l individualizzazione delle indicazioni e del tipo di intervento resettivo pancreatico:

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1 Massimo Falconi, Nora Sartori U.O. Chirurgia Generale B Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Verona Verso l individualizzazione delle indicazioni e del tipo di intervento resettivo pancreatico: una chirurgia sempre più basata sul buon senso INTRODUZIONE Numerosi fattori stanno contribuendo al cambiamento di mentalità che si sta osservando tra i chirurghi che si interessano di pancreas. Il primo di essi è sicuramente legato al cambiamento della popolazione osservata. Infatti nel corso degli anni la popolazione dei pazienti sottoposti ad intervento pancreatico demolitivo è mutata notevolmente. Esemplificativa, a questo proposito, è l esperienza pubblicata da Balcom JH, et al (Balcom JH 4th, et al. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg Apr;136(4):391-8). che riportano l esperienza del Massachussetts General Hospital relativa a 733 resezioni pancreatiche, sia della testa che della coda, eseguite dal 1990 al 2000 divise in gruppi in relazione a tre periodi (90-95, ). L età media dei pazienti è andata progressivamente alzandosi da 57 anni del primo periodo ai 65 del terzo. Il cambiamento tuttavia non riguarda solo il tipo di paziente ma anche le indicazioni all intervento. Sempre nella stessa esperienza la proporzione di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per neoplasie cistiche è salita dal 9.9 al 20%. In altre parole abbiamo a che fare con una popolazione di pazienti sempre più anziana in cui le indicazioni sono rappresentate sempre più frequentemente da patologie benigne o, comunque, a basso grado di malignità, quando comparate con la prognosi e la biologia dell adenocarcinoma pancreatico. L incremento di tali patologie, a sua volta, non sembra imputabile ad un reale aumento epidemiologico, ma all estensivo utilizzo di tecniche di cross-sectional imaging anche per sintomatologia vaga o per follow up. Inoltre i dati raccolti in grandi casistiche di pazienti resecati per adenocarcinoma pancreatico ha fatto scendere il chirurgo dal suo piedistallo di unico possibile interprete del tentativo di cura della malattia ad uno dei protagonisti che troppo spesso si deve misurare con una biologia la cui aggressività va oltre le possibilità di guarigione attraverso la sola terapia locale. Tali cambiamenti non potevano e non possono che comportare nei chirurghi una maggiore consapevolezza, non solo dei possibili vantaggi offerti, ma anche dei possibili danni causati. E, infatti, noto che la chirurgia pancreatica resettiva è una chirurgia difficile, non scevra di complicanze e mortalità. In pratica da una mentalità caratterizzata dall assioma che la chirurgia pancreatica rappresentava in ambito di patologia neoplastica la sola possibilità di cura si sta passando al concetto che la chirurgia pancreatica può offrire la cura ma al tempo stesso può rappresentare un over-treatment non sempre vantaggioso per il paziente. Il concetto di primum non nocere si riaffaccia prepotentemente nei reparti chirurgici! 1 / 5

2 Passando dalla filosofia alla pratica i cambiamenti hanno riguardato principalmente le indicazioni all intervento e il tipo di intervento stesso. INDICAZIONI ALL INTERVENTO A questo proposito vi sono due grandi famiglie da considerare: l adenocarcinoma duttale e le neoplasie benigne o a basso grado di malignità. Adenocarcinoma Duttale Purtroppo ancora oggi, nonostante le enormi risorse investite, la prognosi dell adenocarcinoma duttale rimane una delle peggiori tra quelle delle neoplasie che colpiscono l uomo. Incidenza e prevalenza coincidono, dal momento che in media la sopravvivenza dei pazienti affetti da questa malattia non supera l anno. Il panorama, tuttavia, non è solo desolante, perché molti passi in avanti sono stati fatti. La disponibilità di gemcitabina, in Italia dal 1995, ha fatto riscoprire il valore della qualità della vita per questi pazienti ed ha portato ad modesto ma significativo aumento della sopravvivenza. Oggi un paziente con malattia localmente avanzata ha una aspettativa di vita che si aggira intorno all anno, mentre è di 6 mesi per un paziente con metastasi già alla diagnosi. Quando le indicazioni sono corrette, i risultati della chirurgia resettiva sono in media migliori, soprattutto in ragione di uno stadio di malattia più favorevole. Infatti, se il chirurgo riesce a raggiungere una radicalità macroscopica l aspettativa di vita è di circa 18 mesi con una sopravvivenza a 5 anni intorno al 20%. Tuttavia, questo dato si riduce drasticamente quando il chirurgo lascia dietro di sé un residuo macroscopico malattia (R2). In questi casi la sopravvivenza si attesta intorno ai 9 mesi, ma con una qualità di vita inficiata dalle complicanze e dagli esiti di un intervento demolitivo. La disponibilità, inoltre, di metodiche meno invasive della chirurgia per la palliazione dell ittero, quali il posizionamento di stents nella via biliare per via endoscopica o transepatica, riducono ulteriormente la necessità di interventi chirurgici. In altre parole, oggi, di fronte ad un paziente con sospetta diagnosi di carcinoma duttale, gli sforzi devono essere mirati a: 1) non porre indicazioni alla chirurgia sulla base di apriamo e poi vediamo ; 2) una corretta stadiazione che escluda soprattutto la presenza di metastasi epatiche o a distanza; 3) in quest ultima situazione l unica giustificazione alla laparotomia è la presenza di sintomi legati ad occlusione intestinale alta, mentre l ittero, se presente, dovrebbe essere palliato per via non chirurgica; 4) valori molto elevati di marcatore, presenza di dolore o la quasi certezza di lasciare un residuo macroscopico di malattia dovrebbero rappresentare controindicazioni assolute all intervento demolitivo, che può essere riconsiderato dopo una terapia neo-adiuvante; 5) nella malattia localmente avanzata l indicazione al trattamento chirurgico dell ittero dovrebbe essere riservata solo ai pazienti in migliori condizioni cliniche (quindi con l aspettativa di vita maggiore); 6) la palliazione transepatica dell ittero deve essere presa in considerazione solo per impercorribilità o dopo fallimento della manovra endoscopica; quest ultima, tuttavia dovrebbe prevedere sempre il posizionamento di protesi metalliche, autoespandibili rispetto a quelle di polietilene, nei pazienti a più lunga aspettativa di vita. Neoplasie Benigne a Basso Grado di Malignità 2 / 5

3 Abbiamo già sottolineato come le caratteristiche dei pazienti sottoposti a chirurgia resettiva pancreatica stia progressivamente cambiando. A questo contribuisce, oltre al già citato aumento di indagini cross-sectioning, un importante miglioramento culturale avvenuto del campo dell inquadramento nosologico delle neoplasie pancreatiche. Tutto quello che un tempo veniva definito semplicemente come carcinoma oggi viene in parte riconosciuto come diverso e, soprattutto, a diversa prognosi. Si sono, in altre parole, riconosciute neoplasie benigne o a basso grado di malignità. Alcune di esse tendono a colpire una popolazione estremamente giovane, altre, al contrario, una popolazione anziana. Alcune sono benigne, altre possono presentare, se non lo sono già alla diagnosi, un più o meno alto potenziale verso la malignità. In questi casi il fattore evolutivo maggiormente riconosciuto è il tempo. Tutto questo ha portato il chirurgo a soppesare sempre di più il rapporto, in termini di costo-beneficio, tra biologia di malattia e peso dell intervento chirurgico, sia per quel che riguarda la morbilità che la mortalità. Dal punto di vista pratico, inoltre, lo ha anche costretto, una volta posta l indicazione all intervento, a modulare l estensione della sua resezione. Infatti di fronte ad un carcinoma, l unica resezione proponibile, se percorribile, può essere, in relazione alla sede ed alla estensione di malattia, una duoodeno-cefalo-pancreasectomia, una spleno-pancreasectomia sinistra od una pancresectomia totale, in ogni caso con linfadenectomia consensuale. In neoplasie benigne o a comportamento biologico meno aggressivo, può essere proposta la resezione completa della sola lesione o al massimo con sacrificio di una piccola quota di parenchima sano, rimanendo l intervento, comunque, oncologicamente corretto. Il vantaggio di questa scelta risiede nel fatto che la preservazione della maggior parte di parenchima pancreatico sano comporta un minor rischio di sequele a lungo termine, quali insufficienza endocrina (diabete) o esocrina (steatorrea). A questa categoria di interventi appartengono le enucleazioni, le enucleo-resezioni e la pancreasectomia intermedia ( la middle-pancreatectomy degli autori anglosassoni). Queste procedure, pur essendo più limitate e meno invasive delle resezioni cosiddette tipiche, non espongono a minor numero di complicanze addominali rispetto a quelle osservate dopo resezioni maggiori, anzi presentano un numero di fistole pancreatiche postoperatorie significativo più alto. Per l enucleazione e per l enucleo-resezione la ragione risiede nel fatto che il piano di resezione è intra-parenchimale, mentre per la resezione intermedia ciò si spiega con la presenza, dopo l asportazione del corpo della ghiandola, di due monconi che raddoppiano il rischio di fistolizzazione. In questo tipo di intervento il moncone cefalico viene di solito affondato con punti staccati, come nel caso di spleno-pancreasectomia, mentre la coda del pancreas viene anastomizzata con un ansa digiunale (pancreo-digiunostomia) o con lo stomaco (pancreo-gastrostomia), come dopo duodeno-cefalo-pancreasectomia. Esamineremo brevemente ciascuna delle patologie neoplastiche pancreatiche definite benigne o a basso grado di malignità e sottolineeremo per ciascuna sia le indicazioni che le possibili scelte conservative. Mi corre, però, l obbligo di sottolineare che le successive affermazioni, più che fondate su una Medicina Basata sulla Evidenza, sono frutto dell esperienza, condivisa il più delle volte dalla Letteratura, o possono essere legate anche ad opinioni personali o della scuola cui appartengo. Vogliono, in ogni caso, rappresentare un utile spunto di riflessione. Cistoadenomi sierosi Sono neoplasie considerate benigne senza alcun potenziale di malignità. L indicazione chirurgica dovrebbe essere posta, quindi, solo in caso di dubbio diagnostico con altre forme neoplastiche a potenziale malignità (citoadenomi mucipari; vedi paragrafo successivo) o 3 / 5

4 quando sintomatiche. Quando esista una indicazione chirurgica, qualsiasi tecnica di preservazione parenchimale pancreatica o della milza dovrebbe essere perseguita. Tuttavia le forme in cui l indicazione viene posta per la sintomaticità, sono generalmente di grandi dimensioni e raramente consentono sparing-procedures. In questi casi, quando l intervento chirurgico resettivo è ad alto rischio di complicanze o molto mutilante (necessità di pancreasectomia totale) può avere senso una atteggiamento conservativo, scegliendo di palliare i sintomi ostruttivi mediante derivazione della via biliare e/o dello stomaco. Cistoadenomi mucipari La potenziale malignità di queste lesioni fa sì che esista sempre l indicazione all intervento chirurgico demolitivo, fatto salvo il giudizio di operabilità. La loro prevalenza al corpo-coda raramente rende ragionevole una scelta di resezione atipica. Se non esistono dubbi di malignità (pareti sottili, assenza di noduli, assenza di calcificazioni a guscio d uovo, marcatori nei limiti, assenza di diabete) può essere presa in considerazione la preservazione della milza. In questi casi un approccio laparoscopico trova il suo terreno ideale. Tumori pseudo-papillari (solido cistici degli autori anglosassoni) Può essere seguita la stessa filosofia relativa ai cistoadenomi mucipari, quindi, sempre indicazione all intervento di resezione. Sono generalmente lesioni di grandi dimensioni, raramente maligne (10% dei casi). Pur prediligendo anch esse il corpo-coda, in un terzo dei casi colpiscono la testa. Quando ragionevolmente perseguibili, hanno spazio interventi che prevedano sia la conservazione della milza che del parenchima pancreatico. Tumori papillari mucinosi intraduttali (IPMT) Sono le neoplasie il cui riconoscimento ha portato, in questo ultimo decennio, sia alla elevazione dell età media dei pazienti sottoposti ad intervento, che alla diversificazione delle indicazioni. Colpiscono generalmente una popolazione anziana, senza prevalenza di sesso. Dal punto di vista morfologico si riconoscono due forme: quelle coinvolgenti il dotto principale (centrali) e quelle che colpiscono i soli dotti collaterali (periferici o branch-side degli autori anglosassoni). La distinzione non ha solo valore morfologico ma, a nostro avviso, determina scelte terapeutiche anche diametralmente opposte. Centrali Non vi è dubbio che un IPMT con coinvolgimento settoriale o totale del dotto pancreatico principale abbia una precisa indicazione chirurgica. La percentuale di forme degenerate, infatti, varia, nelle diverse serie dal 60 al 92%, con una media che si aggira intorno al 70%. Pur essendo stati descritti interventi conservativi in termini di parenchima pancreatico, il rischio di un trattamento oncologicamente non radicale, a mio avviso, non giustifica tale atteggiamento. Periferici (branch-side degli autori anglosassoni) Nelle forme periferiche, la percentuale di degenerazione riportata è molto più bassa e si aggira in media intorno al 25%. In generale, le forme periferiche tendono ad essere multifocali in più del 50% dei casi, inoltre il loro riscontro è occasionale in più del 25% dei casi. Infine, dato più importante, le forme a più alto rischio di degenerazione sono riconoscibili sulla base di precisi parametri clinici, laboratoristici e radiologici. In ambito clinico, sospetta è la presenza di ittero e diabete, mentre sul piano del laboratorio assume una sua validità l innalzamento patologico del Ca19.9. Pareti spesse, dimensioni superiori ai 3 centimetri, presenza di noduli o papille 4 / 5

5 all interno della lesione rappresentano, invece, i criteri radiologici di sospetto. Ne deriva che, in presenza di lesioni sintomatiche e/o con uno dei suddetti criteri, la strategia non è diversa rispetto a quella adottata per le forme centrali, mentre una politica di stretto follow up sembra perseguibile e razionale negli altri casi. Neoplasie endocrine Sono state tra le prime neoplasie pancreatiche per le quali è stato applicato il criterio di una resezione regolata sulla base delle dimensioni della lesione. Patognomonico di questa politica è l insulinoma, che presenta comportamento benigno in più del 90% e dimensioni inferiori a 1,5 cm in più dell 85% dei casi. Questo atteggiamento conservativo è stato traslato anche alle forme endocrine non funzionanti, il cui riscontro occasionale è sempre più frequente. Rimane tuttavia l assenza di dati circa un valore cut-off di sicurezza per la variabile dimensione. Considerando i parametri forniti dalla classificazione del WHO del 2000 sembra accettabile una politica conservativa ( risparmio di parenchima e/o conservazione della milza) per lesioni le cui dimensioni siano intorno ai 2 centimetri. Diversamente, lesioni di diametro superiore dovrebbero essere trattate con resezioni tipiche. Ultimamente, data la sempre più alta incidenza di forme incidentali, qualche Autore ha affacciato l ipotesi del follow up per lesioni inferiori ai 2 centimetri di diametro in cui, per localizzazione, l unica possibilità di resezione sia rappresentata da una duodenocefalopancreasectomia. CONCLUSIONI L accrescimento culturale che si è osservato in questi ultimi anni e la migliore conoscenza della biologia delle diverse forme neoplastiche che possono colpire la ghiandola pancreatica non possono non avere riflessi sulle scelte chirurgiche. E un percorso ancora in fieri, anche se non vi è dubbio che sono cambiate sia alcune indicazioni che il tipo di resezione. Vi è, inoltre, una maggiore consapevolezza nella valutazione dei costi in senso lato, sia in termini di impatto sulla qualità della vita, che di sequele a lungo termine, quali il diabete e la steatorrea. Questa nuova mentalità deve sempre più appartenere al chirurgo moderno che, oltre a ricercare la guarigione del paziente, non deve dimenticare di to make the operation that fit the disease. 5 / 5