APPROPRIATEZZA E LINEE GUIDA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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1 APPROPRIATEZZA E LINEE GUIDA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Piergiorgio Quadri Savona, 25 ottobre 2008

2 APPROPRIATEZZA: SIGNIFICATO APPROPRIATO, ADEGUATO, CONVENIENTE (DEVOTO OLI) APPROPRIATEZZA CLINICA O SPECIFICA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA APPROPRIATEZZA SCIENTIFICA APPROPRIATEZZA ETICA, DEONTOLOGICA, ECC

3 APPROPRIATEZZA UNA PRESTAZIONE PUO ESSERE DEFINITA APPROPRIATA QUANDO VIENE EROGATA AL PAZIENTE GIUSTO, AL MOMENTO GIUSTO NELLA GIUSTA QUANTITA, AL LIVELLO ORGANIZZATIVO OTTIMALE

4 APPROPRIATEZZA SPECIFICA O CLINICA ( diagnostica o terapeutica) esprime la misura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve RAPPORTO qualità-prezzo costo-beneficio paziente-società EFFICACIA capacità dello strumento di raggiungere lo scopo: influenzare il ragionamento diagnostico, la terapia e la prognosi

5 APPROPRIATEZZA LINEE GUIDA Raccomandazioni di corretto comportamento clinico-diagnostico formulate in base a studi critici di revisione della letteratura con valutazione dell efficacia.

6 Appropriatezza : diagnostica per immagini Tener presente.. Test sempre più accurati non necessariamente migliorano il trattamento e che esistono molti metodi diversi per formulare raccomandazioni sui percorsi diagnostici, non tutti ben validati

7 Appropriatezza : diagnostica per immagini. Lo scopo di qualsiasi procedura diagnostica è di guidare le decisioni terapeutiche migliorando la prognosi del paziente I test diagnostici dovrebbero essere valutati rigorosamente con gli stessi strumenti con i quali valutiamo gli interventi terapeutici MA. A differenza di quanto accade per le procedure terapeutiche la metodologia della ricerca in diagnostica è molto meno ben strutturata di quella in ambito terapeutico I finanziamenti molto raramente sono relativi a studi di diagnosi

8 Criteri valutazione test diagnostici 1. FATTIBILITA TECNICA ED OTTIMIZZAZIONE - capacità di produrre risultati affidabili. 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA - sensibilità e specificità. 3. IMPATTO SUL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO - quante volte la diagnosi clinica pre-test si è modificata dopo il test. 4. IMPATTO SULLA SCELTA TERAPEUTICA - quante volte il trattamento pianificato prima del test è stato modificato dopo il test. 5. IMPATTO SULLA PROGNOSI DEL PZ. - quanti pz. Sono migliorati dopo la diagnosi in rapporto a coloro che non sono stati sottoposti al test. 6. IMPATTO SULLA SOCIETA - analisi costo-efficacia.

9 FATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO DIAGNOSTICO-CLINICO TRUISMO (una frase nella quale si collega a una verità lapalissiana una affermazione di cui non si fornisce spiegazione). Lombalgia da discartrosi. ICONOLATRIA E MISTICISMO (convinzione quasi religiosa che ciò che si vede in una indagine radiografica, o non si visualizza per accettazione del solo referto, sia certamente la causa della sindrome dolorosa). INTOSSICAZIONI DA IMMAGINI (numero spropositato di indagini per la medesima situazione clinica, follow up inutili...) SCARSO SENSO CRITICO DEL RADIOLOGO (chiari segni di spondiloartrosi, ernie di Schmorl etc)

10 APPROPRIATEZZA Il costante incremento della spesa sanitaria spinge le società a perseguire una politica del contenimento intesa in una riduzione dei costi inutili e inappropriati individuando una serie di percorsi virtuosi tesi ad ottimizzare l intervento medico.

11 CODICE DEONTOLOGICO Art. 13 La prescrizione di un accertamento diagnostico non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico.

12 RIFERIMENTI LEGISLATIVI DECRETO LEGISLATIVO 26 MAGGIO 2000, N. 187 Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM PROTEZIONE SANITARIA DELLE PERSONE CONTRO I PERICOLI DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI CONNESSE AD ESPOSIZIONI MEDICHE

13 LA COMUNICAZIONE è problematica Gran parte dei medici sottostima o ignora del tutto gli effetti radiobiologici dei RX I pazienti percepiscono in modo inappropriato i reali pericoli per cui sottovalutano comportamenti certamente rischiosi (fumo, sedentarietà, tossicodipendenze ecc.) enfatizzando invece rischi assai meno certi allo stato attuale delle conoscenze (influenza aviaria, ogm, elettrosmog ecc.) Da A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.

14 Radiazioni ionizzanti EFFETTI DANNOSI SULLA SALUTE STOCASTICI DETERMINISTICI Probabilistici Si valore soglia No valore soglia Eritema, ulcere cutanee Dose dipendenti Leucopenia, les. cristallino Gravità indip. dose Morte fetale, anomalie crescita e sviluppo

15 DOSE EFFICACE (msv) ( Stima del rischio complessivo di effetti stocastici Si basa sulla diversa radiosensibilità dei tessuti Consente il confronto del rischio legato all utilizzo di altre indagini od altri tipi di esposizioni

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20 COSA ACCADREBBE SE I radiologi indicassero nel referto dell esame radiologico eseguito sia esso TC o di radiologia convenzionale la dose equivalente alla lastra del torace!

21 D. LGS. 187/00 Art. 3 Principio di giustificazione E vietata l esposizione non giustificata. Efficacia: rapporto fra potenziali vantaggi complessivi ed il danno considerando le tecniche alternative. Giustificazione preliminare in rapporto agli obiettivi specifici valutata per il singolo individuo.

22 D. LGS. 187/00 Art. 3 Principio di giustificazione Riferimento a indagini precedenti per valutare se non contengano già le informazioni necessarie. Particolare attenzione a indagini a scopo medico-legale

23 D. LGS. 187/00 Art. 5 Responsabilità Le esposizioni mediche sono effettuate dallo specialista su richiesta motivata del prescrivente. La scelta delle metodologie e tecniche idonee ad ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo detrimento individuale e la valutazione sulla possibilità di utilizzare tecniche sostitutive non basate su radiazioni ionizzanti compete allo specialista

24 D. LGS. 187/00 Art.10 Gravidanza Corresponsabilità di prescrivente e specialista nell individuare stato di gravidanza. Art. 14 Apparato sanzionatorio Arresto fino a tre mesi e ammenda da 5 a 20 milioni.

25 GIUSTIFICAZIONE LA RICHIESTA Non è possibile valutare l appropriatezza e quindi giustificare l indagine senza l espressione del quesito diagnostico Inoltre l esplicitazione del preciso quesito permette: Di rispondere effettivamente ad ogni domanda del prescrivente Condurre un indagine tecnicamente mirata

26 LA RICHIESTA Non confondere notizie cliniche con ipotesi diagnostica, ad esempio: Algie ipocondrio destro èla segnalazione di una sintomatologia mentre Sospetta colecistite acuta è un ipotesi diagnostica

27 LA RICHIESTA False diagnosi Controllo Controllo salute Accertamenti D.n.d.d. Follow-up inutile Cisti epatica Angioma stabilizzato Artrosi

28 METODOLOGIA Anamnesi Esame obiettivo Formulazione di sospetto/ipotesi diagnostica Prescrizione di indagine adeguata o di algoritmo diagnostico

29 LA RICHIESTA Numerosi lavori scientifici hanno messo in evidenza l altissima percentuale di incompleta o erronea compilazione della richiesta, soprattutto per: # Mancanza di giustificazione-espressione di ipotesi diagnostica # Mancanza di qualunque notizia clinica # Inadeguatezza dell indagine richiesta assoluta o relativa

30 REFERTO RADIOLOGICO Eventuale trascrizione quesito diagnostico. Descrizione sintetica metodologia indagine. Descrizione reperti, molto sintetica per la normalità. Descrizione dettagliata del reperto patologico. Corrispondenza con eventuali reperti obiettivi. Confronto con eventuali precedenti. Conclusioni. Eventuale prosecuzione diagnostica.

31 REFERTO RADIOLOGICO No! Referto solo descrittivo Referto senza misurazioni ripetibili Referto senza risposta specifica Invariato rispetto alle indagini precedenti.

32 Con l accordo Stato-Regioni del 22/11/2001 sono stati demandati alle Regioni i criteri e le modalità per contenere il ricorso e l erogazione delle prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nell utilizzo delle risorse

33 In base agli indirizzi espressi nella delibera del 19/6/2003 della Conferenza Unificata, che individua come uno degli impegni prioritari l elaborazione di linee guida ed organizzative per contenere il ricorso e l erogazione di prestazioni, l A.S.S.R. ha costituito un Gruppo di lavoro che, seguendo specifiche indicazioni, ha elaborato il testo Linee guida in diagnostica per immagini

34 Le linee guida elaborate dal gruppo di lavoro presso l ASSR e costituito da rappresentanti delle Società Scientifiche interessate, dalla FISM, dall Istituto Superiore di Sanità e dal Ministero della Salute, dopo le necessarie verifiche con i tecnici nominati dalle Regioni sono state approvate dalla Conferenza Stato- Regioni il 28 ottobre 2004.

35 Gli obiettivi fondamentali sono: * giustificazione delle indagini (appropriatezza) * radioprotezione * contenimento della spesa

36 Obiettivo primario Riduzione degli esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti in quanto: non aggiungono valore al sospetto diagnostico del clinico né lo correggono non sono utili a modificare la gestione clinica del paziente

37 Questi esami comportano: *Spreco di risorse già limitate * Allungamento dei tempi di attesa *Indebita irradiazione del paziente con aumento della dose collettiva alla popolazione

38 Grado di evidenza Grado di evidenza «A) studi a controllo random, metaanalisi, rassegne sistematiche «B) studi sperimentali ed osservazionali «C) altre evidenze per le quali il parere si basa sull osservazione di esperti con l approvazione di autorità riconosciute

39 Le linee guida non devono essere considerate regole inflessibili e non hanno lo scopo di stabilire uno standard legale di riferimento né vanno usate a tal fine

40 Le linee guida si propongono di fornire ai medici prescriventi ed ai medici specialisti in radiologia e MN uno strumento formativo per assicurare ai pazienti appropriate ed adeguate prestazioni di diagnostica per immagini

41 Il giudizio finale riguardante l appropriatezza di qualunque indagine radiologica e medico nucleare spetta infatti allo specialista medico radiologo o medico nucleare che possono prendere provvedimenti difformi dalle linee guida quando vi siano precise e particolari motivazioni

42 RACCOMANDAZIONI Indagine indicata: opportuna in quanto contribuisce con grande probabilità alla diagnosi clinica e alla gestione del paziente Indagine specialistica: di norma complessa o costosa, eseguita su richiesta di medici esperti che ne valutano i risultati ed agiscono di conseguenza Indagine inizialmente non indicata: quando l esperienza dimostra che il problema clinico di solito si risolve con il tempo

43 Indagine non indicata di routine: richiesta soddisfatta solo quando il medico la motivi in modo incontrovertibile Indagine non indicata: assenza della base logica all esecuzione dell indagine

44 Grazie per l attenzione

45 LA BUONA PRATICA CLINICA L invadenza della tecnologia rischia di impoverire sempre più la cultura clinica dei medici e soprattutto inaridire la relazione umana tra medico e paziente. Ecco spiegato il successo delle medicine non convenzionali che si riaffidano spesso al buon senso clinico Da A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.

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50 Grazie per l attenzione

51 PRESCRIVENTE RADIOLOGO Il radiologo è medico specialista e, come tale, ha il diritto/dovere di prescrivere. Quando? Indagine più appropriata Indagine che nasce dalla precedente come approfondimento Indagine non eseguibile subito o nella struttura

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53 SINDROME DEL PIRIFORME M. faccia ant. sacro trocantere Dolore alla natica che si irradia all anca e alla coscia. Aterazione miofasciale con coseguente irritazione del n. sciatico che passa profondamente DIAGNOSI CLINICA Dolore provocato dalla manovra di di abduzione/rotazione esterna contro resistenza o adduzione/rotazione interna passiva

54 CODICE DEONTOLOGICO Art. 6 Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure tenendo conto dell uso appropriato delle risorse

55 APPROPRIATEZZA Efficacia Rapporto costi/benefici paziente/società Qualità/prezzo EBM Concetto relativamente nuovo che tiene conto di fattori individuali e sociali E sempre un rapporto

56 Le linee guida non devono essere considerate regole inflessibili e non hanno lo scopo di stabilire uno standard legale di riferimento né vanno usate a tal fine

57 Le linee guida si propongono di fornire ai medici prescriventi ed ai medici specialisti in radiologia uno strumento formativo per assicurare ai pazienti appropriate ed adeguate prestazioni di diagnostica per immagini

58 Obiettivo secondario Contribuire a migliorare e incrementare i contatti tra medico curante e specialista in Diagnostica per Immagini Ottimizzazione dei percorsi diagnostici Migliore utilizzazione delle risorse con rilevante beneficio per la salute individuale e per i costi sostenuti dal SSN