LA PRESCRIZIONE DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN MEDICINA GENERALE. Enrico Beretta

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1 LA PRESCRIZIONE DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN MEDICINA GENERALE Enrico Beretta Medico di Medicina Generale Concorezzo - MB Monza 19 Settembre 2013

2 Prescrivere in MG Prima di fare un esame decidete che cosa fare se è positivo o negativo, e se la risposta è la stessa non fatelo Archibald Cochrane

3 Prescrivere in MG Nella realtà una prescrizione può anche servire per: Prendere tempo (che di per sé può assumere una valenza terapeutica) Mantenere la relazione con il paziente Tranquillizzare l assistito Confermare ai suoi occhi la correttezza di una diagnosi già evidente A patto che: Il medico sia pienamente consapevole degli obiettivi Valuti bene i rischi (falso + o -) ma anche la possibilità di non raggiungere gli scopi per cui sono stati richiesti (es.: una Rx T normale in un fumatore alibi per continuare a fumare) Tenga presente i costi in termini economici, organizzativi o psicologici (in caso di esiti inaspettati) che possono ricadere sul paziente Si chieda se non ci sono altri mezzi (meno rischiosi o costosi) per raggiungere gli scopi. V. Caimi 2003

4 In pratica nella MG Complessità del contesto nel quale è inserito il MMG Offerta di servizi (strutture accreditate) Medicina difensiva Specialistica (H, Accreditata, Privata) Bisogni del paziente MMG Prescrizione diretta Prescrizione indotte Induzione di bisogni (media, internet, ecc ) Tradizionalmente il MMG ricopre un duplice ruolo di agenzia : Da un lato quello di erogatore diretto delle cure mediche di I livello Dall altro quello di traduttore dei bisogni dei pazienti in prestazioni medico-specialistiche di II livello

5 Offerta di servizi Il Sistema Sanitario regionale Lombardo (legge 37 del 1998) enfatizza la libertà di scelta del cittadino/utente e la parità di condizioni tra strutture pubbliche e private in competizione tra loro In tale contesto è possibile che l offerta di II livello possa indurre la domanda in modo favorevole alle convenienze del produttore stesso (Levaggi e Capri, 2001) Il governo della domanda deve essere ripensato come governo delle strutture d offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare (Longo 2004)

6 Bisogni del paziente Medicina in trasformazione I modelli sanitari sembrano non riuscire a fronteggiare il rapido evolversi della domanda che si esprime sempre più come: bisogno di significare il proprio malessere piuttosto che bisogno di cura Per l utente è ormai essenziale una diagnosi prima della cura (più importante della stessa richiesta di benessere) Delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinica (non è aumentato il ricorso alla visita specialistica, o comunque, non con pari intensità dell incremento di indagini strumentali)

7 Bisogni del paziente Medicina in trasformazione Confusione normalità/patologia Continua ridefinizione dei parametri Nuove epidemie create dal mercato Prescrizione terapeutica/prescrizione cosmetica Molta tecnologia e poca scienza (scomparsa del ragionamento clinico) La medicina va incontro non ai bisogni ma alle difese nevrotiche degli individui Il marketing sanitario alimenta illusioni irrealistiche E impossibile rinunciare alle illusioni di onnipotenza e immortalità

8 Bisogni del paziente Il medico arranca dietro: un impossibile ideale di salute definito (imposto) da altri; la necessità di fornire prestazioni appropriate a risolvere un problema reale del paziente (indicazioni, costi, ecc ).

9 Bisogni del paziente L agenda segreta del paziente Bisogno di identità (L identità viene ricercata in un consumo sanitario usa e getta) Il bisogno di cura (E un bisogno biologico che opera attraverso i legami personali, sociali e affettivi) Il bisogno di vincere la paura (Angoscia di fronte ad un rischio indeterminato) Bisogno di immediatezza e illimitatezza (Una soluzione immediata per non percepire il panico) Il bisogno di essere controllati (Alla medicina si chiedono regole di vita) Il bisogno di beni di conforto (Attraverso il consumo sanitario alla ricerca di conforto)

10 IL MMG e i bisogni del paziente Deve tener conto di questa realtà: Valorizzazione della relazione Non colludere con i bisogni indotti (non facile) Non confondere i ruoli Non ritualizzare i compiti e non rendere ossessive le procedure Trovare e mantenere un equilibrio tra accoglienza ed efficienza

11 Medicina difensiva Dal 1995 al 2005 il numero dei sinistri denunciati alle assicurazioni in Italia, nel campo delle responsabilità civili nel settore sanitario, è passato da poco più di a circa con un incremento del 65% (ANIA 2007) Trentamila denunce e dodicimila processi penali intentati nell ultimo anno da parte di pazienti a carico di medici per presunta responsabilità colposa derivante dall attività professionale (Dall inchiesta de L Espresso del 29/05/2008, Dottore ti denuncio ).

12 Medicina difensiva Centro Studi Federico Stella sulla giustizia penale e la politica criminale (CSGP) dell Università Cattolica di Milano (2010) Società Italiana di Chirurgia 1000 medici intervistati 77.9% ammette di aver adottato almeno un comportamento di Medicina Difensiva durante l ultimo mese 82.8% ha inserito in cartella annotazioni evitabili 69.8% ha proposto il ricovero di un pz gestibile ambulatorialmente 61.3% ha prescritto un numero maggiore di esami diagnostici 58.6% ha richiesto un consulto non necessario di altri specialisti 51.5% ha prescritto farmaci non necessari 26.2% ha escluso pazienti a rischio da alcuni trattamenti

13 Medicina difensiva Motivazioni 80.4% ha timore di un contenzioso Medico Legale 65.7% influenza di precedenti contenziosi a carico dei propri colleghi 59.8% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento 51.8% è influenzato da precedenti esperienze personali 43.5% ha il timore di ricevere una pubblicità negativa da parte dei mass-media ETA dei medici anni 92.3% adottano comportamenti difensivi anni 67.45% adottano comportamenti difensivi

14 Medicina difensiva Chi si difende da chi? E perché? I dati della prima ricerca nazionale sulla Medicina Difensiva Roma 23 Novembre Raccolta dati su 2783 medici su tutto il territorio italiano. Tra 2009 e 2010 Percezione del rischio Il 78,2 % si sente oggi più a rischio di denuncia rispetto al passato Il 65,4 % si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni Il 68,9% dichiara che la probabilità di essere denunciato è fino al 30% Il 25% dichiara che la probabilità è superiore al 30% Il 6,7% dei medici ritiene che la probabilità di essere denunciati è nulla

15 Medicina difensiva Farmaci: circa il 53 % dei medici dichiara di prescrivere farmaci per ragioni di medicina difensiva. (13% circa di tutte le prescrizioni) Visite specialistiche: 73 % ( 21%) Esami di laboratorio: 71% (21%) Esami strumentali: 75,6% (22,6%) Ricoveri: 49,9% (11%) Probabile incidenza economica della M. D. sulla spesa sanitaria del 10.5%

16 Prescrizioni indotte Obiettivi: Quantificare le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento della medicina di II livello (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali pubblici, accreditati o privati) e su diretta richiesta degli assistiti 12 MMG per un numero complessivo di assistiti 6 mesi di rilevazione dati: ottobre 05 marzo 06 9 tipologie di prestazioni; Ricoveri, V. spec., Rx, Eco, TC, RMN, Scinti, Endoscopie, ECG, Accertamenti vari. Non è stata valutata l appropriatezza delle prescrizioni

17 Prescrizioni indotte - Risultati

18 Conclusioni Il 40% delle prescrizioni del MMG originano dalla medicina di II livello o viene rilasciata su esplicita richiesta dell assistito

19 Definizione appropriatezza Un indagine utile è quella il cui risultato - positivo o negativo può modificare il management del paziente o contribuire alla formulazione della diagnosi clinica Prestazioni Efficaci, Coerenti col sospetto clinico, con Tempi di risposta adeguati e con Costi accettabili L appropriatezza di una indagine diagnostica radiologica è definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito diagnostico. Il giudizio finale relativo all appropriatezza dell esame spetta allo specialista dell area radiologica. Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all orientamento diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza)

20 CONSUMO PRESTAZIONI TC E RMN NELL ASL di BRESCIA Analizzate prestazioni TC e RMN estrapolate da un campione di (equivalente al 10.5% del consumo ASL 2003) Indicatore di appropriatezza: POSITIVITA dell esito della indagine rispetto alla diagnosi POSITIVITA pur se non correlato alla diagnosi Prescrittore; MMG 1191, Spec. 181, PS 68; In 54 casi il MMG ha barrato S

21 (21,47%) (13,10%) (0,6%) (59,22%) Altre: Non riscontro al quesito diagnostico Diagnosi dubbie TC dental scan CONCLUSIONI 60% delle prestazioni sono risultate appropriate 21% probabilmente inappropriate

22 Appropriatezza Analisi dell appropriatezza delle richieste ambulatoriali radiologiche M. Cristofaro E. Busi Rizzi V. Schininà D. Chiappetta C. Angeletti C. Bibbolino Radiol med (2011) 116: OBIETTIVO: Verificare l appropriatezza delle richieste (non follow-up) Valutare il riscontro diagnostico Registrare l impatto economico degli esami inappropriati 4018 richieste ambulatoriali consecutive (anno 2008) 581 TC 577 RM 2860 ECO 2303 non in follow-up

23 Appropriatezza Valutazione dell appropriatezza delle richieste Scheda di valutazione Medico prescrittore (MMG o Specialista) La specificità del quesito diagnostico L apprpriatezza (LG nazionali di riferimento) La presenza di esami radiologici precedenti L appartenenza ad un programma di follow-up La verifica diagnostica Raccomandazioni delle LG Nazionali Indagine indicata (indagine opportuna in quanto contribuisce con grande probabilità alla diagnosi clinica) Indagine inizialmente non indicata (il problema clinico si risolve con il tempo. Rinviare lo studio di 3 6 settimane) Indagini non indicate di routine (la richiesta può essere soddisfatta unicamente qualora il medico la motivi in modo incontrovertibile) Indagine non indicata (manca la base logica all esecuzione dell indagine)

24 Appropriatezza Risultati 4018 prescrizioni esaminate (2303 non in Follow-up) MMG 71% SPEC. 29% 53% non era corredata da inquadramenti o quesiti specifici (61% assente 39% aspecifico) 55,5% appropriate (RM 72%, TC 51.5%, ECO 38%) 16% inizialmente non indicate 6% non indicate di routine 22% non indicate Nessuna differenza tra MMG e SPEC per le richieste appropriate (55% e 58%) Presenza del quesito diagnostico 55,5% vs 45%

25 Appropriatezza La conferma del quesito diagnostico si è verificata nel 66% delle richieste appropriate Gli esami non appropriati hanno pesato per il 36,5% del fatturato totale (ECO 32.7%, RM 35.2%, TC 32.1%) Conclusione 44% richieste ambulatoriali inappropriate Un esame appropriato e la presenza di un quesito specifico porta ad una percentuale significativamente elevata di conferme dell ipotesi diagnostica

26 Come migliorare l appropriatezza delle nostre prescrizioni? CRITERI GENERALI: L esame è stato già fatto? -evitare la ripetizione di indagini C è bisogno di questo esame? -evitare la esecuzione di indagini ininfluenti per la gestione del paziente: Il risultato "positivo" previsto è di solito irrilevante, per esempio: un'artrosi vertebrale "normale" quanto lo sono i capelli grigi a partire dalla mezza età) -oppure perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato positivo. C è bisogno di farlo adesso? -evitare la reiterazione di controlli prima che la patologia sia progredita o risolta o prima che i risultati possano indurre variazioni della terapia CRITERI SPECIFICI: E questa l indagine migliore? -verifica di rispondenza a linee guida o protocolli) E la più indicata dal punto di vista del rapporto costo-benefici? Sei convinto di non esagerare nella richiesta d esami? -Alcuni medici tendono a fare affidamento sulle indagini radiologiche più di altri loro colleghi. -Alcuni utenti sono contenti di essere oggetto di indagini. Il medico richiedente ha spiegato bene il problema nella richiesta d esame?

27 Rischio radiologico Società scientifiche aderenti a Wonca Italia Questionario (anonimo) consistente in 19 items strutturati in 5 sezioni Somministrato a 737 medici italiani (MMG, PLS, MS e H) Scarsa consapevolezza del rischio radiologico da parte dei medici Studio Norvegese: grado di conoscenza del RR è del 30,4%

28 Rischio radiologico Obiettivi Individuazione dei bisogni formativi dei medici prescrittori di esami che comportano l esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, attraverso la valutazione del grado di conoscenza relativo a: Dose erogata negli esami di uso medico Danno biologico dei tessuti esposti Principio di giustificazione e linee guida

29 Rischio radiologico Materiali e metodi A dati medico B conoscenze sulla dose erogata negli esami di uso medico C conoscenze sul danno biologico dei tessuti esposti D - principio di giustificazione e linee-guida E comportamenti prescrittivi del medico Il questionario è stato proposto durante eventi formativi su tutto il territorio nazionale

30 Rischio radiologico B Conoscenze sulla dose erogata negli esami di uso medico Score medio della sezione B: 2,19 esatte / 6 items (36,46%)

31 Rischio radiologico C Conoscenze sul danno biologico dei tessuti esposti Tessuto più esposto (cuoio capelluto, cerebrale, mammella, osso, tiroide, cute): 550 (74.63%) risposte esatte (tiroide) Radiosensibilità di un tessuto: 315 (43,03%) risposte esatte (proprietà intrinseca del tessuto) Effetti stocastici delle radiazioni: 223 (30,26%) risposte esatte Tra quattro effetti (eritema, leucemia, cataratta, alt. genetiche) quale è di tipo stocastico: 152 (20,26%) risposte esatte (leucemia e alt. genetiche) Influenza dell età sugli effetti stocastici: 205 (41,90%) esatte (sì) Score medio della sezione C: 2,10 esatte / 5 items (41,90%)

32 Rischio radiologico D Principio di giustificazione e linee guida Definizione del principio di giustificazione 550 (75,24%) risposte esatte (Il principio di giustificazione si fonda sulla valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi prodotti da un esame radiologico rispetto al danno alla persona che l esposizione potrebbe causare.) Conoscenza di LG relative alle tecniche di imaging: 4 (0.55%) esatte Score medio della sezione D: 0,75 esatte / 2 items (37,36%) Score medio complessivo (B+C+D): 5,03 esatte / 13 items (38,68%)

33 Rischio radiologico E comportamenti prescrittivi Una parte degli esami diagnostici prescritti risulta inutile. Ciò dipende, a tuo avviso, principalmente da: Ti capita di prescrivere esami diagnostici indotti più da ragioni di medicina difensiva che da effettive necessità cliniche? a) Quasi mai 183 (25,67%) b) A volte 378 (53,02%) c) Spesso 141 (19,78%) d) Sempre 11 (1,54%)

34 Principio di giustificazione (D.Lgs. 187, 26 Maggio 2000 art. 3 comma 2 di recepimento della direttiva europea 97/43/EURATOM. Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici e terapeutici complessivi da esse prodotte, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti.

35 Rischio radiologico Conclusione Basso grado di conoscenza delle problematiche connesse al rischio radiologico (score di risposte esatte mediamente inferiore a 40%) Basso grado di conoscenza delle LG relative alle tecniche di imaging e sull appropriatezza prescrittiva La medicina difensiva e la mancanza di coordinamento tra Mmg e specialisti sono le cause maggiormente responsabili di inappropriatezza

36 Inappropriatezza e rischio radiologico

37 Conclusione

38 Grazie per l attenzione