Le Ipotesi NEUROPSICOLOGICHE: TEORIE COGNITIVE: Alterata Cognition sociale

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1 Le Ipotesi NEUROPSICOLOGICHE: TEORIE COGNITIVE: Alterata Cognition sociale 1) Assenza relazioni interpersonali (precoci) 2) Assenza di Attenzione Condivisa 3) Deficit di Imitazione -TEORIA DELLA MENTE - TEORIA dell ALTERAZIONE elle FUNZIONI ESECUTIVE - TEORIA della DEBOLE COERENZA CENTRALE

2 TEORIA della MENTE Incapacità di comprendere che le altre persone possono consapevolmente esprimere false credenze Incapacità di predire il comportamento altrui sulla base di ipotesi e di ciò che altri pensano Incapacità di rappresentarsi i propri stati mentali

3 TEORIA della DEBOLE COERENZA CENTRALE: ipotesi di una disconnessione del sistema di rete funzionale encefalica complessa che coinvolge anche strutture anatomicamente indenni (Lobi Frontali, Sistema Limbico, Cervelletto, Tronco encefalico, sostanza bianca)

4 TEORIA della MENTE: I LIMITI Una percentuale compresa tra il 15 ed il 55% di Autistici riesce a superare i Tests di Teoria della mente di I ordine Non chiarisce la precocità dei deficits relazionali (maturazione età-correlata) Non chiarisce le stereotipie verbali e motorie ed il ristretto repertorio di interessi

5 Disturbi visivi e visuopercettivi - Apparato visivo periferico prechiasmatico: (mezzi diottrici,retina,nervo ottico,chiasma)» riduzione di parametri misurabili (acuità visiva, sensibilità al contrasto, campo visivo) - Vie visive retrochiasmatiche, Aree visive associative e della corteccia calcarina: CVI = Cerebral Visual Impairment» riduzione dei citati parametri misurabili e disordini dell elaborazione dell informazione visiva - DISTURBI dell OCULOMOZIONE

6 Modelli Anatomo-fisiologici e disordini visuopercettivi Sistema Visivo Occipito-temporale (via ventrale o del what : competente per la visione di oggetti cioè di riconoscimento degli stimoli. Sistema Visivo Occipito-Parietale (via dorsale o via del where): competente per gli elementi spaziali (attenzione e localizzazione) e monitoraggio del movimento > finalistico ( how, visual brain in action) Complementarità tra i due sistemi riguardo al cosa e dove

7 SINTOMATOLOGIA Deficit dell acuità visiva, (con peculiarità di residuo visivo e visione dei colori), campimetrico e riduzione della sensibilità al contrasto Disattenzione visiva Disordini delle abilità visive complesse o disordini visuopercettivi

8 Disturbi dell Oculomozione Periferici: strabismo, nistagmo Centrali: disturbi dei movimenti oculari (saccadici, smooth pursuit) espressione di aprassia o incoordinazione oculomotoria Misti (implicazioni prognostiche epoca- specifici dello sviluppo e differenziazioni di sede e tipologia con la cecità corticale) VPI (visuo perceptual impairment) e Higherfunctioning CVI

9 MOTILITA INABITUALE - Spasmus nutans - Aprassia oculomotoria di Cogan - Opsoclono - Sursauts (soprassalti) - Mioclonie - Distonie

10 VALUTAZIONE ACCURATA COGNITIVA e LINGUISTICA Osservazione del comportamento Tests cognitivi e comportamentali specifici età-correlati Valutazione diretta logopedica + Tests Monitoraggio Counseling familiare

11 Class. CLINICO-ETIOLOGICA DISFONIE: Disturbi della VOCE DISRITMIE: Disturbi Fluenza Verbale DISARTRIE: Disturbi Articolazione da anomalie STRUTTURALI o FUNZIONALI Secondari a Deficit Intellettivo, Acustico, deprivazioni socio-culturali e ambientali Sindromi psichiatriche e D.G.S. Disfasia espressiva e recettiva Q. Misti

12 CLASSIFICAZIONE CLINICO-LINGUISTICA DISTURBI della PAROLA e della VOCE DISTURBI del CODICE LINGUISTICO DISTURBI SECONDARI (Deficit uditivo, Ritardo Mentale, AFASIE, Disturbi affettivo Relazionali) DISTURBI PRIMITIVI o SPECIFICI: (agnosia e disprassia verbale, deficit di programmazione fonologica, fonologico-sintattico, Semanticosintattico, Ritardo Specifico del Linguaggio

13 Aspetti Simbolici e Non-simbolici della Comunicazione La differenza tra gli aspetti simbolici e non simbolici della comunicazione è data: 1) Nel primo caso dalla stretta connessione con la rappresentazione dei significati, cioè i simboli e loro trasmissione; 2) I Non simbolici si riferiscono alle modalità o canali attraverso cui la comunicazione può essere attivata (Visivo, uditivo, vocale)

14 Disturbi di acquisizione del codice Linguistico: 1) Deficit uditivo Fattori determinanti: 1) età d insorgenza; 2) etiologia (ereditarietà, infezioni prenatali specie Rosolia e CMV, malformazioni ORL, Small for date, Kernicterus); 3) grado e tipologia del Deficit (perdite da lievi a gravi da 40 a 80/100 db); perdita di alte frequenze (2000 Hz) difficoltà di decodifica f,s,z, mentre =< di 1000 Hz > compromissione dei suoni p, g, ch, sh. IPOACUSIE CENTRALI (AGNOSIA acustica) IPOACUSIE PERIFERICHE: trasmissive e n-s

15 AGNOSIA VERBALE (o sordità verbale congenita) Difficoltà di decodifica dei suoni del linguaggio Conseguente deficit grave della COMPRENSIONE VERBALE Sviluppo vicariante di relativa competenza linguistica attraverso il canale visivo: lettura labiale, di parole scritte, linguaggio dei segni. AGNOSIA ACQUISITA : Sindrome di Landau-Kleffner

16 MODELLI di ELABORAZIONE: 1) Produzione Spontanea 2) Denominazione ELABORAZIONE semantico-concettuale Codifica Grammaticale Codifica Lessicale Codifica Fonologica

17 ESAMI STRUMENTALI ABR P.E. (Screening neonatale) Audiometria Tonale e vocale + P.E. Cariotipo ed altre indagini genetico metaboliche EEG ed altri esami neuroradiologici Ecoencefalogramma T.C.- RMN SPECT - PET

18 Secondo la prospettiva linguistica i disordini fonologici sono inerenti il livello cognitivo: cioè il sistema di rappresentazioni che sottende l uso dei suoni della lingua (FONEMI)

19 LIVELLI IDENTIFICABILI nella Produzione dei SUONI LIVELLO SENSO- MOTORIO (esecuzione dei movimenti articolatori) LIVELLO PRASSICO (organizzazione e pianificazione del programma articolatorio) LIVELLO delle CONOSCENZE FONOLOGICHE e loro organizzazione (rappresentazione dei suoni della lingua)

20 Disturbi Primitivi e Specifici AGNOSIA VERBALE CONGENITA DISPRASSIA VERBALE Deficit di Programmazione Fonologica Deficit FONOLOGICO-SINTATTICO Deficit LESSICALE- SINTATTICO Ritardo SPECIFICO del Linguaggio Sindrome SEMANTICO-PRAGMATICA

21 Deficit di Programmazione Fonologica Corrisponde al ritardo semplice del Linguaggio, con buona prognosi spontanea e guidata (criterio cronologico-qualitativo) Pattern: sostituzioni (r, f, v), semplificazioni consonantiche, contrazioni semantiche, armonia consonantica (tatto x gatto)

22 MODELLI di ELABORAZIONE: 1) Produzione Spontanea 2) Denominazione ELABORAZIONE Codifica Lessicale Programmazione articolatoria Codifica Grammaticale Analisi Uditiva Analisi Visiva Lessico fonologico d entrata semanticoconcettuale Lessico ortografico d entrata Sistema cognitivo

23 DISFASIA CONGENITA Ritmo di sviluppo espressivo molto lento Linguaggio persistentemente Olofrasico Acquisizioni combinatorie brevi, rudimentali, scarso uso verbale, omissione dei funtori grammaticali, uso ristretto della morfologia flessionale; Dissociazione semantico-concettuale e morfosintattica

24 Deficit LESSICALE-SINTATTICO Anomie spontanee ed ai test di denominazione Parafasie semantiche Parafasie fonemiche Circonlocuzioni Colori

25 Ritardo Specifico del Linguaggio Condizione intermedia tra il Disturbo semplice del Linguaggio e la Disfasia Interessamento diffuso di tutte le componenti psicolinguistiche Prognosi favorevole in età scolare Elevata incidenza familiare (specie nel ramo paterno con modalità di trasmissione eterogenee)

26 DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA ECCESSIVA ANSIETA E PREOCCUPAZIONE CHE OCCORRE LA MAGGIOR PARTE DEI GIORNI PER ALMENO 6 MESI 1- NERVOSISMO 2- FACILE AFFATICABILITA 3- DIFFICOLTA NELLA CONCENTRAZIONE 4- IRRITABILITA 5- TENSIONE MUSCOLARE 6- DISTURBI DEL SONNO

27 DISTURBO dell UMORE UMORE DEPRESSO PER LA MAGGIOR PARTE DEL GIORNO PER PiU GIORNI CHE NON, PER ALMENO UN ANNO - IRRITABILITA 1- DISTURBO DELL APPETITO 2- DISTURBO DEL SONNO 3- ASTENIA 4- BASSA AUTOSTIMA 5- SCARSA CONCENTRAZIONE O DIFFICOLTA NEL PRENDERE LE DECISIONI 6- MANCANZA DI SPERANZA

28 DISTURBO DELLA CONDOTTA 1- BULLISMO SPESSO FA INTIMIDAZIONI 2- SPESSO INIZIA SCONTRI FISICI 3- HA USATO MEZZI IMPROPRI IN SCONTRI CON ALTR (ES. BASTONI, COLTELLI ETC.) 4- E STATO FISICAMENTE CRUDELE CON LE PERSONE 5- E STATO FISICAMENTE CRUDELE CON GLI ANIMALI 6- HA COMMESSO UN FURTO CHE COMPORTA L AFFRONTARE LA VITTIMA (ES. UNA RAPINA) 7- HA FORZATO QUALCUNO AD UNA ATTIVITA SESSUALE

29 Sintomi nucleari dell ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività

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31 Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in situazioni sociali I bambini e gli adolescenti con ADHD : Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti, Possono avere difficoltà a legare con i coetanei. Tendono ad essere distruttivi o aggressivi, Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei. Vengono così isolati e/o emarginati L intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti. Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

32 Le alterazioni funzionali e le conseguenze su sé stessi L autostima dei bambini/adolescenti con ADHD è compromessa dal giudizio negativo degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei. Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati. Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi. Spesso, la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione. Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

33 Quali altri disturbi possono accompagnare l ADHD? Molto frequenti (più del 50%) Disturbo oppositivo e disturbo della condotta Frequenti (fino al 40%) Disturbi specifici dell apprendimento Disturbi del linguaggio Disturbo evolutivo della coordinazione Disturbi d ansia Meno frequenti (fino al 20%) Tic Depressione Disturbi dello spettro autistico Ritardo Mentale Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

34 Molto frequenti (più del 50%) Disturbo della Condotta: modalità di comportamento ripetitiva e persistente (per almeno 6 mesi), in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l età vengono violati. Disturbo Oppositivo Provocatorio: modalità ricorrente che persiste per almeno 6 mesi di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità. DSM-IV Guida alla diagnosi dei Disturbi dell infanzia e dell afolescenza Masson 2003

35 Frequenti (fino al 40%) I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo Ritardo nel linguaggio Difficoltà di coordinazione motoria Competenze di scrittura e lettura sotto l età cronologica European Clinical Guidelines for ADHD, 2004

36 in particolare distribuzione percentuale dei DSA nei soggetti con ADHD Lettura 23% Ortografia 26% Grafismo 60% Matematica 28% lettura ortografia grafismo matematica Barkley, 1990

37 Fenotipo ADHD + Dislessia potrebbe avere una comune influenza genetica dislessia + ADHD effetto additivo difficoltà più importanti Comorbidity or coexistence between dyslexia and ADHD Kinvsberg et al, 1999, British J of Special Education C.Gillberg, DAMP: A Brief Review, Arc Dis Child, 2003; 88: Light, Pennington, et al, 1995; Willcut & Pennington, 2000

38 Difficoltà scolastiche generiche scarso adattamento alle esigenze scolastiche difficoltà a tenere il ritmo della classe rendimento accademico basso Disturbo attentivo Stile cognitivo impulsivo Deficit di controllo delle risorse cognitive Disabilità neuropsicologiche settoriali Disturbi del comportamento Ricadute psicologiche

39 La diagnosi di ADHD è di competenza del Neuropsichiatra Infantile o di altri operatori della salute mentale dell età evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell ADHD e si basa sulla raccolta di informazioni fornite dai genitori e dagli insegnanti e sull osservazione e valutazione clinica del bambino da parte dello specialista Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

40 La diagnosi di ADHD deve: Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti Prevedere l impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

41 .Ma attenzione. i tests neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l andamento Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

42 OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE importante l osservazione in contesti diversi La sintomatologia Si riduce e può non essere osservabile in setting altamente strutturati in situazioni nuove in attività interessanti quando il bambino è seguito individualmente in contesti sorvegliati se frequentemente ricompensato durante attività brevi e rapide Peggiora particolarmente in setting non strutturati durante attività ripetitive in situazioni noiose in presenza di molte distrazioni con scarsa sorveglianza se serve attenzione sostenuta o sforzo mentale durante attività lente e prolungate

43 Crescendo. Iperattività ed impulsività si riducono L inattenzione e le difficoltà esecutive persitono (Achembach, 1995; Hart, 1995)

44 Scopo degli interventi terapeutici è quello di - migliorare relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; - diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; - migliorare le capacità di apprendimento scolastico; - aumentare le autonomie e l autostima; - migliorare l accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini BIF 12 N

45 Interventi rivolti al bambino Psicoeducazione e Sportivomotorio Obiettivi modificare l accettabilità sociale del disturbo favorire la comprensione delle caratteristiche del soggetto migliorare il funzionamento globale del soggetto migliorare le relazioni interpersonali familiari ed extrafamiliari diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati potenziare le capacita di apprendimento scolastico aumentare le autonomie e l autostima

46 Interventi rivolti al bambino più efficace con il crescere dell età.. Terapia cognitivo-comportamentale Obiettivi Essere consapevole del disturbo e conoscere le sue caratteristiche comportamentali e cognitive Imparare ad usare le procedure di problem solving e di autogestione per migliorare l auto-monitoraggio e il raggiungimento degli obiettivi autodiretti Applicare il training di autoistruzione per migliorare l apprendimento e per ridurre le lacune accademiche Utilizzare procedure di training delle abilità sociali, delle abilità di comunicazione e di controllo della rabbia per ridurre i problemi di interazione sociale Impiegare le procedure cognitive e il training delle abilità sociali per ridurre bassa autostima e depressione

47 Interventi rivolti alla famiglia Psicoeducazione Parent training Il Parent Training si svolge con incontri periodici semi-strutturati (circa 10) con i genitori diretti a fornire loro informazioni sull'adhd e sull'applicazione di strategie comportamentali.

48 Interventi rivolti agli insegnanti Psicoeducazione Training per gli insegnanti Conoscere il disturbo Obiettivi Comprendere i processi cognitivi che sottendono i comportamenti Modificare gli atteggiamenti didattici tradizionali Rispettare le caratteristiche di apprendimeto del bambino Prestare attenzione alla dimensione psicologica Francesca Offredi, Claudio Vio, Tiziana De Meo, Cesare Cornoldi Iperattività e autoregolazione cognitiva Cosa può fare la scuola per il disturbo da deficit di attenzione/iperattivitàoffredi, Vio, De Meo, Cornoldi, Iperattività e autoregolazione cognitiva, ed Erickson Elena Bassi, Giorgio Filoramo, Mario Di Pietro L alunno iperattivo in classe Problemi di comportamento e strategie educative, ed Erickson

49 Non tollera le frustrazioni gli sbagli lo sforzo mentale costante l attesa del risultato

50 Le classiche misure disciplinari sono controproducenti minacce di punizione oppositività-chiusura note e rimproveri punizioni disistima di sè compiti scolastici rifiuto-disinvestimento sospensione utilità secondaria

51 Il COACH può: - instaurare delle routine - stabilire delle regole - offrire informazioni di ritorno

52 Instaurare delle routine Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere cosa come quando. Più routine si realizzano meno instabile sarà il comportamento

53 Stabilire delle regole avere regole chiare e conosciute da tutti aiuta ad organizzare i propri spazi e i tempi a sapere in anticipo quali azioni sono errate a prevedere con anticipo esiti e conseguenze

54 STABILIRE I TEMPI DEL LAVORO i ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere sempre più efficaci nella pianificazione e organizzazione del lavoro

55 Tempi di lavoro Pochissimo tempo Poco tempo Tempo medio Molto tempo Difficoltà Facile Alla mia portata Difficile

56 Offrire informazioni di ritorno spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento riflettere sulle alternative

57 Uso di rinforzatori da parte degli educatori Un RINFORZATORE positivo è un evento che quando compare immediatamente dopo un comportamento, induce l aumento della frequenza di quel comportamento, rendendolo più frequente e probabile in futuro. Vi sono diverse categorie di rinforzi: - di consumo - tangibili - dinamici - simbolici - sociali

58 Per l utilizzo del rinforzo - scelta del comportamento da incrementare - scelta del rinforzatore - applicazione del rinforzo - attenuazione

59 COSTO della RISPOSTA al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegio o di un attività gradevole relazione equa tra punizione e gravità dell azione devono essere chiariti al ragazzo i motivi per cui ha perso il privilegio e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da seguire in futuro

60 MODELING Viene presentato l esempio di un dato comportamento osservare un modello competente che svolge un azione può essere un aiuto molto efficace ad eseguire l azione in modo analogo Il COACH FUNGE DA MODELLO RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello

61 LA SPIRALE POSITIVA MANTENERE IL CONTATTO VISIVO COINVOLGERE RICONDURRE AL COMPITO DA SVOLGERE STRUTTURARE CRESCITA DELLA MOTIVAZIONE INCORAGGIARE INDIVIDUARE I PUNTI DI FORZA

62 Crescita dell autostima Miglioramento delle prestazioni Migliore focalizzazione Crescita della motivazione

63 Migliora la percezione di sé e la capacità di autoanalisi Miglioramento della competenza relazionale Ulteriore miglioramento delle prestazioni Crescita dell autostima

64 Come avviene l evoluzione di sviluppo disarmonico di un bambino ADHD non sottoposto a terapia SPIRALE NEGATIVA Recezione indiscriminata degli stimoli con fragilità del filtro recettivo e fragilità nel controllo degli impulsi Percezione alternante, breve durata dell attenzione, sbadatezza per ridotta capacità nel dosaggio di energia, rapido aumento del livello di irritabilità Rendimento inadeguato Il bambino non capisce: rifiuto iroso o chiusura permalosa Critica, ammonizione, rimprovero, richiesta Il bambino non capisce: aumento dell irritazione, diminuzione della motivazione Minaccia di punizione, arrabbiature, incomprensione, impotenza

65 Strategie di difesa: fare il buffone, fare i versi, provocare, discutere, pretendere, svignarsela, mentire Aspre critiche, esclusione, punizione, etichettatura, brutte figure Ulteriore aumento dell irritazione e perdita della motivazione Insuccesso scolastico Aspre critiche, rimproveri, attribuzione della colpa, punizione, esclusione, etichettatura, brutte figure Si rafforzano le strategie di difesa, aumenta l insuccesso, complesso d inferiorità, disistima verso se stesso

66 LA RICERCA delle VERE CAUSE per efficaci interventi Karl Popper (filosofo della scienza): Le discipline umanistiche possono considerarsi scientifiche se gli assunti che formulano sono provati o invalidati con la sperimentazione.

67 LE STRUTTURE SOCIO-SANITARIE - Il Team - La Rete dei Servizi - I Percorsi e gli Obiettivi - La Continuità Assistenziale - Disponibilità e Allocazione delle Risorse SOSPETTO CLINICO DIAGNOSI: Precoce,Clinica, Etiologica,Certa STRATEGIE STRUMENTI RICERCA SINERGIE ETICITA COSTI

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